Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Las personas con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) o fibrosis avanzada y diabetes tipo 2 (DM2) son quienes tienen mayor riesgo de desarrollar patologías hepáticas más severas. Sin embargo, lamentablemente, la mayoría de los pacientes con DM2 y NASH o fibrosis avanzada siguen sin ser diagnosticados, lo que hace que se pierdan oportunidades de realizar una intervención precoz que mejore su pronóstico.
Encontrar métodos diagnósticos que agilicen la detección precoz de estas alteraciones hepáticas es una prioridad indiscutible. Con esta idea, durante el periodo 2018-2021, se llevó a cabo un estudio prospectivo multicéntrico en cuatro clínicas especializadas en la atención a pacientes con DM2 de la región de Ile en Francia. (Sigue leyendo...)
En total, 713 personas con DM2 fueron sometidos a cribado para detectar la presencia de NASH, según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Aquellos pacientes a quienes se les detectó NASH fueron remitidos a Hepatología para que la realización de pruebas complementarias [Fibrosis-4 y elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC)]. De aquellos en los que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) fueran persistentes (>20 UI/L en mujeres o >30 UI/L en varones) sin hepatopatía conocida, se someterían a una biopsia hepática.
Se realizaron biopsias hepáticas en 360 pacientes, considerándose adecuadas 330 muestras [mediana de edad, 59 años; varones 63%; valores medios de índice de masa corporal (IMC) y HbA1c, 32 y 7,5%, respectivamente]. La prevalencia de NASH, fibrosis avanzada y cirrosis fue del 58%, 38% y 10%, respectivamente. Las lesiones hepáticas se asociaron con el síndrome metabólico, pero no con las complicaciones micro y macrovasculares de la DM2. Los modelos basados en datos rutinarios disponibles, con o sin ETVC, tuvieron una buena precisión para predecir la fibrosis, respectivamente: área bajo la curva ROC (AUCROC) 0,84 y 0,77; y clasificación correcta del 59% y el 45%, y NASH, respectivamente: AUCROC, 0,82 y 0,81; y clasificación correcta del 44% y 42%.
De forma interesante, a pesar de las leves anomalías hepáticas, más de un tercio de los pacientes tenía fibrosis avanzada y casi dos tercios tenían NASH. La prevalencia de una enfermedad en una población es un factor determinante del valor predictivo de las pruebas diagnósticas correspondientes por lo que la alta prevalencia de fibrosis en la población con DM2 (38%) puede explicar el alto rendimiento de este cribado.
Las fortalezas de este trabajo se basan en su diseño prospectivo multicéntrico, con una población bien caracterizada de pacientes ambulatorios con DM2, sin hepatopatía conocida, y con una evaluación de las complicaciones micro y macrovasculares. Esto ofrece una metodología sólida para establecer los factores asociados a la NASH y fibrosis avanzada en pacientes ambulatorios con DM2 atendidos en el mundo real.
En cuanto a las posibles limitaciones de este trabajo: La elevada prevalencia de fibrosis avanzada y NASH puede estar relacionada con la subpoblación elegida que fue extraída de centros de referencia, donde la carga metabólica de los pacientes con DM2 era posiblemente mayor que en la comunidad. Casi el 45% de los pacientes estaban en tratamiento con insulina. Por último, el 65% presentó obesidad y el 59% dislipemia, siendo estos factores relacionados con la gravedad de la hepatopatía. Además, este estudio se centró solamente en una población de pacientes con DM2 avanzada, con evidencia ecográfica y niveles de ALT persistentemente elevados, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a todos los pacientes con DM2.
Se necesitarán estudios de validación en otras subpoblaciones con DM2 y niveles normales de ALT para ver si las asociaciones y los valores predictivos se mantendrían en una población con riesgos a priori diferentes.
Igualmente se plantean problemas éticos: ¿La realización de biopsia hepática en pacientes con niveles de ALT no alarmantes puede suponer someter a los pacientes a una prueba no exenta de riesgos?
Es interesante recalcar que, a pesar del uso de un umbral de ALT bajo, la prevalencia de NASH (58%) o fibrosis avanzada (38%) fue elevada. Por lo que se puede concluir que los datos disponibles de pruebas rutinarias como el ALT tienen un alto rendimiento en la identificación de pacientes con DM2, fibrosis avanzada y/o NASH que requieran una evaluación hepática adicional.
En conclusión, los pacientes con DM2 y NASH con anomalías hepáticas leves que acuden a clínicas donde son atendidos tienen una alta prevalencia de fibrosis avanzada y NASH. Estos resultados alientan a los investigadores a crear y validar una herramienta útil para el diagnóstico de la NASH, una importante necesidad no satisfecha en pacientes con DM2.
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