El consumo de productos lácteos no descremados reduce el riesgo de diabetes tipo 2

El consumo de productos lácteos no descremados reduce el riesgo de diabetes tipo 2

Antropológicamente  la evolución de animal humano ha hecho que los productos lácteos se hayan convertido en unos alimentos esenciales para este, algo que lo diferencia del resto de los mamíferos. Son una fuente importante de proteínas de alta calidad, de minerales (calcio, magnesio, potasio), de ácidos grasos saturados y de vitaminas (A, D, B12…).
A pesar de su contenido en ácidos grasos saturados existen  estudios epidemiológicos prospectivos  que muestran que la ingesta de estos productos está asociada con menor riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2). Incluso los productos lácteos fermentados, según el estudio  European Prospective Investigation of Cancer (EPIC), tendrían esta cualidad.
De la misma forma, al ser ricos en ácidos grasos saturados deberían aumentar el riesgo cardiovascular (RCV) sin embargo, este extremo no queda claro. Un estudio de Fumeron F et al y según datos de la cohorte del Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) con población francesa sugirió que la ingesta de productos lácteos  se asociaba  a una menor prevalencia de síndrome metabólico y de diabetes mellitus (DM). En el mismo sentido se manifestó el  el Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA). En estos se asoció los productos lácteos con la ingesta de calcio con los niveles de triglicéridos y de presión arterial (PA).
Sin embargo la mayoría de los estudios están realizados a partir de encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria (EDRFA). Este sistema podría tener sesgos debidos a las  listas de alimentos utilizadas y a aquellos debidos a la memoria de los entrevistados, al recuerdo de lo ingerido tiempo atrás.
Existen estudios que reducen estos sesgos diarios de alimentos.
En el estudio de O'Connor LM et al sobre la cohorte del  EPIC-Norfolk study, una población inglesa de 25.639 individuos y 4000 sub-cohortes con una metodología de caso-control anidado y 892 casos incidentes de DM2 durante los 11 años de seguimiento, mostró como los productos lácteos con alto contenido en grasa no se relacionaban con mayor riesgo de generar DM2 incidente, no así aquellos con bajo contenido en grasas. En los productos lácteos fermentados la relación fue inversa a la cantidad de grasa.
Con todo, la totalidas de los estudios hechos mediante a encuestas dietéticas tiene sesgos debidos al mismo procedimiento y a que existen productos lácteos no identificables dentro de los mismos alimentos procesados (pizzas, pastelería, ...) que no son tenidos en cuenta, de ahí que sea interesante hacer estudios a partir de biomarcadores de estos alimentos y relacionarlos con la incidencia y/o prevalencia de la DM2. Así, el estudio Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE) relaciona  la proporción de ácidos grasos circulatorios y en la grasa corporal de ácido pentadecanoico (ácido graso saturado en el carbono 15- 15:0), ácido heptadecanoico (17:0), y ácido  trans-palmitoleico (t16:1n7) con la incidencia de DM2.
Para ello se utilizaron a 16 cohortes poblacionales prospectivas de 12 países (7 de EEUU, 7 de Europa, 1 de Australia y 1 de Taiwan). En total 63.682 individuos de diversas edades e índices de masa corporal (IMC), y 15.180 casos incidentes de DM2 durante un seguimiento medio de 9 años.
Se procedió a hacer un metaanálisis ponderado de varianza inversa agrupando los datos. Para ello se predefinieron las posibles interacciones con la edad, sexo, IMC, y raza. También se evaluó la posible heterogeneidad según las características de las cohortes (zonas de extración y procesamiento de las muestras) según metaregresión.
Tras ajustar por posibles factores confusores (IMC, circunferencia de abdomen, niveles de triglicéridos, de palmitato), los niveles más altos de 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 se asociaron con menor incidencia de DM2.
Aplicando un modelo ajustado de riesgo (hazard ratio-HR) para DM2 entre perceptiles de 10 y 90º de niveles de 15:0 el HR fue de  0,80 (IC 95% 073–0,87); para los de 17:0 de HR 0,65 (IC 95% 0,59–0,72); para los de 16:1n7 de HR 0,82 (IC 0,70–0,96) y para todos, el  HR 0,71 (IC 95% 0,63–0,79).
Asociaciones de dos ácidos grasos  15:0, 17:0 o la suma de los tres fueron parecidos en ambos sexos aunque con más fuerza en la mujer que en el hombre (p interaccion inferior a 0,001).
Este método es más fiable que el de encuesta dietética pero adolece de no distinguir sobre las fuentes de dichos ácidos grasos (queso, yogur, leche..), pudiendo existir factores analíticos confusores no identificables. 
Este metanálisis de los resultados globales en 16 cohortes prospectivas sugerirían que niveles más altos de 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 estarían asociados con menor riesgo de DM2, lo que nos lleva a pensar que la leche entera sería mejor que la descremada. En comparación con el quintil más bajo niveles altos de estos ácidos grasos se asocian con un 30% menor riesgo de desarrollar la DM2.

Imamura F, Fretts A, Marklund M, Ardisson Korat AV, Yang WS, Lankinen M, ; Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: A pooled analysis of prospective cohort studies.PLoS Med. 2018 Oct 10;15(10):e1002670. doi: 10.1371/journal.pmed.1002670. eCollection 2018 Oct.

