Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Los dos principales ensayos (ECA) de control intensivo de la presión arterial (PA) para reducir la enfermedad cardiovascular (ECV), fueron el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Paradójicamente estos estudios aportaron resultados aparentemente opuestos.
ACCORD, realizado exclusivamente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), demostró que el objetivo de una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg no se asociaba con beneficios cardiovasculares (CV). Sin embargo, SPRINT, que incluyó a personas sin DM2, demostró que el objetivo de una PAS inferior a 120 mmHg era beneficioso.
Por lo tanto se plantea una cuestión fundamental: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de PA para las personas con y sin DM2?
En ACCORD, con 4.733 participantes, se aleatorizaron el control glucémico estándar o intensivo y el control de la PA estándar o intensivo ( inferior a 120 mmHg sistólica). La PAS basal media fue de 139 mmHg. Al cabo de 1 año el grupo de terapia intensiva (TI) tenía una PAS media de 119 mmHg, en comparación con los 134 mmHg del grupo de terapia estándar (TS). El objetivo primario, un compuesto de infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte por causas cardiovasculares (MCV), no fue significativamente diferente entre los grupos (por año, 1,87% en el grupo de TI frente a 2,09% en el grupo de TS). No se identificaron interacciones entre subgrupos y ninguno de los resultados secundarios individuales favoreció al grupo de tratamiento intensivo. Las tasas de acontecimientos adversos graves (hipopotasemia y elevación de creatinina) fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento intensivo.
Los resultados de SPRINT, contrarrestaron los de ACCORD. Es importante destacar que SPRINT excluyó a las personas con DM2. Al igual que ACCORD, el objetivo de PAS para el grupo de TI fue de inferior a 120 mmHg. La PAS basal media era de 140 mmHg. Al cabo de un año, la PAS del grupo de TI fue 121 mmHg, en comparación con los 136 mmHg del grupo de TS. SPRINT finalizó antes de lo previsto debido a los notables beneficios del TI: una reducción del 25% en el objetivo primario (IAM, otros síndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardíaca (IC) o MCV) con un 1,65% de eventos por año en el grupo de TI frente al 2,19% del grupo de TS. La mortalidad por todas las causas (MCC) fue un 27% menor en el grupo de TI, pero la tasa de acontecimientos adversos graves, como hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas y lesión o insuficiencia renal aguda (IRA), fue mayor.
Paradójicamente, las directrices posteriores adoptaron un objetivo intermedio para las personas con DM2, PAS de inferior a 130 mmHg. Un nivel que ningún ECA ha determinado como un objetivo "intensivo" más adecuado en comparación con los objetivos de inferior a 120 mmHg en ACCORD y SPRINT. En esta línea, las directrices más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHC) recomiendan un objetivo de PA de inferior a a 130/80 mmHg en individuos con riesgo CV (RCV) elevado, definido como un 10% o más probabilidad de padecer ECV en los próximos 10 años. Las guías actuales señalan que la mayoría de los pacientes con DM siguiendo las indicaciones de RCV, podrían optar por el objetivo más bajo de 130/80 mmHg. Otro posicionamiento al respecto es el de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2022 que recomienda un objetivo de inferior a 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con DM2, y para pacientes con una mayor puntuación de RCV (riesgo de ECV a 10 años superior a 15%) el objetivo sería inferior a 130/80 mmHg.
La pregunta clave es por qué en ACCORD la presencia de DM2 anularía el beneficio del objetivo de reducción de la PA observado en el SPRINT. Para explicar esta cuestión se han generado muchas hipótesis mayormente basadas en las diferencias de diseño entre ACCORD y SPRINT: diferencias en las poblaciones, objetivos primarios, número de medicamentos utilizados, diferencias en la PA media alcanzada que ocultaban una importante diferencia en la distribución de la PA, o el análisis de datos al combinar terapias para PA y glucemia. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades que plantea la comparación de ECA con intervenciones complejas, incluso los que tienen una hipótesis similar.
El ensayo Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), examinó el control intensivo de la PA en 8.511 pacientes de edad avanzada con y sin DM para determinar si el TI (objetivo de PAS de 110 a inferior a 130 mmHg) reduciría el RCV más que el tratamiento estándar (objetivo de PAS de 130 a inferior a 150 mmHg). La PAS media basal fue de 146 mmHg. Al cabo de 1 año, el grupo de TI tenía una PAS media de 128 mmHg en comparación con los 135 mmHg del grupo de TS. Al igual que el SPRINT, el ensayo STEP demostró beneficio con el TI sobre la ECV. Se redujo significativamente en un 26% el objetivo final primario: AVC, síndrome coronario agudo (IAM y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca (IC) aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular (FA) o MCV. Los resultados de seguridad no fueron peores en el grupo de TI. Es importante destacar que los resultados fueron similares en individuos con o sin DM, aunque el ECA no tenía potencia para detectar diferencias entre estos grupos.
Los resultados de ACCORD, SPRINT y STEP sugieren que los individuos con DM2 no tienen una respuesta diferente a la reducción de la PA más allá de los objetivos tradicionales. Sin embargo, hay pruebas de que no estamos tratando a los pacientes de acuerdo con estos objetivos. Datos recogidos en EEUU entre 2015 y 2018 mostraron que el 52,3 % de los pacientes con DM2 presentaban PA superior a 130/80 mmHg y el 29,6% una PA superior a 140/90 mmHg.
El reto en las personas con DM2, como indica la evidencia y las directrices actuales, es aspirar a objetivos de PA más bajos.
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