Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Llevamos unos pocos años debatiendo sobre los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), actualmente están comercializados cuatro: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, recientemente ertugliflozina y se vislumbran nuevas incorporaciones (tofogliflozina e ipragliflozina).
Estos fármacos presentan efectos pleiotrópicos mediados a través de la inhibición del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) y además inhiben el cotransportador de sodio-glucosa 1 (SGLT-1). Estos cotransportadores presentes en diferentes localizaciones, actúan a través de varios mecanismos, entre ellos, la reabsorción de glucosa a nivel renal mediado por el SGLT-1 y a nivel gastrointestinal a través del SGLT-2. Este último mecanismo se basa en que aunque la canagliflozina y la ipragliflozina son inferiores en su selectividad para SGLT-2, estas dos moléculas también pueden inhibir SGLT-1 en el tracto gastrointestinal.
Estas propiedades plantean la pregunta de ¿si las diferencias de selectividad por el SGLT-2 pueden afectar el resultado clínico?.
De todos es conocido que las sulfonilureas (SU) pueden producir hipoglucemias, pero las hipoglucemias no son frecuentes con los iSGLT-2.En base a este aspecto intentaron probar si la tofogliflozina, que presenta la selectividad más alta para el SGLT-2, es mejor que la menos selectiva ipragliflozina, en la reducción de la incidencia de la hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ya tratados con SU.
Para llevarlo a cabo se asignaron treinta pacientes a un tratamiento con tofogliflozina 20 mg/día o ipragliflozina 50 mg/día y se sometieron a una monitorización continua de glucosa (MCG) durante 5 días.
El resultado primario fue el porcentaje de tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl y los resultados secundarios fueron: la desviación estándar de la glucosa, la glucosa postprandial, el tiempo de glucosa superior a 140 mg/dL, el tiempo de glucosa superior a 180 mg/dl, el tiempo en glucosa superior a 200 mg/dl, el área sobre la curva inferior a 70, el área bajo la curva superior a 140, superior a 180, superior a 200 y los niveles máximos y mínimos de glucosa en plasma y éstos datos se compararon entre las dos moléculas.
La medida de resultado primaria el porcentaje de tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl disminuyó con tofogliflozina (0,06%), pero se incrementó con ipragliflozina (2,77%); p = 0,1135.
Con respecto a las medidas de resultado secundarias, la adición de ipragliflozina o tofogliflozina a las SU mejoraron notablemente y de forma significativa el resto de parámetros medidos con MCG. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos iSGLT-2.
Respecto a si la diferencia entre tofogliflozina e ipragliflozina en su selectividad para SGLT2 puede explicar su efectividad en la reducción de la incidencia de hipoglucemia en pacientes tratados con SU, los resultados no mostraron diferencias significativas entre las dos moléculas, aunque el porcentaje de tiempo pasado en hipoglucemia tendió a ser más baja con tofogliflozina, que tiene mayor selectividad para el SGLT-2 que la ipragliflozina.
Pero debemos tener en cuenta que el estudio presenta varias limitaciones: el reducido tamaño de la muestra (30 pacientes), varios aspectos metodológicos del estudio limitaron las hipoglucemias: se utilizaron SU a dosis bajas; muchos pacientes usaron gliclazida (que tiene una vida media corta) y antes de la adición de iSGLT-2 los pacientes ya presentaban una baja incidencia de hipoglucemia.
En conclusión, en base a los datos recogidos a través de la MCG, la adición de tofogliflozina a las SU para el tratamiento de DM2 tiende a reducir el tiempo de hipoglucemia. Además, la adición de ambos iSGLT-2 a las SU en pacientes con DM2 mejora la glucemia media, reduce las fluctuaciones glucémicas y disminuye el porcentaje de tiempo en hipoglucemia.
¿Nos aporta algo este estudio? Por una parte nos anuncia las nuevas incorporaciones al grupo iSGLT-2, por otra parte, y quizás sea más interesante, recalca el matiz de la especificidad de algunas moléculas de este grupo por un tipo de cotransportador u otro, aspecto que ya preconizaba la canagliflozina. El tiempo dirá si ser más activo sobre el cotransportador SGLT-1 o sobre el cotransportador SGLT-2 tiene alguna trascendencia clínica.
AkiraKurozumi,YosukeOkada, MototsuguShimokawa. Efficacy and Safety of Tofogliflozin on 24-h Glucose Profile. Based on Continuous Glucose Monitoring: Crossover Study of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitor. Diabetes TechnolTher. 2019 Jul; 21(7):385-392
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