Como casi cada año la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) publican en la revista Endocrine Practice la actualización/ consenso del algoritmo terapéutico para el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM), junto a ésta se difunde una presentación power point ad hoc. Cada año intentamos hacer una reseña del mismo.
En éste además de poner el énfasis en el control glucémico como medio para prevenir las complicaciones microvasculares fundamentalmente, se abordan aspectos de la prediabetes (prevención con los estilos de vida y fármacos), los factores subyacentes para el desarrollo de la DM2 y aquellos asociados con las complicaciones macrovasculares, de tal modo que provee recomendaciones para el manejo de la presión arterial (PA) y del control lipídico, como los dos mayores factores de riesgo cardiovascular (RCV) implicados en éstas. Ambos temas contienen objetivos más estrictos que otras Guías de Práctica Clínica (GPC) al respecto y todos estos temas tienen su correspondiente expresión gráfica en la presentación.
Esta actualización complementa las anteriores y se organiza en diversas secciones que van desde los abordaje de los principios fundamentales del algoritmo, terapia de los estilos de vida, control de peso, la obesidad, la prediabetes, el control glucémico con fármacos no insulínicos (ADNI) y con insulina, el manejo de la hipertensión arterial y de la dislipemia, todas ellas con su representación en la presentación cuyo enlace se adjunta.
En cuanto a la modificación de los estilos de vida y al contrario de lo que muchas veces aconsejamos, no deben retrasar el inicio del tratamiento farmacológico, que debe hacerse a la vez. Se debe establecer un plan de modificación de la ingesta de calorías, de actividad física y de intervenciones sobre el comportamiento con los que fundamentar la pérdida de peso. En la obesidad puede considerarse la prescripción de fármacos para este fin (autorizados en USA). Se debe individualizar el objetivo de HbA1c según factores como edad, esperanza de vida, comorbilidad, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia...Si bien es cierto que para este organismo un objetivo de ≤6.5% sería el óptimo si se pudiera alcanzar con seguridad. Consideran que los objetivos glucémicos de glucosa basal (GB) y postprandial (GP) deben ser determinados por autocontrol glucémico por el propio paciente. Que la medicación debe prescribirse según las características del paciente y de los fármacos a utilizar (eficacia, riesgo de hipoglucemia, peso...).
Se establece como una prioridad el minimizar el riesgo de hipoglucemias graves y de la ganancia ponderal.
A su vez recalcan que hay que tener en cuenta que el coste de la medicación es solo una parte del coste total de la atención sanitaria, de ahí que la seguridad y eficacia deben estar por encima del precio de la medicación, algo que muchas veces se olvida.
El algoritmo sigue estratificando la elección de los fármacos por el nivel inicial de la HbA1c y a partir de aquí según las circunstancias de las diferentes elecciones (paciente y fármaco).
La combinación de fármacos es lo habitual en el tratamiento por lo que se deben elegir antidiabéticos con mecanismos fisiopatológicos complementarios al tiempo que se debe simplificar a los efectos de aumentar la adherencia al mismo.
Los controles metabólicos, de PA y de los lípidos deben plantearse cada tres meses si no se llega a los objetivos. En el control metabólico debe evaluarse el autoanalisis pre y post prandial y la sintomatología sugerente de hipoglucemia. A si mismo, deben considerarse los cambios de peso, el control renal, las comorbilidades, la medicación concomitante, y los recursos y situación psicológica...
Un documento indispensable.
Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf
https://www.aace.com/files/aace_algorithm_slides.pptx
Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, Dagogo-Jack S, DeFronzo RA, Einhorn D, Fonseca VA, Garber JR, Garvey WT, Grunberger G, Handelsman Y, Hirsch IB, Jellinger PS, McGill JB, Mechanick JI, Rosenblit PD, Umpierrez GE. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2017 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2017 Feb;23(2):207-238. doi: 10.4158/EP161682.CS. Epub 2017 Jan 17.
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