# EASD2022.- Consenso para el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 (ADA/EASD)
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
La presentación de un nuevo documento para el manejo integral de la diabetes tipo 2 (DM2) siempre es causa de revuelo y más si ha sido publicado en conjunto por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the study of Diabetes (EASD). Y es que ayer se presentaba en Estocolmo, en la 58º Edición del Congreso de EASD el nuevo Consenso para el manejo de la hiperglucemia en DM2 (ADA/EASD) en una sesión de casi 2h, acompañada de la publicación correspondiente en Diabetes Care. La sesión no ha sido grabada a petición de los autores. Doce ponentes de renombre capitaneados por el Dr. Buse (ADA) o la Dra. Davies (EASD) y moderados por el Dr. Del Prato (EASD) y el Dr. Gabbay (ADA). Un verdadero lujo de sesión, que a ojos del Dr. Gabbay ha presentado “el mejor consenso hasta la fecha”.
Este consenso, preanunciado y comentado en este blog en el anterior congreso de ADA, se ha centrado en los determinantes sociales de salud, la atención holística y el control del peso como factor esencial. La revisión incluye trabajos publicados hasta junio de 2022.
El documento alude en un primer momento al “Language Matter” y a la importancia de una comunicación adecuada con las personas con DM2. Recordemos que en ningún caso deben ser llamados diabéticos*, sino personas con DM2.
El punto central del consenso y del manejo de la enfermedad es el Autocuidado, Apoyo y Educación que se le da al paciente. (DSMES- Diabetes Self-Management, Education and Support). Todo ello, permitiendo un control holístico centrado en los 5 determinantes sociales principales: estatus económicos, condicionantes de vida y trabajo, dominios intersectoriales (vivienda, educación…), contexto sociocultural y contexto socioeconómico. Todo esto, debería ser implementado en el momento del diagnóstico, dado que de ser así, ha demostrado mejorar el empoderamiento del paciente, el control glucémico, los eventos clínicos y fisiológicos, reduce la hospitalización, reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC); y además es coste-efectivo.
El mensaje sobre la importancia del tratamiento integral ha sido transmitido a través del todo el documento y queda reflejado en la Fig. 4 del mismo. En ella, encontramos un “círculo virtuoso” donde el sanitario y el paciente deben centrarse en el manejo de la glucemia, en el manejo del peso, en el control del riesgo cardiovascular (RCV) y en la elección de fármacos con protección cardio-renal demostrada. Todo ello con el objetivo final de prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida.
Los autores mantienen que se debe seguir poniendo a la persona como el centro de intervención y un tratamiento combinado entre la modificación de los estilos de vida (MEV), el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica (CM). Con ello, se deberá buscar un objetivo de pérdida de peso entre el 5 y el 15%, entrando en ese ciclo de mejora glucémica y mejora del RCV.
Abordaron con especial hincapié la necesidad de realizar actividad física a diario y para ello presentaron un nuevo algoritmo. En él, recomiendan evitar la sedestación cada 30 minutos, hacer actividades de intensidad vigorosa o moderada (lo suficiente para hacer sudar al paciente), fomentar ejercicios de resistencia y de flexibilidad, y subir al menos 500 escalones diarios. Esta última recomendación, consigue según los autores disminuciones de la mortalidad cardiovascular (MCV) de entre un 2 y un 9%. Además, han incluido un apartado sobre la necesidad de llevar una buena higiene del sueño, recomendando descansos nocturnos de entre 6 y 9h, y evitando los cambios en los horarios.
En el documento existe un apartado para el control glucémico, donde exponen, fármaco a fármaco, las características de cada uno. Quizá el más interesante sea el de la metformina (MET) -que como veremos luego, queda algo relegada en su nuevo algoritmo farmacológico- donde a pesar de alabar los beneficios sabidos de la molécula, se centran de forma quizá intencionada en las posibles combinaciones con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1). Además, abordan la necesidad de una intensificación temprana con terapias combinadas en personas jóvenes para evitar la inercia. Sorprende este último punto, porque también recomiendan las terapias combinadas en personas de edad avanzada. Parece que intentan expresar que es necesario un inicio con doble fármaco (aunque a ojos de este redactor, no han querido “mojarse mucho”).
