Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Como todos saben, desde hace unos meses, nos enfrentamos a una catástrofe sanitaria sin precedentes ocasionada por COVID-19. Desde este mismo blog intentamos que todos ustedes se encuentren actualizados en cuanto a su relación con la diabetes (DM), tal y como hacíamos antes de la pandemia. Es por ello, que hoy analizamos las recomendaciones hechas por 28 sociedades científicas* para el manejo de pacientes con DM y COVID-19 aportadas por un grupo de expertos de diversas nacionalidades y pertenecientes a organismos e instituciones referentes a nivel mundial.
La toma de decisiones en el manejo de la DM es lo suficientemente compleja como para que los médicos debamos estar especialmente atentos ante cualquier eventualidad en circunstancias normales. Sin embargo las recomendaciones de este grupo de autores se suman a las directrices existentes y aportan matices específicos para el manejo de pacientes con DM y COVID-19.
Están apareciendo varios artículos que relacionan un aumento de incidencia y severidad en cuanto a la infección por coronavirus (CoV) con la existencia previa de DM. En líneas generales, los autores consideran que este aumento de la incidencia y severidad se debe a defectos en la inmunidad innata relativa con la fagocitosis, la quimiotaxis de los neutrófilos y la inmunidad mediada por células. Además, presuponen que este aumento de incidencia se debe la relación de diabetes -edad, siendo en este caso los mayores los más afectados.
Otro de los mecanismos que relaciona la DM con la infección por CoV implica a la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Este mecanismo ya ha sido explicado previamente en el blog, pero podemos resumirlo en que la DPP-4 es una enzima antigénica identificada como receptor de una proteína propia del COVID-19 e interactúa con las células T y los factores nucleares involucrados en la patogénesis de las tormentas inflamatorias que tanto influyen el curso de la infección por COVID-19.
Se ha objetivado del mismo modo que los pacientes con DM y en especial los tipo 1 (DM1) presenta un aumento desmedido de sus necesidades de insulina (INS). El mecanismo por el que se produce esto, no está claro por el momento y genera muchas dudas. Pero de acuerdo con la experiencia personal de los autores el grado de resistencia a la INS que se genera parece desproporcionado en comparación con otras situaciones críticas.
En cuanto al manejo propio de la enfermedad establecen unas recomendaciones a tener en cuenta, tanto para la prevención de la DM como para evitar secuelas derivadas de un mal control.
• Los pacientes con DM que no están infectados por COVID-19 deberían intensificar su control metabólico en aras de prevenir complicaciones si se infectasen.
• Siempre que sea posible, se debe usar la telemedicina y las consultas telefónicas para disminuir la exposición.
• Los pacientes sin DM pero con riesgo metabólico elevado y que han contraído la infección por CoV necesitan ser monitorizados ante la posibilidad de comenzar con algún tipo de DM desencadenada por el virus. Es posible que la infección por COVID-19 produzca alteraciones metabólicas a largo plazo como se reportó previamente con el virus SARS.
En cuanto a las comorbilidades de la DM y siendo la hipertensión arterial (HTA) una de las más prevalentes, recomiendan continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensin -ECA- (IECAs) tal y como recomiendan y avalan las sociedades de cardiología americanas y europeas. Con respecto a la dislipemia (DLP) recomiendan continuar con el tratamiento con estatinas optimizando los objetivos.
Los autores aportan una serie de consideraciones específicas a tener en cuenta:
• Los niveles de HbA1c elevados en pacientes con DM1 comprometen su sistema inmunitario ante cualquier infección.
• Es necesaria una monitorización y un seguimiento de los controles glucémicos de manera más estrecha para evitar las descompensaciones como la cetoacidosis diabética, de la que se ha visto un incremente en pacientes con COVID-19. Por ello, es importante reeducar y recordar a los pacientes los síntomas de alarma.
• Hay que mostrar especial cuidado en los pacientes con DM que además presentan esteatosis hepática, pues este condicionante podría desencadenar una respuesta inflamatoria más severa.
• Los pacientes con DM y obesidad presentan un riesgo elevado de problemas respiratorios así como para su ventilación mecánica dadas las complicaciones para el supino.
• Recomiendan que los profesionales sanitarios con DM sean reasignados en puestos de trabajo que no mantengan contacto con pacientes siempre que sea posible.
• Los pacientes pendientes de someterse a cirugía metabólica (bariátrica) deben valorar posponer la intervención debido a las deficiencias nutricionales derivadas de la misma y su posible relación con un curso más severo ante una infección futura.
Con respecto de los fármacos, los autores hacen algunas consideraciones.
La metformina (MET), ante la posibilidad de acidosis láctica, debe ser suspendida en pacientes infectados.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética y deben ser suspendidos en caso de infección por CoV, pero no deben suspenderse de manera profiláctica.
Los inhibidores de DPP-4 son generalmente bien tolerados durante la infección y pueden ser mantenidos.
Los pacientes con agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1) deben ser estrechamente monitorizados y se debe cuidar su hidratación.
Con respecto a la INS, son claros; debe mantenerse, debe monitorizarse (a poder ser cada 2-4h o mediante monitores continuos de glucosa (MCG), y debemos estar atentos ante un aumento de los requerimientos de la misma que pueda hacernos sospechar un empeoramiento clínico del enfermo por COVID-19.
Tal y como reconocen los autores, este documento está conformado por recomendaciones basadas en la experiencia. Muchas de las aportaciones no están apuntaladas sobre ensayos clínicos (ECA) ni estudios observacionales, sino en el bagaje de los propios autores. Es por esto, que debemos estar alerta ante cualquier novedad que surja al respecto en los próximos meses, ofreciendo así la mejor atención posible a nuestros pacientes.
Sigan cuidándose.
1. Department of Medicine III and Paul Langerhans Institute Dresden of the Helmholtz Center (Munich).
2. University Hospital Carl Gustav Carus, (Dresden).
3. Department of Diabetes, School of Life Course Science and Medicine, King’s College(Londres).
4. Department of Endocrinology and Diabetology, University Hospital Zurich (Zurich).
5. Faculty of Medicine and Deutsche Forschungsgemeinschaft-Center for Regenerative Therapies (Dresden).
6. Technische Universität Dresden (Dresden).
.. (hasta 28 instituciones)
Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, Boehm B, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Apr:S2213-8587(20)30152-2 DOI : 10.1016/S2213-8587(20)30152-2.
No hay comentarios:
Publicar un comentario