La obesidad es una autentica epidemia, afecta a 800 millones de personas a nivel mundial, y en EEUU al 42% de los adultos. Se ha publicado recientemente una revisión de la evidencia científica actual sobre la obesidad donde se estudiaron 126 artículos, 26 de ellos ensayos clínicos (ECA), 29 metaanálisis/revisiones sistemáticas, 14 estudios longitudinales/poblacionales, 15 guías de práctica clínica (GPC), 4 directrices políticas, 2 estudios transversales, 2 descripciones de estudios/intervenciones y 34 revisiones narrativas. Las conclusiones más relevantes son las siguientes:
En cuanto a la epidemiologia y la relevancia clínica, la obesidad se asocia con mayores tasas de diabetes de tipo 2 (DM2), hipertensión (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), trastornos del sueño, osteoartritis y muerte prematura. En los hombres con un índice de masa corporal (IMC) de 30 a 39,9 Kg/m2, las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) son de 20,21 por 1000 personas-año en comparación con 13,72 por 1.000 personas-año en hombres con un IMC de normopeso. En las mujeres con un IMC de 30 a 39,9 Kg/m2, las tasas de EvCV son de 9,97 por 1.000 personas-año, frente a 6,37 por 1.000 personas-año en mujeres con un IMC menor.
La pérdida de peso mejora la glucosa, los lípidos, presión arterial (PA) y las comorbilidades relacionadas con la obesidad. Por lo que la pérdida de peso se ha convertido en un objetivo terapéutico en sí mismo. (Sigue leyendo...)
En las personas con obesidad, una pérdida de peso de entre el 5% y el 10% mejora la PA sistólica (PAS) en unos 3 mm de Hg en personas con HTA, y puede reducir la HbA1c entre un 0,6% y un 1% en las personas con DM2.
Respecto al diagnóstico y clasificación de la obesidad: El IMC, sigue siendo la herramienta más utilizada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza el IMC (Kg/m2) para definir el sobrepeso (25-29,99), la obesidad de clase I (30-34,99), obesidad de clase II (35-39,99) y obesidad de clase III (>40). Pero, el uso clínico del IMC es controvertido, ya que no mide directamente la adiposidad ni tiene en cuenta las diferencias de riesgo individual; por lo tanto, se pueden utilizar medidas adicionales, como el perímetro de la cintura. Las GPC recomiendan estratificar el riesgo basándose en el perímetro de cintura (102 cm y 88 cm para las mujeres) en pacientes con un IMC de 25 a 34,9.
Siempre hay que valorar la posibilidad de que la obesidad pueda ser secundaria a otras causas, este estudio puede realizarse basándose en la anamnesis y la exploración física, Causas secundarias de obesidad pueden ser las anomalías hormonales (hipotiroidismo, hipercortisolismo), diagnósticos psiquiátricos (trastorno por atracón), obesidad iatrogénica (medicaciones) y síndromes genéticos.
El tratamiento de la obesidad incluye intervenciones que abordan: intervenciones conductuales, nutrición, actividad física, farmacoterapia y procedimientos metabólicos/bariátricos.
- A todo paciente con obesidad (o sobrepeso con una anomalía cardiometabólica) se le debe ofrecer intervenciones conductuales intensivas. Para promover cambios en el estilo de vida (EV), estas consisten en al menos 14 sesiones durante 6 meses. Incluyen el autocontrol del peso, asesoramiento dietético y de actividad física. Suelen producir una pérdida de peso de entre el 5% y el 10%, aunque el 25% recupera el peso al cabo de 2 años.
