En diciembre del 2015 dimos cuenta de la publicación de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE-, una actualización de la publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Era una actualización de las evidencias que al respecto se habían ido produciendo hasta el momento. Se trataba de una actualización a los 6 años de la versión original y en la que se incluían moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1).
En aquella se planteaba que a partir de una HbA1c de 6,5% se añadiera metformina (MET), planteando la intensificación del tratamiento (segundo escalón) a partir de la HbA1c superior a 7,5 en la que se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica, e intensificar el tratamiento hasta alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). En la terapia dual además de los inh DPP-4, pioglitazona , sulfonilureas (SU), a partir de este mes puede añadirse los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (inh SGLT2). En la segunda intensificación si la HbA1c sigue estando por encima del 7,5% (triple terapia) se recomiendan combinaciones como MET+inh DPP-4+SU, o MET+pioglitazona+SU o MET+pioglitazona o SU junto con inh SGLT2. U, optar por la insulinoterapia. El objetivo seguirá siendo en general el del 7%.
Si al inicio la MET no se tolera o está contraindicada se podrá iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea. Se podrán considerar los inh SGLT-2, en vez de los inh DPP-4, si la SU o la pioglitazona no se consideraran apropiados. Esta particularidad al inicio del tratamiento es nueva de la actualización del algoritmo y ha sido publicada hace escasos días.
Con todo, se indica la advertencia del riesgo de cetoacidosis de estos fármacos.
Es un cambio, aparentemente menor, pues los inh SGLT-2 ya estaban recogidos en la versión del 2015 (el EMPA-REG trial había sido publicado el septiembre de dicho año), pero en el segundo o tercer escalón terapéutico, pero que pone en valor la importancia de éstos fármacos. Sorprende, sin embargo, que no se mencionan los beneficios referentes a la mortalidad cardiovascular en el algoritmo del mismo modo que no se mencionan en el etiquetado del estos fármacos, al contrario que en EEUU. De la misma forma tampoco se mencionan el riesgo de amputación con la canagliflocina que recientemente se ha publicado.
Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline [NG28] Published date: December 2015 Last updated: May 2017
2 comentarios:
Felicidades por el comentario y por el articulo. Sin duda los SLGT-2 suponen un avance en la terapia antidiabetica, probablemente por su efectividad y mejoria del control metabolico pero quizas tambien aporten cierta seguridad al facultativo por el menor riesgo de hipoglucemias (que es uno de los mayores temores en la practica clinica habitual). Con este articulo creo que se pone de manifiesto una vez mas que el tratamiento del paciente diabetico tiene a ser exclusivamente individualizado a cada situacion.
Gracias por tu comentario Pre.
Sí, los inh SGLT2 han supuesto un cambio importante en el tratamiento antidiabético, pues tiene un bajo riesgo de hipoglucemias, pero además mejoran otros parámetros importantes en el paciente con DM2, el peso, y la presión arterial, pero además reducen la mortalidad cardiovascular y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV)... si se ha tenido un ECV previo. Esto último, prevención secundaria, le da un plus, un valor añadido que se está recogiendo en las principales GPC, como la NICE.
Sus efectos secundarios adversos, de gran proyección mediática (cetoacidosis, amputaciones), son en términos cuantitativos hasta el momento muy poco prevalentes, aunque sí hay que tenerlos en cuenta según al paciente a los que se prescriben.
Un saludo
mateu seguí díaz
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