¿El fin del imperio de la insulina? Decididamente NO

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Los nuevos fármacos (iSGLT2 y arGLP-1) están revolucionando el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y sus complicaciones, pero también, de paso, el de otras patologías como la obesidad, ERC o la IC en pacientes sin DM. Además, aportan un fácil manejo, bajo riesgo de hipoglucemia y ayudan a la pérdida de peso. ¿Eso quiere decir que el papel de la insulina basal (IB) en el tratamiento de la DM2 camina hacia la irrelevancia? Sin la menor duda la respuesta es NO.

Pero no es menos cierto que ya no está en la primera línea de forma exclusiva cuando la modificación del estilo de vida y los fármacos orales resultan insuficientes. El artículo comentado hoy revisa de forma elegante el papel clave de la secreción de IB en la fisiología de la regulación de la glucosa y su alteración en la DM2, analiza cómo la sustitución de IB puede restaurar un patrón glucémico más normal y el desarrollo de nuevas formulaciones de IB para este propósito; y, finalmente, explora el papel futuro de IB en el avance de la terapia individual en la era actual de arGLP-1 e iSGLT2, y en combinación con estos nuevos medicamentos (asociaciones que se revisan extensamente en el artículo). (Sigue leyendo...)

La IB tiene un mecanismo de acción bien establecido, una investigación y experiencia clínica de casi 80 años, es segura, altamente eficaz, su rango de dosis es amplísimo y su efecto no se agota. Por otra parte, a la dosis adecuada todos los pacientes responden y, en caso de glucotoxicidad, su empleo es la forma más eficiente de abordarla. Además, tiene efectos anabólicos, antiinflamatorios, antiaterogénicos, vasodilatadores y proendoteliales. Tiene escasas contraindicaciones, puede controlar la glucemia donde otros fármacos no lo consiguen y puede combinarse con todos los fármacos actualmente en uso (aunque con precaución en el caso de las sulfonilureas y pioglitazona), contribuyendo así a mejorar el control glucémico, reducir las dosis, reducir el aumento de peso y las complicaciones de la DM2 a largo plazo. Pero, a cambio, tiene riesgo de producir hipoglucemia y aumento de peso. Su empleo se ha visto relacionado (aunque sin evidencias sólidas) con mayor riesgo de cáncer, aterogénesis, resistencia a la insulina, aumento de riesgo cardiovascular y mortalidad. Y no podemos olvidar el rechazo que su uso genera en muchos pacientes.

Concluyen los autores que la IB se puede utilizar en una serie de escenarios clínicos importantes y sería de elección como parte de un régimen de inyecciones múltiples en emergencias metabólicas (hiperosmolaridad, cetoacidosis), hiperglucemia aguda o variable (enfermedad intercurrente y/o tratamiento con esteroides, traumatismo, cirugía mayor, estrés…), también ante la presencia de comorbilidades (insuficiencia renal y hepática, cáncer, quimioterapia), o por su patogénesis autoinmune (LADA), embarazo, DM2 en persona delgada predominantemente insulinopenia, incluyendo algunos casos de inicio en la tercera edad con pérdida de peso excesiva con otros tratamientos, o DM2 de nueva aparición con hiperglucemia marcada, situaciones en las que puede ser necesaria su utilización en pautas con múltiples dosis. Naturalmente está ahí cuando la HbA1c no se alcanza en el objetivo con otros tratamientos, cuando existe intolerancia a tratamientos no insulínicos (incluyendo arGLP-1 e iSGLT2) o la posibilidad de que el paciente tenga DM1.

La aparición de las insulinas glargina y detemir y, más recientemente, la glargina U300 y degludec, con una liberación más plana y duradera, modificó de manera irreversible la relación entre los médicos de familia en España y la insulinización, facilitando su indicación, empleabilidad, manejo y control (recomiendo al lector el algoritmo de insulinización de la redGDPS). Menos pinchazos, menos riesgo de hipoglucemia y similar control de HbA1c. Aunque persista entre pacientes y profesionales una resistencia y demora excesiva en su empleo cuando es a todas luces necesaria.

Las insulinas semanales (icodec, efsitora alfa) seguirán seguramente la misma ruta, simplificando los planes terapéuticos una vez que nos acostumbremos a manejar las dosis semanales, así como su combinación con arGLP-1 e iSGLT2, y quizá presenten menos rechazo por parte de los pacientes.

La utilización, cada vez más generalizada, de dispositivos para la monitorización continua de glucosa (MCG) puede contribuir a una mayor optimización del tratamiento con IB y reducir el riesgo de hipoglucemia, que sigue siendo la mayor preocupación con la terapia insulínica.

La IB no es una solución mágica para todos los pacientes, pero no ha dicho todavía la última palabra; cada vez su empleo es más seguro y cómodo sin perder efectividad. A lo largo de la vida de los pacientes con DM2 es probable que requieran insulinoterapia, al inicio, por procesos intercurrentes, o al final por el desarrollo de insulinopenia o no conseguir los objetivos terapéuticos con otros fármacos. En la medida que progresemos en el fenotipado clínico de nuestros pacientes podremos realizar una indicación más ajustada avanzando hacia una medicina de precisión.



Bolli GB, Home PD, Porcellati F, Riddle MC, Gerstein HC, Lucidi P, Fanelli CG, Owens DR. The Modern Role of Basal Insulin in Advancing Therapy in People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2025 May 1;48(5):671-681. doi: 10.2337/dci24-0104. PMID: 40116796; PMCID: PMC12034903.

Algoritmo de insulinzación de RedGDPS