La sesión, moderada por Julio Rosenstock, tiene tres partes: Reino Unido y Europa, Estados Unidos y Asia.
Melanie J. Davies: Reino Unido y Europa.
Define la modificación de la enfermedad como cambiar la trayectoria natural y prevenir complicaciones, no solo controlar un biomarcador, y reconoce que en DM2 aún no hay definición aceptada. En el Reino Unido (2023) reciben metformina en torno al 54%, iSGLT2 el 20% y arGLP-1 el 7%. En segunda línea, los iSGLT2 pasaron del 26% al 63% (2019-2024) y, en mayores frágiles, del 6% al 60%, mientras los iDPP-4 bajaron del 44% al 16% y las sulfonilureas del 22% al 13%. Los arGLP-1 van por detrás: el 63,5% los inicia en cuarta línea o después. Lo explica por su posición tardía en las guías, la vía inyectable, el coste, el desabastecimiento de 2022-24 y la competencia con la obesidad. Datos de Dinsdale et al.
En la comparación europea de Melanie Davies, la cohorte española de atención primaria (AP) (5.009 adultos, 2022) figuraba con un 38% de uso de iSGLT2, solo por detrás de Italia (42%, y allí en atención especializada), y un 12% de arGLP-1, frente al 20% y el 7% del Reino Unido. La AP española no solo controla la glucemia: está incorporando los fármacos con protección cardiorrenal a un ritmo que se cita en Europa. (Sigue leyendo...)
John B. Buse: Estados Unidos
Se centra en DM2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El uso de iSGLT2 o arGLP-1 subió del 11,4% al 23,2% (2018-2021) en un registro y del 9,2% al 27,1% (2018-2022) en otro. A finales de 2023 seguía por debajo del 40%, frente al 85,6% de estatinas en una cohorte, así que la brecha es específica de estas clases. Los tratados eran más jóvenes y con seguro privado. Las barreras principales son económicas y administrativas: sistema fragmentado, copagos y autorización previa.
Anoop Misra: Asia, sobre todo sur de Asia.
Asia reúne unos 300 millones de adultos con diabetes, la mitad de la carga mundial. Las barreras son coste prohibitivo y pago de bolsillo, diagnóstico tardío, inercia, poco conocimiento de los fármacos nuevos en medicina general y creencias falsas en los pacientes. Persiste el modelo escalonado (metformina, esperar, iDPP-4 o sulfonilurea, insulina). Propone evaluar pronto el fenotipo (cintura, grasa hepática, fuerza de prensión, péptido C, estado renal y cardiovascular). No aporta cifras de uso.
Artículo de opinión (Koca et al.) que propone un nuevo concepto: los fármacos antidiabéticos modificadores de la enfermedad (Disease-Modifying Anti-Diabetic Drugs, DMADD), para sustituir el modelo de la DM2 centrado en la glucosa.
Un fármaco entra en esta categoría si cumple cuatro criterios: beneficio clínico independiente de la glucosa, protección duradera de órganos, evidencia de acción antiinflamatoria o antifibrótica y efecto legado sostenido o posibilidad de remisión.
Fármacos que modifican la evolución, según los criterios DMADD:
• iSGLT2: ensayos con eventos clínicos en corazón y riñón.• arGLP-1: lo mismo, más evidencia intermedia en hígado y adiposidad.• Tirzepatida: adiposidad; en lo cardiovascular, solo no inferioridad.• Retatrutida: solo datos preliminares en hígado y adiposidad.• Pioglitazona: beneficio cardiovascular, pero efecto desfavorable en adiposidad.• No cumplen: metformina e iDPP-4 (estos con ensayos neutros).
Los ponentes discrepan: Buse cree que metformina y glitazonas quizá sí alteran la historia natural, y el ponente de Asia añade la insulina intensiva precoz, que puede inducir remisión en recién diagnosticados.
Conclusión: la evidencia ya existe y el problema es la implementación. Los iSGLT2 genéricos, orales y fáciles de iniciar en AP son los que han cerrado la brecha; los arGLP-1 siguen frenados por precio, suministro y posición en las guías.
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