La diabetes tipo 2 en individuos delgados
La clasificación clásica de la OMS venía del 1965 y se basaba en la edad del paciente en el diagnóstico. En la del 1980, actualizada en el 1985, se introdujeron las dos clases de DM conocidas, la insulinodependiente, después llamada tipo 1 (DM1) y la no insulinodependiente o tipo 2 (DM2), añadiendo (1985) la clase de la DM relacionada con la malnutrición, y otras clases como la diabetes gestacional (DG).
En el 1999, además de los tipos etiológicos de la DM se añadieron las etapas clínicas de la enfermedad, desde la normoglucemia, a la hiperglucemia grave con cetosis, reintroduciendo los términos de tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). Sin embargo, entre ambos quedaron categorías no del todo determinadas, como la DM autoinmune latente “latent autoimmune diabetes of adults (LADA)”.
Con todo, la clasificación actual se divide en dos entidades fundamentales, la diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2). Las diferencias entre ambas tienen que ver con la edad, inicio, el grado de pérdida funcional de las células betapancreáticas, el grado de insulinorresistencia, la presencia de anticuerpos relacionados con la DM, y la necesidad del tratamiento con insulina (INS) para la supervivencia. Sin embargo, los fenotipos entre la DM1 y DM2 se hacen menos específicos en la actualidad al existir una prevalencia de obesidad entre los jóvenes que condiciona DM2 precoces y de constatar cada vez más casos de DM inmunológica en los adultos.
Por tanto, las cuatro pruebas recomendadas para diagnosticar y clasificar la DM son la glucosa basal en ayunas (GB), la glucosa tras la sobrecarga de 75 gr de glucosa (SOG), la glucosa al azar en presencia de signos y síntomas de DM, y la HbA1c. Sin embargo, hoy por hoy se le añaden pruebas el como el péptido C, los autoanticuerpos contra células betapancreáticas, los marcadores de inflamación de bajo grado, las medidas de la insulinorresistencia (HOMA2-IR) y de la masa de células beta pancreáticas (HOMA2-B). Y es que el problema es que la DM2 es heterogénea pues se incluyen tanto aspectos genéticos y como ambientales, condicionando que no todos los pacientes con DM2 tengan insulinorresistencia o que la mayoría sean obesos. Y de esto va este post.
Así de ambos estudios se procesaron los datos antropométricos, de la SOG, y de laboratorio de ambos estudios. En el estudio PPSDiab además se realizaron pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, resonancias magnéticas (RMN), autoanticuerpos contra células betapancreáticas y de exclusión de la DM glucoquinasa-MODY (glucokinase maturity-onset diabetes of the young).
Según este análisis 33 (45%) de las mujeres con DM2 o PRED del estudio PPSDiab no presentaban características de síndrome metabólico (SM). No alcanzaron ninguna característica del SM según la puntuación del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III que no fuera la hiperglucemia, además los niveles de grasa hepática, triglicéridos (TRIG), los HDL-c (high-density lipoprotein cholesterol), la proteína C reactiva (PCR), la presión arterial (PA) eran semejantes a la de los individuos sanos. Y en el estudio de Whitehall II, 62 (15%) de los casos incidentes de DM2 tuvieron los mismas características de falta de criterios.
Aún así los casos sin características de SM presentaron resistencia a la INS y secreción inadecuadamente baja de la INS. Estos datos contradicen la hipótesis de que factores relacionados con el SM serían el sustrato de la DM2 en todos los casos, y plantean la posibilidad de que existiera una segunda fisiopatología no relacionada al respecto. Y es que la DM2 se la asocia con la obesidad y el SM existe una importante proporción de pacientes que son delgados y llegan a desarrollar la DM2 lo que conformaría un subtipo de pacientes con deficiencia de la INS con un índice de masa corporal (IMC) medio de 22 kg/m², como muestra el estudio PPSDiab, en el que además los TRIG estaban normales, y la circunferencia de cintura reducida y la grasa hepática estuvo por debajo de 1% a la RMN y la espectroscopia.
La RRI se pierde en muchos casos de PRED, pero se mantiene en aquellas mujeres delgadas, lo que sugeriría que tendrían preservada la función betapancreática. El péptido C respaldaría la respuesta de la INS en la SOG. En dichos estudios hubiera sido interesante saber el patrón de secreción de la INS tras la SOG, si era bifásico, monofásico...pues se las ha relacionado con las distintas tasas de progresión o de la enfermedad y de la secreción incretínica.
En cuanto a los orígenes de la resistencia a la INS se mostraron los componentes hepático y muscular en comparación con los controles; se utilizó el algorritmo de Abdul-Ghani et al que relaciona los valores de INS y de glucosa (GLU) en los primeros 30 minutos de la SOG cuando la eliminación de la GLU es predominantemente hepática. En estas situaciones existe a su vez un aumento de grasa hepática y alteraciones del metabolismo de estas con activación de las enzimas de la proteínquinasa C y con posible aumento de las ceramidas. Sin embargo, en este estudio a pesar que gran proporción de las que tenían PRED o DM2 solo el 1% que mostraban insulinorresistencia demostraban tener grasa en el hígado (esteatosis).
La conclusión de este análisis es que los resultados referidos a los pacientes con PRED o DM2 delgados no son concluyentes, existiendo desde aquellos con escasa progresión de su enfermedad y de la enfermedad cardiovascular (ECV) a otros con una rápida evolución en el deterioro de la función de la célula betapancreática y la ECV.
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