El artículo, magnífico, nos expone una panorámica de la situación actual de la prevención cardiovascular (CV) primaria y secundaria en diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Lamenta la falta de estudios específicos en casi todos los aspectos de la enfermedad y la falta de acuerdo en las recomendaciones por parte de las sociedades científicas.
Recoge datos que reflejan que más de la mitad de los casos de DM1 se diagnostican en adultos; el 62% de los casos diagnosticados en 2021 lo fueron en personas mayores de 20 años. Como resultado del diagnóstico en una edad más avanzada y una esperanza de vida más larga, la edad media de una persona que vive con DM1 es ahora de 40 años. Esto condiciona la mayor presencia asociada de resistencia a la insulina (RI), obesidad, hipertensión (HTA), hipercolesterolemia y síndrome metabólico, que son frecuentes entre los pacientes con DM1 adultos y exige que les prestemos mayor atención, ya que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad (con un acortamiento en la expectativa de vida de casi 13 años) en pacientes con DM1, pero también presentan altas prevalencias de enfermedad renal (ERC) e insuficiencia cardiaca (IC). (Sigue leyendo...)
Realmente, los mecanismos que influyen en el desarrollo de la ECV en la DM1 son similares a los de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Los efectos de un mejor control metabólico redundan en menos eventos macro y microvasculares, como demostró el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study (DCCT/EDIC) a corto y largo plazo (memoria metabólica). No obstante, algunos estudios aprecian diferencias que deben ser ulteriormente confirmadas: lesiones obstructivas en coronarias menos extensas en DM1 que en DM2 o mayor inflamación de la pared vascular y mayores niveles de marcadores inflamatorios en DM1 respecto a personas sin diabetes (DM). Esto ya fue comentado en el blog hace apenas un año. Así como el estudio DCCT tras 30 años de seguimiento.
Así, la RI, que suele ser característica de la DM2 y se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en el caso de presentarse en DM1 se asocia con un mayor riesgo cardiovascular (RCV) de forma independiente al nivel de glucemia. Por otra parte, la presencia de síndrome metabólico en DM1 se asocia a una mayor incidencia de ECV y ERC.
El artículo finalmente realiza las siguientes recomendaciones para el control de la glucemia, el control de la presión arterial, la terapia antitrombótica y la obesidad en pacientes con DM1, basadas en las de varias sociedades científicas:
Control glucémico:
Hemoglobina glucada (HbA1c) <7%, si se puede lograr sin aumento de hipoglucemia.
HTA o control de la presión arterial:
Intervenciones en el estilo de vida, con consideración de la monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Se recomienda una presión arterial <130/80 mm Hg (e idealmente, <120/80 mm Hg) como objetivo del tratamiento en adultos y adolescentes >13 años de edad.
El tratamiento debe incluir el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), a menos que la paciente esté planeando un embarazo, esté embarazada o amamantando.
Terapia antitrombótica:
Ácido acetilsalicílico (75 a 162 mg) puede considerarse como prevención primaria en pacientes >50 años de edad que tienen factores de riesgo adicionales.
Ácido acetilsalicílico (75 a 162 mg) está indicado como prevención secundaria en pacientes con ECV establecida (clopidogrel indicado si existe intolerancia a la aspirina).
Obesidad:
Modificaciones en el estilo de vida, incluida la restricción calórica y el aumento de la actividad física, recomendando lograr una reducción de peso mínima del 5 al 10%.
Considerar la derivación a un programa intensivo de modificación del estilo de vida.
Considerar la terapia con arGLP-1, con toma de decisiones compartida con el paciente sobre posibles efectos secundarios.
En definitiva, el concepto de DM1 únicamente como una enfermedad de pacientes jóvenes va cambiando, y con ello también los problemas asociados. A día de hoy, trasladamos casi directamente las evidencias existentes en la prevención CV en DM2 a pacientes con DM1. Y es que las evidencias disponibles en este tema dependen de estudios observacionales y trabajos con un pequeño número de pacientes con DM1 incluidos en estudios en los que la mayoría de los participantes padecen DM2.
Así, se hacen necesarios más trabajos que nos ayuden a profundizar en el tratamiento en los pacientes con DM1 de la hiperglucemia, la hipercolesterolemia (adultos, embarazadas y niños), la HTA, la obesidad (con el empleo de arGLP-1 u otros), tratamiento antiagregante, ERC (semaglutida, iSGLT-2, finerenona, etc.) o IC (con el uso de los iSGLT-2), e incluso en cirugía de la enfermedad coronaria o el cálculo del RCV.
Por otra parte, es preciso que las sociedades científicas que elaboran las guías de manejo de estos pacientes acuerden recomendaciones conjuntas y homogéneas que clarifiquen a los clínicos el plan a seguir.
Manrique-Acevedo C, Hirsch IB, Eckel RH. Prevention of Cardiovascular Disease in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Apr 4;390(13):1207-1217. doi: 10.1056/NEJMra2311526. PMID: 38598575.
Manrique-Acevedo C, Hirsch IB, Eckel RH. Prevention of Cardiovascular Disease in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Apr 4;390(13):1207-1217. doi: 10.1056/NEJMra2311526. PMID: 38598575.
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