La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) presentan el fenotipo de obesidad; sin embargo, hasta ahora no se han desarrollado tratamientos dirigidos específicamente a la obesidad en esta condición.
Tras los buenos resultados del estudio STEP-HFpEF (Semaglutide in Patients with Heart Failure with preserved ejection fraction and obesity), comentado ya en el blog hace unos meses, llega ahora el turno de evaluar la seguridad y la eficacia de Semaglutida (SEMA) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada asociada a la presencia de obesidad (índice de masa corporal -IMC- >30). Durante la primera jornada del Congreso American College of Cardiology (ACC) 2024 celebrado a principios de mes, se presentaron los resultados del estudio STEP-HFpEF DM que evaluaba este supuesto. (Sigue leyendo...)
Se trata de un ensayo clínico (ECA) multicéntrico doble ciego en el que de forma aleatorizada se asignaron 616 pacientes con obesidad, DM2 con una HbA1c < 10% e IC en fase estable clase funcional II-IV de la (New York Heart Association) NYHA y FEVI >45% aleatorizados 1:1 a un grupo tratado con SEMA subcutánea semanal a dosis de 2,4 mg o un placebo. La edad media de los participantes fue de 69 años, con un 44,3% de mujeres. La mediana del IMC fue 36,9. Más del 30% estaban en tratamiento con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) en ambos grupos. La duración del estudio fue de 52 semanas.
Tras la aleatorización, hubo un periodo de 16 semanas de escalada de dosis diseñado para minimizar los acontecimientos adversos gastrointestinales, con un aumento de dosis cada cuatro semanas hasta que se alcanzó la dosis máxima tolerada. A partir de entonces, se realizaron visitas cada ocho semanas hasta el final del tratamiento (semana 52), con un periodo de seguimiento de 5 semanas tras el final del tratamiento.
El criterio de valoración principal era doble: pérdida de peso en términos relativos y mejoría de calidad de vida medido por el cuestionario validado de calidad de vida de Kansas City [Kansas City Mardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ-CSS)] al año.
Los resultados fueron consistentes con los del estudio STEP-HFpEF. La calidad de vida mejoró más de 7 puntos al año en el grupo de SEMA respecto al placebo (el grupo de SEMA mejoró 13,7 puntos y el placebo 6,4 puntos) con una pérdida ponderal de más del 6% a los 6 meses respecto al placebo (el grupo de SEMA perdió un 9,8% de peso y el grupo placebo perdió un 3,4%).
También se cumplieron los objetivos secundarios con significación estadística, entre los que se encontraban parámetros analíticos o biomarcadores como la PCR o los péptidos natriuréticos NT-proBNP, así como aspectos clínicos (diferencia estimada entre grupos en el cambio de la distancia caminada de 6 minutos: 14,3 m; p = 0,008; cociente de ganancias para el criterio de valoración compuesto jerárquico: 1,58, p < 0,001; y cociente de tratamientos estimado para el cambio del nivel de PCR: 0,67 (IC 95%: 0,55-0,80; p < 0,001). Hubo menos descompensaciones por IC en el grupo de SEMA.
En el subgrupo de pacientes en tratamiento con iSGLT2 también se cumplió el objetivo primario, aunque los resultados fueron más modestos.
Un 10,6% de los pacientes tratados con SEMA abandonaron el estudio debido a algún efecto adverso (EA), si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos respecto al placebo cuya tasa de abandonos fue de 8,2%.
El mismo día se publicó en la revista Lancet el "pooled analysis" de ambos estudios, con más de 1000 pacientes y resultados superponibles, concluyendo los autores que: “en este análisis conjunto preespecificado de los ensayos STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM, SEMA fue superior al placebo tanto en la mejoría de los síntomas relacionados con la IC y las limitaciones físicas, como en la reducción del peso corporal en pacientes con IC relacionada con la obesidad con FEVI preservada. Estos efectos fueron ampliamente consistentes independientemente de las características demográficas y clínicas de los pacientes. SEMA fue además bien tolerada”.
Buscando la explicación a estos resultados, distintos subestudios de los estudios STEP han demostrado que a mayor pérdida de peso, mejor calidad de vida y mejoría en términos funcionales. No se pueden descartar sin embargo otros efectos derivados del mecanismo de acción de SEMA, sobre todo cuando se deja atrás la obesidad. La pregunta de si el beneficio observado se debe sólo a la pérdida de peso asociada al tratamiento con SEMA o hay algo más, queda por resolver para futuros estudios, así como si los beneficios se mantendrán a largo plazo.
M. Kosiborod, M. Petrie, B. Borlaugh, J. Butler, M. Davies, K. Hovingh et al on behalfo of the STEP-HFpEF DM Trial Committees and Investigators. Semaglutide in patients with obesity-related heart failure and type 2 diabetes. N. Engl J Med 2024 (ahead of print). DOI 10.1056/NEJMoa2313917.
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