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and theMetabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR)
Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

El índice tobillo-brazo debe realizarse de forma rutinaria en los DM2

Impacto pronóstico del índice tobillo-brazo en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares en individuos con diabetes tipo 2: el estudio de la cohorte de diabetes tipo 2 de Río de Janeiro

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) medida en las arterias tibiales y braquiales, es el método más utilizado para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP) asintomática, un valor de ITB de ≤0,90 es indicativo de EAP.
Se ha demostrado en estudios poblacionales que el ITB predice el pronóstico cardiovascular (CV) y puede ser capaz de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) por encima de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales.
Medir el ITB ha sido recomendado en individuos con un nivel moderado de diabetes tipo 2 (DM2) o alto RCV, como los ancianos o las personas con FRCV, aunque su utilidad general como método de cribado en individuos asintomáticos sigue siendo indeterminado.
La importancia pronostica del ITB para evaluar su relación con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares en DM2 es polémica, porque las calcificaciones arterioscleróticas  podrían aumentar la rigidez arterial y falsear los valores ITB.
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) sólo recomienda la medición de ITB en personas con síntomas (claudicación intermitente) o signos de EAP (disminución del pulso pedio).
Ante estas preguntas se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el valor pronóstico del ITB en la aparición de complicaciones microvasculares (retinopatía, microalbuminuria, deterioro de la función renal y neuropatía  periférica), complicaciones macrovasculares, eventos cardiovasculares (EvCV) totales, EvCV mayores (MACE), mortalidad cardiovascular (MCV)  y mortalidad por todas las causas (MCC). Finalmente se evaluó si el ITB es capaz de mejorar la estratificación del riesgo respecto a los FRCV tradicionales.
El estudio era de cohortes prospectivas con 668 personas DM2 con alto riesgo cardiovascular (RCV) captadas entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 y a las que se les siguió regularmente al menos tres veces al año hasta diciembre de 2017 ( 10 años de seguimiento) realizado en la unidad hospitalaria de DM2 de Río de Janeiro(RIO-T2D). 
Durante el seguimiento, 168 individuos tuvieron un EvCV (140 MACE) y 191 individuos murieron (92 MCV ), 156 desarrollaron o empeoraron retinopatía diabética, 194 desarrollaron nefropatía diabética (122 microalbuminuria y 93 deterioraron su función renal) y en 95 empeoró la neuropatía periférica. 
El ITB se asocia significativamente con todas las enfermedades macrovasculares y la mortalidad excepto mortalidad no cardiovascular. El exceso de riesgo oscila entre el 14% (MCC) al 26% (MCV) para descensos de 0,1 en el ITB.
Individuos con un ITB de ≤0,90 tuvieron un riesgo 2,1 veces mayor de MCC (IC 95% 1,3-3,5; p = 0,004), un riesgo 2,7 veces mayor de MCV (IC 95% 1,4-5,4; p = 0,004) y un riesgo 2,5 veces mayor de MACE (IC 95% 1,5- 4,4; p = 0,001) en contraste con los que tienen un ITB >0,90.
En cuanto a los resultados microvasculares, un ITB de ≤0,90 se asoció con el desarrollo o empeoramiento de neuropatía periférica: 2,1 veces mayor riesgo (IC 95% 1,1-4,3; p = 0,033), pero no del desarrollo o empeoramiento de la retinopatía o de microalbuminuria.
Se evidenció una interacción (p inferior a 0,10) entre el ITB y la edad para EvCV y MCV. El ITB fue un marcador de riesgo más fuerte en individuos jóvenes (inferior a 65 años) que en los individuos mayores de 65 años. Por ejemplo, con un ITB de ≤0.90 los más jóvenes tenían un riesgo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,6, p = 0.003) de tener un MACE, mientras que los individuos mayores de 65 años tenían un riesgo 1,1 veces mayor (IC 95% 0,6-2,1; p = 0,76).
No se detectó interacción por sexo, duración de la diabetes, presencia de complicaciones micro o macrovasculareso control glucémico.
Los tres principales hallazgos:
-Demostró que el ITB es un potente marcador de riesgo para la mortalidad y complicaciones macrovasculares en DM2 con alto RCV, especialmente en los más jóvenes ( menores de 65 años). 
-La ITB mejoró la discriminación de riesgo más allá de un modelo de FRCV estándar, aunque esta mejora fue bastante modesta. 
-La ITB también se asoció con el desarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica pero
no mejoró la discriminación por riesgo respecto al método estándar. 
Las limitaciones del estudio:
En primer lugar, al ser un estudio observacional no hay relaciones causales y no puede descartarse la confusión residual debido a factores desconocidos o no medidos.
En segundo lugar, reclutó principalmente a personas de mediana y tercera edad con DM2 de larga evolución. Por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a individuos más jóvenes con DM2 de reciente aparición.
Y finalmente, la neuropatía periférica no se evaluó anualmente afectando a los resultados y además,muchos de los participantes no sometidos al segundo examen habían fallecido: pudo aparecer el sesgo de supervivencia.
La principal fortaleza del estudio es su cohorte, bien documentada, sometida a una atención estandarizada y a evaluaciones anuales durante un largo seguimiento (10 años), lo que permitió un análisis exhaustivo de los riesgos excesivos asociados al ITB para complicaciones micro y macrovasculares separadas ypara la mortalidad en personas con DM2.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia de que un ITB de ≤0,90 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y EvCV,  desarrollo o  empeoramiento de neuropatía periférica y además el ITB mejora la estratificación del RCV. De hecho, en el análisis de los resultados el exceso de riesgo asociado con una reducción del ITB fue mayor que el riesgo asociado a la existencia de patología CV. Sin embargo, en la práctica clínica los DM2 con EAP asintomática generalmente son mal tratados y mal controlados en comparación con los que tienen enfermedad coronaria o cerebrovascular. Esta por estudiar si con un tratamiento más agresivo mejoraríamos el pronóstico de estos individuos DM2 de alto riesgo con una ITB reducido.
En conjunto, estos hallazgos apoyan la recomendación de que el ITB debería ser ampliamente utilizado en el manejo clínico rutinario de los individuos DM2 y no sólo como se recomienda
actualmente, en aquellos con signos o síntomas de EAP.

Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF4.Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018 Nov;61(11):2266-2276. doi: 10.1007/s00125-018-4709-9. Epub 2018 Aug 15.

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

Comentario de Javier Gª Soidán. Coordinador de la Guía

El pasado 29 de noviembre se ha presentado la nueva Guía de Diabetes de la redGDPS, la cual pretende contribuir a la mejora en la Atención a las personas con diabetes tipo2 (DM2), mediante el aprendizaje de las recomendaciones más recientes, por parte de los profesionales que los atienden, teniendo en cuenta las evidencias disponibles en el momento actual.

La guía cuenta con la colaboración de 42 expertos y está dividida en 40 capítulos y 6 anexos, estando incluidos todos los temas de interés para el clínico en su práctica clínica habitual. Entre los temas más novedosos se encuentran el abordaje de complicaciones como la insuficiencia cardíaca, sexualidad, hígado graso o metabolismo óseo entre otras muchas. También se han incorporado un capítulo sobre nuevas tecnologías, atención a inmigrantes o influencia de factores psicológicos y socioeconómicos.

En cuanto a su formato en papel se han incorporado unas pestañas separadoras que nos facilitan la rápida búsqueda de los distintos temas; y también se han incluido un gran número de gráficos y tablas que resumen los contenidos, así como un cuadro con los mensajes más importantes al final de la mayoría de los capítulos.

En cuanto a los contenidos resumiremos algunos de ellos a continuación:

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN: Se recomienda el cribado oportunístico de los pacientes mayores de 45 años o con factores de riesgo mediante la determinación de la glucemia plasmática  en ayunas. En personas de alto riesgo de desarrollar diabetes se proponen los cambios en el estilo de vida como intervención más eficiente.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: En este sentido nos parece que lo primordial es formar a los pacientes en todo lo relativo a su enfermedad con el fin de que sean lo más autónomos posibles, por ello figura en el anexo un completo programa de Educación Terapéutica, que junto con la recomendación para la realización de autocontroles, del consumo de alimentos, ejercicio, glucemia, presión arterial, peso y cuidado de los pies permitirán al paciente tomar decisiones dependiendo de los resultados obtenidos.

DETERMINANTES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES: Los factores socio-económicos y psicológicos son de vital importancia en el desarrollo y control de la diabetes, por lo que es importante detectar precozmente alteraciones en este campo con la finalidad de determinar su influencia y para poner en marcha posibles medidas correctoras.

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO: Además de un objetivo de control glucémico individualizado se recomienda un control estricto del resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Para conseguirlo es necesaria la realización de múltiples actividades en las visitas de control, trimestrales, semestrales y anuales, que deben ser realizados coordinadamente entre el paciente, enfermera y médico.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: En relación a la alimentación se recomienda la dieta mediterránea como la más recomendable, junto con la reducción calórica moderada en aquellos casos en que existe sobrepeso u obesidad; conjuntamente con la realización rutinaria de ejercicio  físico aeróbico y/o de resistencia, siempre que no esté contraindicado.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Recomendamos la utilización de los Algoritmos terapéutico y de manejo de insulina de la redGDPS, los cuales tienen en cuenta el grado de control del paciente y la presencia de condicionantes clínicos que pueden hacer necesario un tratamiento diferenciado. También se ha incluido un capítulo acerca de la detección y manejo de la falta de adherencia terapéutica, ya que es la principal causa del mal control de los pacientes.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) en las personas con diabetes utilizando el REGICOR, excepto en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica o establecida, en los que el riesgo ya es muy elevado. Se recomienda la detección de la hipertensión arterial (HTA) mediante dispositivos de 24 horas como monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o automonitorización de la presión arterial (AMPA), debido a la crucial importancia de la hipertensión nocturna. Es importante un buen control lipídico y el abandono del tabaquismo. La antiagregación solamente se recomienda en prevención secundaria, acompañada de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en mayores de 65 años.

COMPLICACIONES AGUDAS: Se recomienda el manejo en Atención Primaria de las descompensaciones hiperglucémicas leves y moderadas, y conocer los criterios de derivación hospitalaria. Del mismo modo se determina la actuación a seguir en el caso de hipoglucemias, dependiendo del nivel de consciencia del paciente.

