En ocasiones hemos hablado de la retinopatía diabética (RD) como un efecto secundario del tratamiento de un agonista del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1(arGLP-1) en concreto de la semaglutida (SEMA) y el riesgo de exacerbar la RD. El mecanismo no quedaba claro pero se sospechaba que un descenso de la HbA1c brusco podría dañar la retina, del mismo modo que en el tratamiento con insulina (INS) en estudios clásicos, como el ya recordado hace poco el Diabetes Control and Complications Trial -DCCT- en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1).
La SEMA subcutánea (sc) en el SUSTAIN-6, ya comentado en el blog, entre otros, demostró que aumentaba el riesgo de RD y que esto se podía relacionar con el grado de descenso de la HbA1c y sobre todo en individuos que ya tenían RD previa. El comentario de hoy es el relativo a la comunicación de Zeeshan Haq et al presentada el pasado 3 de noviembre en la última reunión del American Academy of Ophthalmology (AAO) 2023 Annual Meeting celebrado en San Francisco (Sigue leyendo...)
En el blog Qui pro quo, este tema ya lo desarrolló este bloguero a partir de un metaanálisis de Stewart G et al. Si bien es cierto que a partir en 6 ensayos clínicos (ECA) de no inferioridad cardiovascular (CV) en los que se evaluó la RD no llegaron a encontrar evidencias que los arGLP1 en general incrementaran el riesgo relativo (RR) de RD, 1,09 (IC 95% 0,92-1,28), pero no así con SEMA sc; que en el estudio SUSTAIN-6, obtuvo un RR de 1,73 (IC 95% 1,10 - 2,71). En éste la RD se detectó más allá de un año de tratamiento RR 1,55 (IC 95% 1,06-2,27) y sobre todo cuando la HbA1c se reducía más de 1% RR 1,59 (IC 95% 1,09-2,31).
En este sentido, analizando 11 ECA con SEMA sc, con 11.894 pacientes, el incremento global de las tasas relativas de empeoramiento de la RD o los nuevos casos de RD representó un RR 1,21 (p = 0,049). Básicamente los cambios en las tasas de RD fueron debidos a la SEMA sc y se presentaron al cabo de un año, RR 1,55 (p= 0,022) y cuando la reducción de la HbA1c fue superior al 1% RR 1,590 (p =0,016).
La comunicación presentada en la AAO abunda en ello matizando estos resultados aportados por los ECA con un estudio observacional retrospectivo en vida real sobre 96.462 ojos del registro poblacional del Intelligent Research in Sight (IRIS) de pacientes entre 51 y 75 años (77,2%), mujeres (55%), y de raza blanca (63,8%), que iniciaron tratamiento con SEMA sc entre enero del 2013 y diciembre del 2021.
Se evaluaron globos oculares con tres niveles de RD: Sin RD (71,8%), con RD no proliferativa (RDNP) fuera leve o moderada (18,4%); y con RD proliferativa (RDP) (9,8%).
Según la evolución de la RD aquellos sin RD experimentaron un empeoramiento a RD del 1,3% a los 3 meses, del 1,2% a los 6, del 1,6% a los 12, y del 2,2% a los 24 meses. Los que tenían una RDNP leve o moderada empeoraron su RD un 2,4% a los 3 meses, un 3% a los 6, del 3,4% a los 12, y del 3,5% a los 24 meses.
En sentido contrario, la mejoría de la RD en ojos con RDNP grave o RDP fue del 40% a los 3 meses, del 37,8% a los 6, del 47,7% a los 12, y del 58,7% a los 24 meses.
Como limitación de estos resultados señalan que los datos introducidos no siempre son lo completos para llegar a las conclusiones. En conjunto, demuestran que la SEMA sc no empeora la RD o la progresión en términos absolutos de la misma, aún siendo bajo y variable, y no supone una amenaza para la visión como algunos ECA así lo han sugerido.
Con todo no está de más seguir la recomendación de conocer el estado de la retina antes de iniciar el tratamiento.
American Academy of Ophthalmology (AAO) 2023 Annual Meeting. https://www.aao.org/annual-meeting
3 comentarios:
Los resultados del ensayo SUSTAIN-6 generaron cierta incertidumbre con respecto a la asociación entre los fármacos basados en incretinas y el riesgo de retinopatía diabética (RD).
Además de sus efectos reductores de la glucosa, se han observado otros beneficios pleiotrópicos, como la protección cardiorrenal. Estos fármacos no sólo reducen el daño a las células ganglionares de la retina sino que también previenen la degeneración neural en la RD en diferentes estudios.
El empeoramiento temprano de la retinopatía diabética (EWDR) debido a la rápida disminución de los niveles de glucosa (HbA1c) en sangre se ha sugerido como causa de empeoramiento de la RD más allà del propio fármaco.