Con respecto a esa terapia combinada que se mencionaba, los autores refieren que presenta ventajas en cuanto a la inercia y control glucémico, a la orientación simultánea de la fisiopatología, al impacto en la carga y toma de la medicación y persistencia del tratamiento, y mejoras en los beneficios clínicos complementarios (control de peso, de glucemia y de RCV entre otros).
Con respecto al algoritmo farmacológico, modifican levemente el presentado en la ADA 2022, simplificando la parte de la enfermedad renal crónica (ERC). Mantienen el uso de iSGLT2 y aGLP1 en personas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida o con condiciones isquémicas y vasculares (amputaciones, angina, enfermedad arterial periférica…); y para personas con indicadores de alto riesgo (edad mayor de 55 años con dos o más factores entre obesidad, tabaquismo, hipertensión –HTA-, dislipemia o albuminuria). Si pese al uso de iSGLT2 o aGLP1 (indistintamente), no se obtiene un control glucémico, se debe intensificar con el otro fármaco (aGLP1 o iSGLT2) o con pioglitazona (PIO). En personas con insuficiencia cardiaca (IC) persiste la recomendación de iSGLT2. Y en personas con ERC (definida como filtrados menores de 60ml/min o albuminuria mayor de 30mg/dl) se priorizará el uso de iSGLT2 (junto a Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina /Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II -IECAS/ARA_II- en dosis máximas) hasta filtrados de 20 ml/min, o el uso de aGLP1 en caso de no tolerar los primeros. De no obtener un control glucémico adecuado, se añadirá el otro fármaco de la dupla.
En cuanto a la parte derecha del algoritmo, mantienen un apartado para control glucémico y otro para control de peso. En el primero recomiendan MET y/o fármacos que nos permita llegar a objetivo de forma eficaz (No especifican de forma clara si la MET sigue en el primer escalón farmacológico). Se posicionan haciendo una lista con los fármacos desde el más eficaz (dulaglutide (DULA) en dosis altas, semaglutida (SEMA) y tirzepatide (TIRZE), hasta el menos eficaz (iDPP4).
En el apartado del control de peso, recomiendan la MEV, los programas reglados de pérdida de peso, considerar la CM, y los fármacos para el control de peso. En él, hacen un listado de nuevo desde SEMA y TIRZE hasta los iDPP4 y la MET con un control neutro del peso.
Finalizaba la sesión del Dr. Buse sobre las debilidades del consenso dado que no existe evidencia sólida al respecto de ciertos temas. Entre ellos, destacan la evidencia en personas con DM2 muy jóvenes o en mayores de 75 años, las posibles diferencias por género, el coste-efectividad de la protección cardiorrenal, la comparación en la efectividad del peso y la necesidad de implantación del objetivo por tiempo en rango (TER) en personas con DM2.
En líneas generales podríamos destacar que el tratamiento de la DM2 debe centrarse en la persona desde el DSMES, pasando por un control glucémico, la pérdida de peso, el control de los FRCV y el uso de fármacos con demostrados beneficio cardiorrenal.
Sin duda un documento interesantísimo, que tras una lectura reposada deja entrever el presente y el posible futuro del manejo de la DM2. Hubiera estado interesante una mayor aclaración sobre el lugar que debe ocupar a día de hoy la MET. Da la impresión que ha sido relegada en el documento en pos de los iSGLT2, los aGLP1 y Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP)/GLP1. La mayor alusión que hace a este respecto es: “En general, para el tratamiento de la hiperglucemia, la MET sigue siendo el agente de elección en la mayoría de las personas con DM…”. Sin embargo, finalizan el párrafo: “A menudo, la monoterapia con MET no será suficiente para mantener los niveles de glucosa en el objetivo.”
Quizá nos estemos adentrando en un nuevo primer escalón. Quizá los siguientes documentos de consenso nos lo aclaren.
Me gustaría finalizar el comentario con una frase recogida en el documento que resume muy bien la intencionalidad del documento. – Consider each person living with diabetes an individual with specific context, risks, and preference-
Cuídense.
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