Control glucémico en personas que inician su segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER. Seguimiento tras 3 años.
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Si nos atenemos a las últimas mesas y simposios de los prestigiosos congresos en diabetes, podemos observar cómo la “medicina de precisión” copa la mayoría de los grandes paneles. Esta forma de analizar y proponer un tratamiento certero y eficaz a nuestros pacientes, es una realidad muy cercana en nuestro medio y que veremos implementada en un futuro cercano. Sin embargo, como tantas otras veces, nos olvidamos que nuestra realidad no es la realidad en otros muchos países.
Hace dos años comentábamos en este blog el primer análisis del estudio GLOBAL DISCOVER (DISCOVERing Treatment Reality of Type 2 Diabetes in Real World Settings) donde se ponía de manifiesto las desigualdades de los diferentes países a la hora de solicitar analíticas con valores de HbA1c o de iniciar tratamiento con una doble terapia. En él, los autores concluían además que la inercia terapéutica (IT) es un fenómeno global particularmente importante en los países con bajos y medios recursos.
El artículo que hoy comentamos es el seguimiento a los 3 años del estudio GLOBAL DISCOVER. Recordemos que se trataba de un estudio prospectivo y observacional a lo largo de 37 países que contó en su inicio con 14.687 pacientes.
El objetivo principal era la valoración del manejo, control y tendencias terapéuticas en el momento de iniciar una segunda línea de tratamiento (definida como la adición o cambio de un antidiabético a su terapia inicial, ya fuera farmacológica, de remedios a base de plantas o “remedios naturales”). Casi un 20% de los participantes no tenían acceso de la HbA1c como medida de control glucémico.
Tras 3 años de seguimiento, se sigue manejando una cohorte de 11.592 pacientes (78,9%). Los autores justifican la pérdida de más de un 20% de los pacientes por los problemas con pacientes perdidos en China y la imposibilidad para hacerles seguimiento.
La HbA1c al inicio era 8,3% de media, y tras una segunda línea terapéutica, se objetivó una bajada en el primer medio año hasta 7-7,6% que luego se estabilizó hasta el tercer año.
Un 43% de los participantes presentó un cambio en el tratamiento durante el seguimiento del estudio, suponiendo en su mayor parte la adición de un fármaco (oral o inyectable) más al tratamiento, y permitiendo que se alcanzaran cifras de HbA1c inferiores a 7% en la mayoría de los casos.
En cuanto a las terapias al tercer año, el 12,1% presentaba monoterapia farmacológica como segunda línea, el 62,5% doble terapia y el 17% triple terapia. Hay que remarcar que en este punto existe grandes diferencias entre países y continentes.
Las combinaciones más frecuentemente empleadas como segunda línea fueron metformina (MET) + inhibidor de dipeptidil peptidasa-IV (iDPP4) en un 18,7%, y MET + sulfonilureas (SU) en un 15,6% de los casos. El uso de triple terapia con MET + SU + iDPP4 se reservaba al 8,6%.
Cabe destacar el aumento observado en las terapias inyectables a los 3 años de seguimiento, presentando insulina (INS) un 11,0% de los pacientes y un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) un 2,7%.
Más si cabe, destacar las diferencias esperables en el uso de aGLP1 entre países desarrollados y países de bajos ingresos.
Los autores remarcan el bajo uso que se hace de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que son relegados al uso tras MET como segunda línea en el 4,3% de los casos. Estos datos en contraposición con el uso extendido de SU o de iDPP4, sugieren que las razones económicas son un punto muy limitante a la hora de prescribir una segunda línea terapéutica.
Aunque la mayoría de los participantes lograron un control glucémico estable y un nivel de HbA1c menor de 8% con su tratamiento, los autores sugieren que las pautas de intensificación podrían no ser siempre las pautas más adecuadas de acuerdo a la práctica clínica actualizada.
Finalizan reflejando la necesidad de utilizar fármacos eficaces y en etapas tempranas de la enfermedad para minimizar la intensificación innecesaria, la IT y mejorar el control glucémico
En conclusión, pese a conseguir un control glucémico aceptable tras la introducción de una segunda línea de tratamiento, las combinaciones farmacológicas empleadas no son las más adecuadas de acuerdo a la práctica clínica, especialmente en los países con menos recursos económicos. Como decíamos al principio del post, nuestra realidad, no es la realidad de muchos otros países.
Cuídense.
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