- A la hora de elegir un grupo farmacológico en pacientes con DM2, se debe tener en cuenta la obesidad. Muchos medicamentos de uso común están asociados al aumento de peso. Entre las clases de medicamentos que favorecen el aumento de peso se encuentran los antihiperglucemiantes (sulfonilureas -SU-, insulina -INS-), los antidepresivos (amitriptilina, mirtazapina), antipsicóticos (olanzapina, quetiapina), antiepilépticos (gabapentina, carbamazepina), betabloqueantes, anticonceptivos a base de progesterona, corticoesteroides y terapia antirretroviral (inhibidores de la proteasa). Muchos fármacos que promueven el aumento de peso aumentan el riesgo de complicaciones, como la ECV, la DM2 y esteatosis hepática.
-La metformina (MET) aquí también nos ayuda. En varios ECA y estudios prospectivos, la MET se asoció con una pérdida de peso de aproximadamente el 3%, y entre el 25% y el 50% de los participantes consiguieron perder al menos un 5% de peso. Las dosis de MET superiores a 1500 mg se asocian con una mayor pérdida de peso.
Los efectos pleiotrópicos de la MET incluyen la disminución de la inflamación, el aumento de la INS y la leptina, y la disminución de los niveles de apetito, especialmente si se toma dos veces al día.
-Los procedimientos endoscópicos (balón intragástrico y gastroplastia endoscópica en manga) pueden lograr una pérdida de peso de entre el 10% y el 13%.
-La cirugía metabólica (CM): Aunque anteriormente se limitaba a personas con un IMC igual o superior a 40 o pacientes con un IMC de 35 o más y comorbilidades relacionadas con el peso, las últimas directrices la recomiendan en pacientes con un IMC igual o superior a 35 y pacientes con un IMC de 30 a 34,9 que padezcan una enfermedad metabólica concomitante. En el caso de los pacientes con un IMC inferior a 35, se recomienda probar un tratamiento no quirúrgico antes de remitirlos a CM. La CM ha mostrado pérdidas de peso del 25% al 30%.
-Los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1 como liraglutida -LIRA- y semaglutida -SEMA-) pueden mejorar el control glucémico, favorecer la pérdida de peso, y además reducen el riesgo CV (RCV). Debe advertirse a los pacientes de que los fármacos deben utilizarse en combinación con cambios en los EV y que puede ser necesario utilizarlos de por vida, ya que es común que se recupere peso al suspenderlos. Los arGLP-1 han demostrado pérdidas de peso del 8 % y 14,9%.
-Los agonistas duales: actúan sobre el péptido inotrópico glucosa-dependiente (GIP) y a la vez como un arGLP-1 (Tirzepatida): En un ECA reciente se detectaron pérdidas de peso del 20,9% con 15 mg de TIRZE, del 19,5% con 10 mg de TIRZE, y del 15,0% para 5 mg de TIRZE y 3,1% para placebo.
Un metaanálisis reciente de ECA que incluyó adultos con sobrepeso u obesidad sin DM2 informó que TIRZE 15 mg se asoció con una mayor pérdida de peso en comparación con 2,4 mg semanales de SEMA subcutánea (diferencia media, 5,1%; IC del 95%, 0,6%-9,8%) y 3 mg diarios de LIRA subcutánea (diferencia media, 13,0%; IC 95%, 8.8%-17.4%). En definitiva, los agonistas duales (TIRZE) pueden lograr reducciones de peso de hasta el 21%.
-El uso de suplementos para adelgazar, como el extracto de té verde o hierbas, no se recomienda.
Independientemente de todo lo comentado el tratamiento de la obesidad debe estar personalizado ateniéndose a las características de cada paciente, y debe ser integral, combinando terapias conductuales, nutrición, actividad física, farmacoterapia y procedimientos metabólicos o bariátricos.
Bueno, y ¿Nada nuevo bajo el sol? Pues, en lo que respecta a la importancia clínica, epidemiología y clasificación de la obesidad hay poca novedad. Dónde estamos avanzando de forma significativa es en el arsenal terapéutico. Están apareciendo nuevos fármacos, como los agonistas duales, que prometen un papel muy relevante en la lucha contra la obesidad.
Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, Nicklas JM, Gudzune KA, Jay M. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.
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