COMPLICACIONES CRÓNICAS: Se ha incluido un capítulo acerca del manejo de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes, ya que se ha visto su gran prevalencia y consecuencias. También se han incluido dos capítulos acerca de otras complicaciones que por su gran relevancia merecen un manejo especial como son: problemas sexuales, hígado graso, enfermedad periodontal, dermopatías, metabolismo óseo, demencia, depresión, infecciones y apnea obstructiva del sueño.

POBLACIONES ESPECIALES: Debido a su manejo diferenciado se han incluido los capítulos acerca de diabetes y embarazo, ancianos y población inmigrante.

ORGANIZACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD: Para conseguir una buena atención a las personas con diabetes es crucial el trabajo multidisciplinar y coordinado; así como la evaluación de los principales indicadores de calidad asistencial, con el fin de conocer si la asistencia prestada es eficiente en calidad de vida y resultados de salud; y para poner en marcha las medidas correctoras oportunas.

NUEVAS TECNOLOGÍAS: Hoy en día contamos con redes sociales, aplicaciones para dispositivos móviles o sistemas de alerta que han demostrado conseguir mejoras en la adherencia terapéutica, grado de control y satisfacción de las personas con diabetes, por lo que se ha incorporado un capítulo y un anexo en el que figuran múltiples recursos en este sentido.

La GUIA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLINICOS DE LA redGDPS se puede consultar de manera íntegra en la web www.redgdps.org .

Desde aquí quiero agradecer a los autores, editorial y a la Fundación redGDPS por su colaboración y por la confianza puesta en mi para coordinar este proyecto.


http://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/

El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL

El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL

En alguna ocasión hemos hablado de la mortalidad por diabetes (DM) en España a raíz de los trabajos de Orozco-Beltrán D et al, en los que nos mostraron que según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes a 1981-86 nos mostró una mayor concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, y que según una tendencia temporal entre los años 1998 y 2013 este exceso de mortalidad fue atenuándose en el tiempo con la excepción de las Islas Canarias y de Ceuta y Melilla, observándose en general una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en dicho período.

En este caso, presentamos un estudio también español, que relaciona la exposición prolongada a la glucemia con la mortalidad en población española. La HbA1c es un factor independiente de eventos cardiovasculares (EvCV) aunque con menos importancia que otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) como la hipertensión arterial (HTA) o las dislipemias. Su influencia está escasamente estudiada dada la mayor importancia en este aspecto de la dislipemia y la HTA.

Es interesante evaluar, por tanto, la fracción de mortalidad y la enfermedad cardiovascular (ECV) potencialmente evitable según los niveles de HbA1c alcanzados en pacientes con DM2 en el mundo real utilizando para ello una base de datos medica electrónica española. Así los objetivos fueron estimar el riesgo atribuible de mortalidad por cualquier causa (MCC), hospitalización con por causa cardiovascular (CV) asociado a los niveles de HbA1c de  la cohorte del ESCARVAL-RISK study, pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV), incluida la DM2, pertenecientes al Sistema Nacional de Salud de la Comunidad Valenciana (España). La extracción se realizó a partir del registro sanitario informatizado ABUCASIS entre enero del 2008 y diciembre del 2012, sobre individuos con DM pero sín ECV conocida.

Al final se introdujeron los datos de 19.140 individuos del total de la base de datos, de ambos sexos mayores de 30 años que cumplieron criterios de inclusión: 11.003 (57%) con DM2 mal controlada (HbA1c ≥6,5%) de los cuales 5.325 tenían la HbA1c ≥7,5%.

Durante un seguimiento medio de 3,3 años se produjeron 499 defunciones, 912 ingresos por enfermedad coronaria y 786 ingresos por accidente vásculo-cerebral (AVC).

Tras análisis se encontró que los niveles de HbA1c presentaban una dosis-respuesta positiva y lineal con la hospitalización por enfermedad coronaria.

Así el riesgo relativo (RR) de MCC de comparar pacientes con DM2 con mal o buen control metabólico fue de 1,29 (IC 95% 1,08-1,55), para enfermedad coronaria RR 1,38 (IC 95% 1,20-1,59) y para hospitalización por AVC RR 1,05 (IC 95% 0,91-1,21).

El riesgo poblacional atribuible (RPA) a estas causas de tener un mal o buen control metabólico fue de 13,6% (IC 95% 4,0–23,9)para la MCC, de 17,9% (IC 95% 10,5–25,2) para enfermedad coronaria y de 2,7% (IC 95% −5,5 a -10,8) para hospitalización por AVC.

Tanto para la MCC como para la hospitalización por AVC el RPA fue estadísticamente significativo si la HbA1c fue superior a 7,5%.

Concluyen que los niveles mal controlados de glucosa en pacientes del primer nivel con DM se asociarían con un aumento del riesgo relativo de MCC y de enfermedad coronaria (incremento progresivo). Siendo la fracción potencialmente evitable de muerte manteniendo una HbA1c inferior a 6,5% del 14% y de hospitalización por enfermedad coronaria del 18%.

Todo ello nos reafirma que es importante el control metabólico también en la prevención de la morbimortalidad CV.

Con todo, como señalan, faltaría conocer la información sobre la evolución de la HbA1c y  sobre la progresión del resto de FRCV para afianzar los resultados

Navarro-Pérez J, Orozco-Beltran D, Gil-Guillen V, Pallares V, Valls F, Fernandez A, Perez-Navarro AM, Sanchis C, Dominguez-Lucas A, Martin-Moreno JM, Redon J, Tellez-Plaza M; ESCARVAL STUDY GROUP. Mortality and cardiovascular disease burden of uncontrolled diabetes in a registry-based cohort: the ESCARVAL-risk study. BMC Cardiovasc Disord. 2018 Sep 4;18(1):180. doi: 10.1186/s12872-018-0914-1.

Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA, Carratalá-Munuera MC, Gil-Guillén VF.Trends in Mortality From Diabetes Mellitus in Spain: 1998-2013. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Jun;70(6):433-443. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.022. Epub 2016 Nov 5.

Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.

Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.

Hacía 8 años (abril del 2011) que no se publicaba la que fuera la Guía de la Diabetes tipo 2 (DM2) del los Grupos de la redGDPS de España, una  Guía coordinada por aquel entonces, por los Dr J F Cano-Pérez y el Dr J Franch y que tuvo 5 ediciones-actualizaciones-, iniciada su andadura desde el año 1993. Desde el 2004 se habían incorporado  niveles de evidencia. Su formato en forma de manual (espiral con pestañas por capítulos) junto con su contenido supuso posicionarse como un manual de consulta habitual para el sanitario que atiende al paciente con DM2.
Siguiendo este clásico de la redGDPS y en formato manual-espiral se presentó el jueves pasado en el Colegio de Médicos de Madrid la nueva “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos”. Esta presentación se hizo a cargo de su Coordinador y Presidente de la Fundacion redGDPS el Dr Javier Garcia Soidan,  y estuvo acompañado por miembros de la Junta de Gobierno de la redGDPS (Dr Javier Diez,  Josep Franch y Dra Sara Artola). La “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos” rememora a las anteriores en su formato externo (manual/espiral) e interno con  40 capítulos;  pero se renueva totalmente en su forma (más reducida de tamaño y por tanto más manejable, manteniendo las pestañas por capítulos) como en su contenido y autores.
A su vez, no está de más recordar que la fundación de la redGDPS tiene en su haber en formato electrónico una Guía de Actualización en Diabetes que en su segunda edición (2016)  fue coordinada por el Dr. Patxi Ezkurra Loiola, con un formato distinto, en forma de pregunta-respuesta, niveles de evidencia y de recomendación. Consta de 61 preguntas básicas sobre Diabetes. Puede consultarse desde este blog o desde la web.
La Guía de diabetes tipo 2 para clínicos será próximamente repartida entre los socios y será accesible en formato pdf desde este blog y la web de la redGDPS.

-Garcia Soidan J. Guía de diabetes tipo2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. Fundación redGDPS 2018

-Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011

- Patxi Ezkurra Loiola. La Guía de Actualización en Diabetes tipo 2 de la Fundación redGDPS.  

