Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28)
Siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) ya dimos cuenta de las actualizaciones generadas en nuestro campo en diciembre del 2015 de una anterior del 2009 (NICE guideline CG87) y con la incorporación de nuevos fármacos en el algoritmo terapéutico como de los los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) en el 2017. La realidad es que al parecer cada 6 años se hace una revisión en profundidad del documento con actualizaciones puntuales entre medio.
En este caso solo se hace referencia al tratamiento glucemico dejando el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), inicialmente idéntico al paciente sin DM2 en otro documento. Los
antiagregantes en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECA) de la misma forma que los no DM2, dejando a la prevención primaria y secundaria en un documento específico. La DM en la gestación idem.
En la anterior actualización (2015) se introdujeron a la familia de fármacos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) manteniendo a la pioglitazona como una alternativa en ciertas situaciones. Una revisión posterior (2017) se introdujeron a los inhibidores de los iSGLT2.
Esta actualización de la GPC se inicia con la individualización del manejo del tratamiento según las características del paciente (edad, comorbilidad, ECV, esperanza de vida…), tras una decisión informada (educación estructurada con valoración anual) según las necesidades individuales y las preferencias (conocimientos, habilidades, creencia..) del paciente. Se hace un apartado sobre la educación dietética y la alternativa de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica.
Como aquella se mantiene en el control glucémico la determinación de la HbA1c cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
Si existen alteraciones de la hemoglobina del paciente deben añadirse a la HbA1c la determinación de perfiles glucémicos, o la determinación de la estimación de la hemoglobina glicada total (hemoglobinas anormales) o una estimación de la fructosamina (2015)
Los objetivos glucémicos deben ser individualizados.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol). Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (58 mmol/mol) (2015).
Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 (58 mmol/mol) se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, la adherencia terapéutica, al tiempo que se debe plantear intensificar el tratamiento hasta alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) (2015).
La relajación de los objetivos y del tratamiento debe considerarse en los pacientes ancianos o frágiles con una esperanza de vida reducida, riesgo de hipoglucemia (riesgo de caídas, falta de conciencia de las hipoglucemias, conductores de vehículos..), o si existen comorbilidades. (2022)
En cuanto al autocontrol no se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que el tratamiento incluya insulina (INS), existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, sean mujeres que están embarazadas o en curso de quedarse embarazada (2015).
En la medicación recomiendan prescribir como medicación estándar a la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (2015). Si esta está contraindicada o no se tolera se consideró en el 2015 iniciar el tratamiento con los iDPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (SU) (2015); sin embargo en la actualidad se aconsejan además a los iSGLT2. Con la pioglitazona ya se advertía de evitar en los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.
En esta actualización (2022) se valora la costeefectividad de los iSGLT2 en personas con ECV o con alto riesgo de desarrollarla. De la misma forma, en adultos con DM2 y ERC (existe un apartado específico) se aconseja prescribir también los iSGLT2.
En la prescripción de los iSGLT2 aconsejan evaluar (algo que no hacemos suficientemente) el riesgo de presentar cetoacidosis; valorar episodios previos, dieta cetogénica, o enfermedades intercurrentes. (2022).
La introducción de los iSGLT2 en el arsenal terapéutico les lleva a su vez a aconsejar evaluar el estatus CV y el riesgo CV (RCV), a determinar si existe insuficiencia cardíaca (IC) o ECV arteriosclerótica (ECVa) o riesgo de desarrollarla, utilizando la puntuación de la escala QRISK2 (existe un documento ad hoc, con cambios en el manejo lipídico-2022).
Un RCV alto obliga a considerar a la utilización de los iSGLT2 añadidos a la MET (valorando la tolerabilidad) (2022).
Como es habitual y de primera intención si existe clínica de hiperglucemia hay que considerar a la INS (existe un apartado específico) o a las SU al tiempo que aconsejan evaluar el tratamiento previo si se ha alcanzado el control glucémico (2015).
En la segunda intensificación, si la HbA1c sigue estando por encima del objetivo plantear la triple terapia, se recomienda previamente valorar la tolerabilidad y la efectividad de cada medicamento (2015) y retirarlos si no es adecuado, añadiendo iDPP4, pioglitazona, SU o iSGLT2, y, o administrar INS (2015, revisado 2022).
Si la triple terapia con MET y otros dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no es efectivo o tolerado o contraindicado considerar la triple terapia cambiando a un aGLP-1 en el caso que el índice de masa corporal (IMC) sea ≥ 35 kg/m2. Si está por debajo de este nivel de IMC se pudiera prescribir en el caso que el paciente llevara INS con produjera implicaciones ocupacionales o que la pérdida de peso tuviera otros beneficios en comorbilidades relacionadas con la obesidad (2015, revisado 2022).
Solo continuar con los aGLP1 si existe una respuesta metabólica clara (reducciones de al menos 1% de HbA1c- 11 mmol/mol) y una pérdida de al menos 3% del peso inicial (2015)
En general en cuanto al tratamiento con INS no hay muchos cambios, mantienen la MET si no existen contraindicaciones y se valora continuar o no con otros ADNI (2015). Siguen apostando por la INS NPH (neutral protamine Hagedorn) una o dos veces al día según las necesidades, añadiendo y/o no INS rápida cuando la HbA1c es superior a 9% (75 mmol/mol) y en la preparación de la INS mezclada.
Las alternativas de INS lenta, sea determir o glargina, se prescribirán cuando se precise reducir las dosis de INS a una vez al día, o cuando se precise a un cuidador para este menester; y en situaciones de hipoglucemias sintomáticas recurrentes..
Se trata por tanto de nuevo documento, escueto, fácil, nada farragoso, actualizado y manejable (47 páginas). Adolecería a mi entender de tablas o gráficas que hicieran más manejable esta obra.
Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline
Published: 2 December 2015 www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©
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