Sobre el control de la presión arterial (PA) la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) del National Institute for Clinical Excellence -NICE- (ng28), y que comentábamos hace algunos años, debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o se tenga enfermedad renal crónica (ERC), al tiempo que se refuerzan los consejos sobre los estilos de vida (MEV) y se propone añadir medicación antihipertensiva si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). En cuanto al tratamiento, se recomendaba prescribir como primera intención los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), con la excepción de aquellos pacientes originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista (CC).
Los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) de este año, sin embargo, como comentamos, plantea el el umbral a partir del cual la PA en el paciente con DM ser tratada con fármacos es de ≥ 140/90 mmHg (A). Al hilo de las recomendaciones de la GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) que en el 2018 que mantenía los mismos valores en la DM que la población general, así iniciar el tratamiento si la PA es ≥ 140/90 mmHg. Otras sociedades, sin embargo, como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de hipertensión arterial -HTA-, incluso en la DM). La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) también en el 2019 plantea el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg (≥ 160/100 mmHg en los SMC del ADA 2019).
En este sentido la Diabetes Canadá 2018 apunta tratar farmacológicamente para alcanzar una PA inferior a 130/80 mmHg, y tratar con IECA o ARA2 si existe ERC, incluído albuminuria (igual que los SMC) o la existencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los SMC 2019 apuntan un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en personas con DM y HTA con un riesgo cardiovascular (RCV) alto (C).
Esta GPC de la NICE [NG136] ha sido publicada este último mes y sigue actualiza las anteriores (2004, 2011…) sobre el tema, aportando algunas actulizaciones interesantes. Es una GPC general sobre el manejo de la HTA incluyendo al paciente con DM2, si bien es cierto que en pacientes con ERC nos remite a la GPC al respecto.
En el diagnóstico de la HTA recomiendan medir la PA en ambos brazos, si la diferencia es superior a 15 mmHg se debe repetir la medición, si se mantiene la diferencia utilizar dicho brazo para mediciones posteriores. Si la PA en la consulta es superior a 140/90 mmHg debe volverse a medir la PA, si es muy distinta tomar una 3ªmedición, registrando la más baja de las últimas mediciones como la PA clínica (2019). Si la PA se encuentra entre 140/90 y 180/120 mmHg realizar la medición de la misma mediante el MAPA (monitorización ambulatoria de la PA) con la que confirmar el diagnóstico de HTA (2019). Si esté no es posible o no se tolera ofrecer la determinación mediante la AMPA (monitorización domiciliar de la PA) para confirmar el diagnóstico (2019).
En este sentido ya comentamos como los SMC del ADA 2019 aconsejan a los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio (AMPA) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
Mientras se espera la confirmación se debe investigar el posible daño en los órganos diana y calcular el RCV según ecuación al efecto (2019). Para el diagnóstico con MAPA se debe tener al menos 14 determinaciones durante la actividad diurna (2011). Con el AMPA se debe confirmar cada determinación dos veces consecutivas con un minuto de diferencia, en posición sedente, y al menos dos veces al día (mañana y noche) durante al menos 4 días, idealmente 7 días.
La medición de la PA en el paciente con DM2 sin diagnóstico de ERC y sin diagnóstico de HTA debe ser como mínimo anualmente (2009)
Al tiempo que se determina el RCV se debe determinar las proteínas en la orina, el cociente albúmina/creatinina, la HbA1c, los electrolitos, la creatinina y la tasa de filtrado glomerular estimada (FGe), el colesterol total, y las HDL-colesterol, al tiempo que determinar si en el fondo de ojo (FO) existe retinopatía hipertensiva y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (2019).
En el tratamiento se debe ofrecer una MEV con cambios en la dieta y el ejercicio diario y abandono del hábito tabáquico.
Se debe ofrecer un tratamiento farmacológico antihipertensivo añadido a la MEV en los individuos adultos con un estadio 2º de la HTA (AMPA o MAPA 150/95 mmHg). Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
Se deberá discutir el inicio del tratamiento farmacológico contra la HTA añadido a los MEV en adultos menores de 80 años en un estadio 1º de la HTA (AMPA o MAPA 135/85-149/94 mmHg) si existe daño en órgano diana, enfermedad cardiovascular (ECV), ERC, DM2, y/o RCV a los 10 años ≥ 10%.
En menores de 60 años se debe considerar la terapia antiHTA además de la MEV si se encuentran en estadio 1º de la HTA y su RCV a los 10 años ≤ 10%. (tener en cuenta que el RCV puede esta infraestimando el RCV real- 2019).
En mayores de 80 años se introducirá la terapia antiHTA si la PA clínica se encuentra por encima de 150/90 mmHg. Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
En menores de 40 años con HTA se deberá enviar a un especialista para descartar una HTA secundaria.
Hay que advertir cara al control del paciente que las medidas correspondientes al MAPA y AMPA son 5 mmHg inferiores a la PA clínica. Teniendo en cuenta la PA clínica debemos mantener esta por debajo de 140/80 mmHg en adultos menores de 80 años (2019), y por debajo de 150/90 mmHg en mayores de esta edad, 5 mmHg menos si utilizamos el AMPA o el MAPA.
En cuanto al tratamiento recomiendan dar el mismo tratamiento en HTA aislada (PAS superior a 160 mmHg) que aquellos con ambas PA elevadas.
En los pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe, recomiendan un ARA2 antes que un IECA (2019).
Establecen tres niveles de tratamiento, en el primero, prescribir IECA o ARA2 en pacientes con DM2 (valorar si son de raza negra originarios de África o del Caribe).(2019)
Prescribir CC en adultos en mayores de 55 años con DM2 o pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe sin DM2 (2019)
Si utilizamos un diurético al inicio del tratamiento con HTA ofrecer un diurético tiazídico tal como la indapamida sobre el resto como la bendroflumetiazida o la hidroclorotiazida (2019).
Como veis existen muchos cambios o anotaciones a las GPC de la NICE anteriores que conviene leer con atención.
Realmente recomendable. Se descarga libremente y tiene un algoritmo adjunto muy interesante.
Hypertension in adults: diagnosis and management
NICE guideline [NG136] Published date: August 2019
Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019
Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)
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