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

La arteriosclerosis es un proceso lento en el que intervienen ciertos procesos no del todo claros pero que presisan una latencia temporal para producirse. En éstos, los lípidos son parte fundamental del proceso. La utilización de fármacos que reducen éstos (la parte aterogénica de éstos) es fundamental a la hora de plantear estrategias preventivas a nivel cardiovascular (CV). De ahí que las estatinas sean fundamentales en pacientes que han sufrido eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria) habida cuenta las evidencias en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicadas y que en prevención primaria (solo con factores de riesgo cardiovascular –FRCV-, o con riesgo cardiovascular (RCV) moderado o alto) estas sean menos contundentes.
En los ancianos las evidencias son limitadas. Hemos hablado de ello en diversas ocasiones. El clásico estudio PROSPER sobre personas mayores de 82 años en las que el 44%  tenían enfermedad cardiovascular (ECV) no mostró reducciones en EvCV  en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15), en el subgrupo en prevención primaria. Tampoco hubo una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74), en dicho subgrupo. En el subgrupo de mayores de 70  años (5.695) del JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) sí que se demostraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los que utilizaban estatinas. De la misma forma, Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7.484 individuos con un edad media de 74 años y seguimiento de  9 años demostró que la medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) reducía el riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). Sin embargo, un reanálisis de la rama lipidica del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) no se encontró beneficios de la pravastatina en prevención primaria en personas mayores de 75 años.
Un metaanálisis de Savarese G, et al de  8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) en prevención primaria no mostró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) pero sí reducción en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
En un post anterior evaluamos el estudio prospectivo de  Orkaby AR  et al que sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study y durante un seguimiento de 7 años que mostró como aquellos que estaban tratados con estatinas tuvieron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de EvCV HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Apuntamos que en este estudio, se dio el efecto paradójico (ya conocido) de que los tratados con estatinas pero que tenían un colesterol total mayor tuvieron menos EvCV.
Todo ello nos deja un panorama algo complicado.
El estudio que traemos hoy está realizado en nuestro país e intenta evaluar de manera retrospectiva si la utilización de estatinas se asociaría con una reducción en la incidencia de ECV arteriosclerótica y de mortalidad en pacientes mayores sin ECV previa (prevención primaria) pero con DM2 diagnosticada.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de un registro español entre los años 2006-15 de pacientes el Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) que incluye los datos sanitarios de más de 6 millones de personas (80% de la población de Cataluña) correspondientes a 274 Centros de Salud (“practices”) y 3414 médicos del primer nivel.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 75 años con al menos una visita registrada en el sistema informático durante 1,5 años antes de la fecha de inicio del estudio. Se excluyeron a aquellos con ECV previa definida, fuera sintomática o asintomática y otras situaciones como cáncer, demencia, parálisis, diálisis, residencias asistidas, trasplantes.. En total se analizaron a 46.864 pacientes de ≥ 75 años, que fueron estratificados según tenían DM2 y si tenían prescrito estatinas o no. A su vez se estratificó la población según fueran “mayores” (75-84 años) o ancianos (≥ 85 años).
El objetivo fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con reducciones de ECV y de mortalidad en personas ancianas con y sin DM. 
Se evaluó la incidencia de EvCV y de la MCC según un sistema estadístico de riesgos aleatorios Cox ajustado según puntuación de utilización de estatinas (“propensity score”)
La edad media de la cohorte de los 46.864 pacientes fue de 77 años de los que 63% fueron mujeres, con un seguimiento medio de 5,6 años. De éstos 7.502 (16%) tomaban estatinas y 7.880 (16,8%) presentaban DM2.
Las tasas de riesgo según el HR calculado de padecer una ECV arteriosclerótica en pacientes con 75-84 años fue de 0,94 (IC 95% 0,86-1,04) y de MCC de 0,98 (IC 95% 0,91- 1,05) y en aquellos mayores de 85 años el HR fue de 0,93 (IC 95% 0,82-1,06) y de 0,97 (IC 95% 0,90- 1,05), respectivamente. 
De la misma forma,  pero en pacientes afectos de DM, el HR de ECV arteriosclerótica en pacientes entre 75-84 años fue de 0,76 (IC 95% 0,65- 0,89) y para la MCC de 0,84 (IC 95% 0,75 -0,94) en los ancianos (mayores de 85 años) el HR fue de 0,82 (IC 95% 0,53-1,26) y de  1,05 (IC 95% 0,86-1,28) respectivamente. 
En este registro no se demostró un incremento de riesgo de miopatía, toxicidad hepática o de DM2 en aquellos que ingerían estatinas.
Ello muestra una falta de efecto de las estatinas en la ECV arteriosclerótica y en la MCC en pacientes mayores de 74 años pero sin DM; sin embargo en pacientes con DM las estatinas producen un efecto protector contra la ECV arteriosclerótica (24%) y la MCC (16%), un efecto que se reduce más allá de los 85 años y desaparece a los 90 años. 
Sorprende, con todo, y tratándose de un registro poblacional, tanto la escasa cantidad de pacientes mayores que tomaban estatinas (16%) como la proporción de pacientes ancianos que presentaban DM2 (16,8%).
Esperamos la publicación en el 2022 del estudio Statins for Reducing Events in the Elderly (STAREE study) que en prevención primaria comparará la atorvastatina 40 mg frente a placebo en mayores de 70 años.

Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L, Blanch J, Marrugat J, Elosua R, Grau M, Elosua-Bayes M, García-Ortiz L, Garcia-Gil M.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359. doi: 10.1136/bmj.k3359.

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.

La aspirina en personas mayores aumenta la mortalidad a expensas del cáncer

La aspirina en personas mayores aumenta la mortalidad a expensas del cáncer

Los estudios  sobre la utilización de la aspirina (ácido acetilsalicilico, AAS) en prevención primaria cardiovascular (CV) es recurrente. Es uno de esos temas antiguos que de vez en cuando vuelven a salir a la palestra. En este sentido hemos comentado diversos artículos actuales que vuelven sobre el tema.
El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) que investigó la eficacia de  100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV ) coronario moderado mostró como que la tasas de eventos CV (EvCV)  fue inferior a lo esperado y que sus resultados no respaldaban la utilización de la AAS en prevención primaria, habida cuenta que el riesgo de sangrado fue doble en el grupo de la AAS, y aunque leve, se demostró mayor mortalidad en un grupo que en otro.
Clásicamente el metaanálisis de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATC), con 95.000 individuos de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria, había mostrado como  la administración de AAS permitió reducir el riesgo relativo (RR) en un 12% (IC 95% 6-18) de EvCV frente a los controles. En el grupo de intervención el 50% tuvo un riesgo aumentado de sangrado. En este sentido, en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el estudio ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes), un ECA sobre 15.480 individuos y durante un seguimiento de 7,4 años, mostró unas tasas de riesgo (rate ratio, RR) del  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01),  al tiempo que las hemorragias graves aumentaron  RR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003), siendo la mayoría hemorragia gastrointestinales (HGI). Concluían que el AAS reduce el riesgo de EvCV en un 12% en personas con DM sin ECV previa, valor idéntico al del metaanálisis ATC.
Sin embargo, hoy hablamos de las personas mayores con el Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE).  Un ECA que incluye a 19114 pacientes residentes en la comunidad mayores de 70 años (mayores de 65 en individuos de raza negra o hispanos) provenientes de EEUU o de Australia, sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa,  demencia o incapacidad, que fueron aleatorizados a recibir 100 mg de AAS (9525) con cubierta entérica  o placebo (9589).
El objetivo principal fuer la supervivencia libre de discapacidad,  definida como la supervivencia  sin demencia, o discapacidad física permanente.
El estudio fue parado en junio del 2017, a requerimiento de la National Institute on Aging habida cuenta que la fuerza del análisis mostraba a ese momento que su continuación  era improbable que mostrara beneficios  en relación al objetivo primario. Así, 1052 defunciones ocurrieron durante una media  4,7 años de seguimiento.
El riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) en el grupo de la AAS por 1000 personas y año fue de 12,7 y de  11,1 por 1000 personas en el grupo placebo por lo que el hazard ratio (HR) fue de 1,14 (IC 95% 1.01-1.29). El cáncer fue el mayor contribuidor de la mortalidad en el grupo de la AAS, existiendo un exceso de 1,6 fallecimientos por 1000 personas y año. Así las muertes relacionadas con el cáncer ocurrieron en un 3,1% en el grupo de la AAS y de 2,3% en aquellos del grupo placebo HR 1,31 (IC 95% 1,10 -1,56). Si bien es cierto que tanto la MCC como por cáncer fueron similares los tres primeros años, divergiendo a partir de este momento; al ser interrumpido antes de su finalización no sabemos cuál hubiera sido su resultado a más  “largo plazo”. No hubo una causa específica de cáncer implicado ni pudo implicarse como causa de la muerte a la hemorragia, lo que no deja de sorprender.
Por otro lado, este estudio contradice todos aquellos que muestran a la AAS como protectora del cáncer.
Concluyen que en ancianos sanos mayores y sin ECV previa la prescripción de AAS frente a placebo aumenta la MCC (componente del objetivo primario)  principalmente a expensas del cáncer.  No prolonga, por tanto, la supervivencia libre de discapacidad  entre los pacientes ancianos .

