Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
A pesar de las “presiones” que reciben las sulfonilureas (SU) es innegable que son fármacos en caída. Los autores desplegarán sus relatos mas o menos conocidos en un combate desigual de pasiones y controversias.
"La defensa del SÍ", corresponde a Zoungas del Monash University (Australia) coautora del posicionamiento de las SU en la práctica clínica (Khunti et al. 2018). Presenta los ensayo clínicos (ECA) publicados en el desarrollo de los fármacos hipoglucemiantes donde sólo destacan el estudio A Diabetes OutcomeProgression Trial (ADOPT), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE) y el Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents. Intervention Trial (TOSCA.IT) con presencia de SU, mostrando la desproporción frente a los nuevos fármacos.
Su argumentación se basa en su larga experiencia de uso (se comercializó en 1950), mas de 60 años, un logro al alcance de pocos. Una eficacia demostrada en monoterapia (1,5% HbA1c) o combinada con metformina (MET) ( 0,47-1,3% HbA1c).Una rápida reducción de HbA1c en los primeros meses. Efecto de larga duración (estudio ADVANCE con la glicazida MR) y el estudio Linalgitina en el Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes (CAROLINA) ) frente a sus comparadores. El tratamiento es coste-efectivoy accesible para “todo” el mundo.
La lista de medicamentos esenciales (National List of Essential Medicines) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las SU están junto con la MET. La OMS en su recomendación para la segunda o tercera línea de tratamiento declara: “ dar SU a pacientes con DM2 en los que no conseguimos el control metabólico con MET sola o si la MET está contraindicada” (Ann In Med 2018). Recuerda su tratamiento específico en el Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 3 y la Diabetes neonatal.
Los estudios UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el estudio ADVANCE han confirmado el beneficio en las complicaciones microvasculares pero no en la mortalidad total. En la seguridad cardiovascular (CV) frente a otros fármacos comparadores head to head, el estudio CAROLINA no demostraron mayores tasas de eventos CV.
"La defensa del NO", la realiza Carol H. Wysham (universidad de Washintong). Empieza por la fisiopatología de la célula beta pancreática. Ya en la prediabetes (PRED) hay una reducción importante de la masa celular y el descenso de la secreción de insulina (INS). Los factores que influyen en la pérdida de función de la célula beta y su fracaso son: la edad, factores genéticos, la resistencia a la INS, la lipotoxicidad, la glucotoxicidad, los depósitos amiloides y la pérdida del efecto incretina.
El estudio ADOPT, demuestra una rápida pérdida de control metabólico con las SU frente a la MET y glitazonas. Otros estudio demuestra un peor control metabólico con sus comparadores (Liraglutida vs glimepiride y Dapaglifozina vs glipizide). Referencia los efectos cardiorrenales con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1).
Presenta el estudio reciente de Jensen et al.de una cohorte danesa (n 66.807) de personas con DM2 tratados con MET y otras terapias en doble y triple terapia. Los pacientes con MET y SU presentaron el mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y muerte en los puntos finales. El mayor riesgo de hipoglucemias graves fue en MET con INS basal. El riesgo más bajo de MACE se observó en personas en un régimen que incluye un aGLP-1.
En un post anterior se analiza el estudio de O’Brienet al. sobre los objetivos CV tras el fracaso de la MET entre los pacientes con DM2. El mayor riesgo CV se asoció al inicio del tratamiento con SU (HR 1,36; IC 95%, 1,23-1,49) o con INS (HR 2,03; IC 95%, 1,81-2,27) mayor que los inhibidores de DPP-4 (iDPP4). El Inicio con los aGLP1 un (RR 0,78; IC 95%, 0,63-0,96) y con iSGLT2 (HR 0,81; IC 95%, 0,57-1,53) y con glitazonas (HR 0,92; IC 95%, 0,76-1,11) no fueron estadísticamente diferente de los iDPP4.
Referenciando los 5 subtipos/cluster de diabetes ( Ahlquist Lancet 2018) y considerando la heterogeneidad de la DM, las SU no son apropiadas para al menos 39% ( y mas del 78%) de los paciente con DM.
A la espera del estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A comparative Effectiveness Study (GRADE) un ensayo clínico pragmático, que compara los medicamentos para la diabetes (glimepirida, sitagliptina, liraglutida o insulina glargina), cuando se añaden con metformina.
Después de alegar todos los argumentos …¿tenemos una sentencia firme?. Ustedes deciden.
Debate—IsThere a Current Place forSulfonylureas in theTreatment of Type 2 Diabetes? June 13, 2020. Naveed Sattar, Sophia Zoungas, Carol Wysham
Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC, Zoungas S, Davies MJ. Do sulphonylureas still have a place in clinical practice?. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(10):821‐832. doi:10.1016/S2213-8587(18)30025-1
Jensen MH, Kjolby M, Hejlesen O, Jakobsen PE, Vestergaard P. Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality fo rWidely Used Antihyperglycemic Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management: A Cohort Study of All Danish Users. Diabetes Care. 2020;43(6):1209‐1218. doi:10.2337/dc19-2535
O’Brien MJ, Karam SL, Wallia A, et al. Association of Second-line Antidiabetic Medications With Cardiovascular Events Among Insured Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2018;1(8):e186125. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125
Estudio GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study). http://www.clinicaltrials.gov/show/NCT01794143
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