Consideraciones al consenso entre la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2): Otra mesa del EASD

Consideraciones al consenso entre la American Diabetes Association  y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)  sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2): Otra mesa del EASD

El penúltimo día del 48º encuentro anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), en Berlín, se hizo un planteamiento crítico del documento publicado en Diabetes Care. 2012;35:1364-1379 y en Diabetología. 2012;55:1577-1596, simultáneamente y recogido en este blog el 22 de abril de este año, referente al consenso entre la American Diabetes Association (ADA) y la EASD sobre el manejo de la hiperglucemia en el DM2. Para ello, el Dr David R Matthews, Silvio Inzucchi y Amanda Adler, moderados por el Dr Julio Rosenstock, desgranaron las distintas aristas de esta posición institucional que a grandes rasgos se basa en la individualización del DM2, tanto en objetivos glucémicos (niveles óptimos de HbA1c) como en el tratamiento, huyendo de alguna manera de las decisiones algorítmicas a las que nos tienen acostumbrados. Se ponen en duda los beneficios del control glucémico intensivo (valores de HbA1c inferiores a 7-6.5%) sobre las complicaciones macrovasculares, en donde los riesgos pueden superar a los beneficios, y en donde aspectos de seguridad de los fármacos deben tenerse en cuenta. De ahí que se planteen distintas opciones al DM2, según las distintas evidencias científicas hasta el momento, que van desde la dieta y el ejercicio, a los fármacos antidiabéticos orales o inyectables (análogos GLP-1, insulina).
El Dr David R Matthews, del Oxford Centre, co-coordinador del documento, desgranó todo lo referente al desarrollo de la Guía de Práctica Clínica (GPC), desde los ensayos clínicos (ECA), los expertos, los proveedores, las agencias reguladoras, las compañías farmacéuticas, …Justificó el porqué de un nuevo consenso, habida cuenta el número de nuevos fármacos, los cambios en los criterios glucémicos de que “cuanto más bajo no es siempre mejor”, la seguridad de los nuevos fármacos, los costes …
El Dr Silvio Inzucchi, de la Universidad de Yale, también co-coordinador del documento, por su parte, se refirió al contenido del documento,  a los distintos fármacos, cuando y como utilizarlos. La evolución de las distintas recomendaciones, algoritmos anteriores (ADA/EASD 2008, endocrinólogos americanos 2009, NICE-2009), a la actual posición del ADA/EASD. En este aspecto planteó cuatro principios: 1.- establecer el peso de la carga que supone para el paciente el fármaco prescrito; 2.- alentar la coordinación en la práctica clínica; 3.- tener en cuenta las distintas comorbilidades del paciente  y 4.- priorizar el tratamiento desde la perspectiva del paciente.
Para ello, señaló la evidencia de que todos los fármacos reducen la HbA1c  alrededor de un 1%, y que en el segundo nivel las reducciones de la HbA1c conseguidas son muy parecidas independientemente del fármaco prescrito. Si bien hay pruebas de que la metformina (MET) es la mejor opción al inicio, en el segundo nivel, pueden existir fármacos que aumenten el riesgo de hipoglucemia. Y por último, señaló que las evidencias de estos sobre los resultados finales (mortalidad, cardiovascular o no, nefropatía, …) son cuanto menos que insuficientes. Habló de las distintas consideraciones según los pacientes (ancianos, obesos, raza, insuficiencia renal, cardíaca,…).
Por último, la Dra Amanda Adler, del Hospital de Addenbrooke de Cambridge, planteó de forma crítica la pregunta sobre ¿Qué marca la diferencia entre  las diferentes GPC?. Habló de las evidencias clínicas (nueva información, restricción de comercialización por las agencias,..), la nueva orientación del manejo del DM2 centrado en el paciente, y la MET como primera opción y a partir de esta –segundo escalón- la posibilidad de utilizar cualquier fármaco antidiabético.
En general se vuelve a insistir en adecuar las decisiones clínico/terapéuticas a las particularidades de cada paciente (esperanza de vida, comorbilidad, complicaciones vasculares, ..), existiendo tantas opciones como DM2.
Recomiendo volverse a leer el post que al respecto de este consenso se hizo en su día.

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012