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

Buena expectativas en el REWIND con la dulaglutida

Buena expectativas en el  REWIND con la dulaglutida

En este blog somos conscientes de los nuevos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad cardiovascular (ENICV) que se van concluyendo. Sobre los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) hemos estado repasando todos los que se van publicando, pero también nos hemos hecho eco de cuando existe alguna noticia que se adelanta a su publicación, si esta es relevante y tiene que ver con fármacos que estamos utilizando en la actualidad.
En post pasados hemos hablado de los ECA como el LEADER (liraglutida) y SUSTAIN-6 (semaglutida) que fueron capaces de reducir la muerte por infarto de miocardio (IAM)  y el accidente vásculo-cerebral (ACV) no mortal en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y alto riesgo cardiovascular (RCV). Y de los ENICV como el  ELIXA (lixisenatida) y del EXSCEL(exenatida) que tuvieron efectos neutros sobre el RCV. Sabemos que ninguno de los publicados mejoró los resultados sobre la insuficiencia cardíaca (IC) como sí los inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio-glucosa (SGLT2). Del HARMONY (albiglutida) vimos como  redujo un 22% el riesgo del objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV), ACV e IAM, todo ello sin afectar a la hospitalización por IC.
Faltaba saber algo de la dulaglutida con el Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND) del que se espera que sus resultados sean conocidos en la reunión del American Diabetes Association (ADA) de San Francisco en el 2019, pero de los que, sin embargo, hemos tenido conocimiento a partir de algunos datos publicados por el laboratorio.
La dulaglutide es un aGLP-1 de una sola inyección semanal que ya lleva un tiempo entre nosotros. Por su cómoda posología, aunque no por su precio, ha hecho que se esté prescribiendo cada vez más. Sin embargo, faltaban datos sobre su seguridad CV, que es lo que aporta el  REWIND.
Los primeros datos conocidos es que en el REWIND, el dulaglutide (1,5 mg semanal) frente a placebo añadidos al tratamiento habitual en una población con DM2 en la que el 70% no tenía enfermedad cardiovascular (ECV) establecida al inicio del estudio (un hecho diferencial importante), reduciría significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares (EcCV) mayores.
El objetivo primario estuvo compuesto por MCV, IAM, y AVC no fatal.
El objetivo secundario incluyó cada componente del objetivo primario y los resultados de complicaciones microvasculares, fueran retinopatía o enfermedad renal (ERC), además de hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) o asistencia por fallo cardíaco agudo y MCC.
Para ellos se aletorizaron a 9.901 pacientes (alta proporción de mujeres) de 24 países con una duración media de su DM2 de 10 años y una HbA1c media al inicio de 7,3%, a recibir o dulaglutide o placebo. Se les hará, al parecer, un seguimiento medio superior a 5 años (el mayor tiempo registrado en este tipo de estudios con aGLP-1), señalan.
Que solo el 30% de los pacientes estudiados tuvieran ECV lo diferencia del estudio LEADER en el que el liraglutide (diario) fue administrado en pacientes con DM2 con ECV ya instaurada o insuficiencia renal (IRC), o tenían más de 60 años con factores de riesgo CV (FRCV).
La población de los estudios realizados con los iSGLT2 tanto el EMPA-REG OUTCOMES con empagliflocina, como con el CANVAS con  canagliflocina  incluían a pacientes con DM2, o con ECV previa o con alto RCV.
El  DECLARE-TIMI 58, con dapagliflocina, sin embargo, vimos, como aun incluyendo mayor proporción de pacientes con FRCV mostró unos resultados positivos básicamente en la IC.
En éste, un poco en la línea del  DECLARE-TIMI 58, por lo adelantado, parece que los resultados serán más amplios. Esperamos su finalización para ver el documento y hacernos una idea .

