ADA 2022- Nueva Orleans. 5 controversias nutricionales
Parece mentira que a estas alturas algo tan, creemos, estudiado como es el tema de las dietas aún hoy genere tantas controversias. Controversias en casi todos los aspectos, sean calóricos, distribución de las ingestas, la cantidad de macronutrientes e incluso sobre aquellos sustitutivos alimentarios con los que reducir la cantidad de hidratos de carbono (HC) de absorción rápida que se ingieren, como son los edulcorantes.
En este sentido en la mesa que se realizó ayer viernes con el título “Dietitians tackle top nutrition controversies”, en la que participaron las dietistas Alison Evert del UW Medicine – Primary Care Clinics, experta y consultora de la ADA, y Maureen Chomko del Neighborcare Health que trabaja en atención primaria (AP) en Neighborcare Health en Seattle con familias desfavorecidas.
Se inició el tema planteando como aún hoy existe una gran confusión en este tema y que las evidencias provienen de estudios cortos de 3, 6 meses, que a veces no pasan del año de duración, en su intervención relativizó que los porcentajes de principios inmediatos de las dietas, sea HC, grasas y proteínas deban seguir una regla general apostando por individualizarlos a los objetivos y comportamiento alimentario del individuo en cuestión. Dentro los objetivos se deberá valorar las preferencias del paciente además priorizar que es lo más importante, el control lipídico, el control glucémico, la presión arterial (PA) o la pérdida ponderal.
Se desarrolló el tema de la distribución de las calorías a lo largo del día, la frecuencia de las comidas y de los aperitivos (snack), dejando la idea que habida cuenta la falta de evidencias claras no es fácil dar recomendaciones generales, pues la investigación en la dietas difiere de la de los fármacos en que los individuos tienen tendencia a incumplirlas y a abandonarlas, dando el dato que en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el porcentaje de principios inmediatos por calorías ingeridas acaba siendo el mismo que la población general.
Unos datos extraídos a partir de la encuesta de salud estadounidense National Health Examination Survey de Shan Z et al (JAMA 2019) entre los años 1999 y 2016. Una encuesta de 24 horas en 44.000 individuos mostrando como que éstos consumían un 50% de las calorías en HC, 16% en proteínas y 33% en grasas. Mostrando que aquellos individuos que ingieren menos azúcar a partir de los 18 años incrementaron el consumo de frutos secos, cereales integrales, aves y grasas poliinsaturadas (PUFA). En este sentido, apuntó que el ADA a raíz de una revisión sistemática (2012) concluyó que no hay una proporción ideal de los principios inmediatos en las dietas de los pacientes con DM, y que las recomendaciones hechas en los 80 sobre los límites de éstas estarían desactualizadas.
Para ello se comenta que sería mejor educar y formar a los pacientes en la forma de solucionar los problemas de la dieta teniendo la ayuda de los modernos sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG). Los MCG podrían ser útiles; el ejemplo es la respuesta glucémica a la ingesta de refrigerios (snack), las comidas y los ayunos intermitentes en el paciente que al final aprende de su propia respuesta glucémica y aprende como actuar. Con todo, hay que matizar que comportamientos como no tomar el desayuno aumentaría el riesgo de enfermedad cardíaca, al tiempo que hacerlo ayudaría a controlar las glucemias postprandiales el resto del día siempre y cuando la cantidad de calorías totales no aumentaran. Otro tanto, es que hay que tener en cuenta que el paciente puede estar bajo la influencia de medicación al efecto y dicho control puede ayudar a reducir la variabilidad glucémica, las hipoglucemias y los efectos secundarios.
En este sentido el porcentaje o cantidad de hidratos de carbono (HC) que serían más convenientes en este tipo de dietas ha ido variando, desde aquellos que establecen porcentajes equilibrados a los más avanzados con dietas muy bajas en HC.
En este sentido recordemos que según los HC las dietas muy bajas en HC –DMBHC- que pueden producir cetosis su distribución en HC se encontraría entre 20-50 g/día de HC o menos de un 10% para un contenido calórico de 2000 kcal/día. Las dietas con bajo contenido de HC ( DBHC) tendrían menos de 130 gr HC por día o menos de 26% del mismo contenido calórico; en contraste con aquellas con un contenido de un 45% de HC en dietas de 2000 Kcal/día (o llamadas “equilibradas”).
Comenta la Sra Chomko como paradigma la dieta del Dr. Robert Atkins popularizando el concepto de HC netos. Comenta una revisión del National Lipid Association sobre los efectos de las DMBHC en comparación con equilibradas o bajas en lípidos en pacientes con DM2 al año y dos años de seguimiento mostrando como se elevan el LDL-c (Lipoproteina de baja densidad-colesterol) al aumentar la ingesta de grasas saturadas, el HDL-c (colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad) y se reducen los triglicéridos.
Las DMBHC al producir cetosis aumentan el riesgo de nefrolitiasis, osteoporosis, constipación intestinal, hipotiroidismo y alteraciones alimentarias tipo anorexia nerviosa, apuntan; aunque no se tienen datos más allá de 2 años de seguimiento.
Con todo son dietas que inicialmente podrían ayudar a aumentar la adherencia a la dieta.
Si se está en tratamiento con iSGLT2 apuntan con evitar este tipo de dietas cetogénicas. En la ERC tampoco estarían recomendadas.
También hace mención como los edulcorantes no tienen efecto sobre el índice de masa corporal (IMC) según un metaanálisis de la Canadian Medical Association de hace 5 años, pero tienen efectos contraproducentes al incrementar el riesgo de HTA, de síndrome metabólico, de DM2 y de eventos cardiovasculares (EvCV), sin tenerse una explicación al respecto, aunque apunta que los edulcorantes serían capaces de modificar la microbiota intestinal (demostrado en modelos animales) aumentando la intolerancia a la glucosa y con ello aumentando el IMC.
La posición del ADA en este asunto es más ecléctica al no haber evidencias de que los edulcorantes sean capaces de reducir el peso corporal o los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
En fin, más dudas sobre todo este asunto.
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