El estudio retrospectivo (Simó et al.) de casos y controles en sujetos con DM2 y RDNP leve o moderada previa, utilizando la base de datos SIDIAP, seleccionaron 1.150 individuos con EWDR y 1.150 sujetos de control emparejados (RD sin EWDR). El estudio determinó que la rápida reducción de la HbA1c NO está asociada con la progresión de la RDNP leve o moderada (rápido: superior a 1,5% en menos de12 meses o muy rápido: mayor a 2% en menos de 6 meses).
Una revisión sistemática (Igweokpala S et al.) incluyeron estudios con fármacos incretínicos. Los datos agrupados entre los estudios no mostraron asociación entre el uso de IDPP-4 (HR 0,98, IC 95 %: 0,83-1,17) o arGLP-1 (HR 0,87, IC 95 %: 0,56-1,34) y el riesgo de RD.
Un estudio de cohortes retropectivo (Lin TY et al.) comparó el riesgo de RD entre pacientes que toman iSGLT2 y aquellos que toman arGLP1 en Taiwán. En comparación con los arGL-1, los pacientes con iSGLT2 tuvieron un menor riesgo de RD proliferativa e intervenciones vitreorretinianas, aunque la tasa de cualquier RD fue comparable entre ambos grupos. Por lo tanto, los SGLT2 pueden estar asociados con un menor riesgo de RD que amenaza la visión, pero NO con el desarrollo de RD.
A pesar de las publicaciones recientes deberemos esperar el estudio “Long-term Effects of Semaglutide on Diabetic Retinopathy in Subjects With Type 2 Diabetes” (FOCUS), que empezó en mayo del 2019 y finaliza el 2026/27, con un objetivo primario: presencia de al menos 3 niveles de progresión a nivel de sujetos según la clasificación ETDRS. Clinicaltrials.gov: NCT03811561.
La ventana a la microcirculación es apasionante. La neurodegeneración "aprieta".
Simó R, Franch-Nadal J, Vlacho B, Real J, Amado E, Flores J, et al. Rapid Reduction of HbA1c and Early Worsening of Diabetic Retinopathy: A Real-world Population-Based Study in Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1633-1639. doi: 10.2337/dc22-2521.
Igweokpala S, Sule NO, Douros A, Yu OHY, Filion KB. Incretin-based drugs and the risk of diabetic retinopathy among individuals with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Diabetes Obes Metab. 2023 Nov 29. doi: 10.1111/dom.15367.
Lin TY, Kang EY, Shao SC, Lai EC, Garg SJ, Chen KJ, et al. Risk of Diabetic Retinopathy between Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists. Diabetes Metab J. 2023 May;47(3):394-404. doi: 10.4093/dmj.2022.0221.
Exactamente Joan ... apasionante
En datos del mundo real, sin la selección que supone un ensayo clinico, vimos que en la práctica habitual, los pacientes con retinopatia leve o moderada no empeoraban su retinopatia por una bajada más o menos brusca de la HbA1c (la medimos de varias formas y durante distintos periodos de tiempo)
No pudimos mirar los que basalmente ya tenian antecedentes de retinopatia grave porque afortunadamente eran muy pocos
En nuestra practica habitual, controlar la HbA1c con el fàrmaco que sea y al ritmo que sea, no supone un riesgo de empeorar la retinopatia leve o moderada ....
De acuerdo Joan,
Con todo al margen de las generalidades con los aGLP-1 y algún metanálisis más específico de Feiyu Wang et al (Clin Drug Investig. 2022) sobre los ECA publicados que no demostró en general que la SEMA aumentara el riesgo de RD frente a controles (RR 1,14, IC 95% 0,98-1,33), si que deja la duda en el mismo cuando muestra un aumento del riesgo de RD en ciertos subgrupos RR 1,24,(IC 95% 1,03-1,50), según edad, duración DM2.
Y queda claro como el metanálisis de metaanálisis de Stewart G et al destaca que el SEMA es singular en su grupo, sea por efecto directo o por mayor potencia en el descenso de la HbA1c.
Y en el seguimiento en la vida real, como muestra la reciente comunicación de Zeeshan Haq et al en la última reunión del American Academy of Ophthalmology (AAO), no lo despeja en aquellos pacientes sin RD previo y con SEMA que experimentaron un empeoramiento a RD del 1,3% a los 3 meses, del 1,2% a los 6, del 1,6% a los 12, y del 2,2% a los 24 meses y aquellos con una RDNP leve o moderada también empeoraron su RD un 2,4% a los 3 meses, un 3% a los 6, del 3,4% a los 12, y del 3,5% a los 24 meses; lo que es inquietante.
Estamos de acuerdo en esperar al estudio“Long-term Effects of Semaglutide on Diabetic Retinopathy in Subjects With Type 2 Diabetes” (FOCUS) para ver si se despejan las dudas sobres dichos riesgos.
Con todo sigo recomendando conocer el estado de la retina antes de iniciar el tratamiento.
Saludos
mateu
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