Nueva Guía para el manejo de la enfermedad arterial periférica de la /AmericanHeart AssociationSe ha publicado la actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association sobre el manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Dicha actualización se refiere a una anterior del 2005 y está estructurada por apartados que van desde los métodos diagnósticos al tratamiento de la misma. Desde el índice tobillo/brazo -ITB- hasta la utilización de antiagregantes plaquetarios. Se hace especial mención en la utilización del ITB como prueba diagnóstica pero también de cribaje para detectar precozmente a los pacientes susceptibles de intervención. La definición que se propone tienen que ver con lo publicado en el Ankle Brachial Index Collaboration, según este el rango de 1,00-1,40 sería considerado como normal, entre 0,99-0,91 serían considerados “borderline” e inferior a 0,90 sería patológico. Por otro lado superior a 1,40 indicaría que no existe compresión sobre el lecho arterial.
Se recalca que el cese del hábito tabáquico es fundamental en el tratamiento de la EAP en donde se recomienda el tratamiento farmacológico del mismo. Un tratamiento que muestra éxitos que van desde el 16% al año en la terapia sustitutiva con nicotina al 30% con el bupropion en el cese del hábito tabáquico.
Se aborda el tema de la antiagregación y la EAP en base a 5 ECAs y un metanálisis publicados. Se señala que en 2 ECAs con pacientes asintomáticos captados por cribado, la aspirina (AAS) frente al placebo no se encontraron beneficios en la EAP. Sin embargo, en otros como el CLIPS (Critical Leg Ischemia Prevention Study) con pacientes con EAP avanzada, o sea con síntomas e ITB inferiores a 0,85, se alcanzaron reducciones significativas en los eventos isquémicos cardiovasculares en aquellos que tomaban AAS. La dosis según leemos ha sido modificada de 75 a 325 mg según los últimos estudios. El clopidogrel sigue manteniéndose como una alternativa a la aspirina desde la GPC del 2005. Desde el estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) apuntan la posibilidad de la combinación de ambos fármacos en pacientes con EAP de alto riesgo en ausencia de riesgo de hemorragia.
En cuanto a los anticoagulantes el WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation) cuestiona la asociación de antiagregantes con anticoagulantes en pacientes con EAP para la prevención de eventos CV. Concluyen que no está todo dicho en este capítulo y que se necesitan más estudios a largo plazo en pacientes con EAP evolucionados. Por otro lado, no han examinado la eficacia de fármacos más nuevos del tipo prasugrel, ticagrelor, vorapaxar, por falta de suficientes ECAs.
Por lo que vemos no existen novedades dignas de mención, aunque la actualización dado el tiempo transcurrido era necesaria.
2011 ACCF-AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
1 comentario:
Es cierto, el documento no aporta grandes novedades pero los expertos siguen apostando por el ITB como un buen método diagnóstico de arteriopatía periférica.
Quería añadir a los comentarios de Mateu que los autores de la Guía consideran patológico un ITB ≤ 0,90 y que para rentabilizar al máximo la técnica siguen aconsejando escoger a los pacientes: pacientes con sintomatología extremidades inferiores, ulceras que no curan, ≥ 65 años (en anteriores recomendaciones era ≥ 70 años) y ≥ 50 años con historia de diabetes y/o fumadores.
Los autores aconsejan seguir investigando para conocer mejor el perfil de los pacientes que se pueden beneficiar más de la técnica, así como del tratamiento de la arteriopatía. Es necesario tener mas evidencia del beneficio/riesgo del tratamiento antiagregante en el amplio espectro de pacientes con arteriopatía periférica, desde los sintomáticos a los asintomáticos y dentro de estos últimos a partir de que valor de ITB hay que empezar a tratar. No hay que olvidar que el principal estudio que se ha realizado hasta el momento (POPADAD) y que no demostró beneficio del tratamiento antiagregante en los pacientes asintomáticos, consideraba patológico un ITB ≤ 0,99 (el valor mas bajo incluido fue de 0,81)
Aprovechando la ocasión, quería volver a insistir en los problemas de los esfigmomanómetros automáticos para determinar la presión arterial sistólica en los tobillos de los pacientes ancianos y diabéticos (pacientes con mayor prevalencia de artropatía periférica) debido a la calcificación de la capa media arterial. Hay que recordar que el esfigmomanómetro diseñado por la empresa Microlife y que de una forma tan fácil y rápida calcula el ITB del paciente, utiliza el método oscilométrico. En el estudio que se realizó para validarlo, se excluyeron los pacientes con ITB > 1,40. Así pues, los pacientes que se pueden beneficiar más de la determinación del ITB son los que pueden beneficiar menos del esfigmomanómetro Microlife.
Un saludo
Magda Bundo
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