Lisa Nainggolan. REWIND: Once-Weekly GLP-1 Agonist Cuts CVD in Type 2 Diabetes. Medscape November 05, 2018

Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND)

https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/trulicityr-dulaglutide-demonstrates-superiority-reduction

AHA Chicago 2018: Otro estudio más que demuestra superioridad de iSGLT2 en Insuficiencia cardiaca: EMPRISE.

Los resultados iniciales del estudio EMPRISE muestran que la empagliflocina se asocia con un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con los inhibidores DPP-4 en personas con diabetes tipo 2 con y sin enfermedad cardiovascular

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Hace escasos días presentamos los resultados del estudio EMPA-Heart donde se demostraba los beneficios de la empagliflocina sobre la remodelación precoz del miocardio (reducción de la masa del ventrículo izquierdo -VI-) en personas con diabetes tipo 2(DM2), lo que podría explicar los beneficios sobre la insuficiencia cardiaca (IC) observados en el ensayo clínico ( ECA) EMPA-REG Outcome y también objetivados en los otros ECA realizados con inhibidores del cotrasportador-2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2): CANVAS con canagliflocina y DECLARE con dapagliflocina.
Parece que nos estaban preparando el camino para los resultados preliminares del estudio EMPagliflozin compaRative effectIveness  and SafEty (EMPRISE) también presentado en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2018, que muestran que la empagliflocina se asocia con un menor riesgo de hospitalización por IC en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) en DM2 con y sin enfermedad cardiovascular (ECV).
En todos los ECA realizados con moléculas de este grupo terapéutico han destacado los beneficios sobre la IC, pero todos estos ECA se han realizado frente a placebo, ya era hora de más estudios “head to head” que demuestren ese beneficio frente a otras moléculas.
Los resultados preliminares corresponden al período comprendido desde agosto 2014 a septiembre 2016 extraídos de una muestra de 35.000 pacientes. Estas primeras conclusiones del estudio EMPRISE muestran que empagliflocina se asocia con una reducción del riesgo relativo del 44% en hospitalización por IC en comparación con los iDPP-4 más utilizados en la práctica clínica rutinaria en Estados Unidos (EE UU). El efecto de la empagliflocina sobre la hospitalización por IC fue consistente en pacientes con y sin ECV establecida, se incluyeron un 75% de pacientes sin historia de ECV. Un 5% de los pacientes presentaban historia previa de IC. 
Los hallazgos respaldan los datos del EMPA-REG OUTCOME®, en el que empagliflocina mostró una reducción del 35% en el riesgo relativo de hospitalización por IC (un punto final secundario) en comparación con placebo, en personas con DM2 y ECV establecida.
Los datos de seguridad de EMPRISE aún no están disponibles. Las conclusiones sobre la eficacia se irán actualizando a medida que se vayan recopilando más datos. El estudio finalizará en 2019, evaluará los primeros cinco años de uso de empagliflocina en EEUU entre 2014 y 2019, y a su finalización se habrán analizado los registros de salud de más de 200.000 personas DM2 de dos proveedores de atención médica y de Medicare.
Para complementar estos datos se realizarán estudios adicionales, en población Asiática y Europea, proporcionando una perspectiva internacional sobre el uso de empagliflocina en la práctica clínica habitual.
El estudio EMPRISE fue iniciado, y está siendo dirigido, por la unidad de Farmacoepidemiología del Hospital Brigham and Women's y de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, EE.UU. 
El estudio es parte de una colaboración académica entre Brigham and Women's  Hospital  y Boehringer  Ingelheim, laboratorio fabricante de la molécula.


American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19332. Presented November 11, 2018.

Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, InzucchiSE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epubahead of print]

Deborah Brauser. EMPA-HEART: Empagliflozin May Reduce LV Mass in Patients With CVD, Diabetes. Medscape November 13, 2018

Initial results from EMPRISE real-world evidence study shows empagliflozin was associated with reduced risk for hospitalization for heart failure compared with DPP-4 inhibitors in people with type 2 diabetes with and without cardiovascular disease

AHA Chicago 2018. La empagliflocina es capaz de remodelar el ventrículo izquierdo en pacientes con diabetes tipo 2

AHA Chicago 2018. La empagliflocina es capaz de remodelar el ventrículo izquierdo en pacientes con diabetes tipo 2

Hoy comentamos una comunicación presentada en el congreso de la   American Heart Association (AHA) celebrado en Chicago, sobre la influencia de la empagliflocina, un inhibidor del cotrasportador-2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2), sobre el corazón.
Se trató de un estudio cuyo objetivo primario fue evaluar el efecto de este iSGLT2 sobre la remodelado del ventrículo izquierdo (VI) a los seis meses del inicio del tratamiento. Y como efectos secundarios la identificación de los mecanismos fisiopatológicos asociados con este efecto.
Inicialmente se identificaron a 423 candidatos de entre 40-80 años con historia de diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular (ECV) estable. Se excluyeron a aquellos con una fracción de eyección del VI (FEVI) de menos del 30% o una insuficiencia cardíaca (IC) hipertensiva.
Tras  aplicar los criterios de inclusión y exclusión al final se introdujeron a 97 pacientes en el estudio.   Estos fueron aleatorizados a recibir o empagliflocina 10 mg (n=49, 90% varones con una edad media de 62,2 años, y una duración de la DM2 de 11,8 años) o placebo (n=48, 96% varones con una edad media de 63,5 años, y una duración de la DM2 de 10,1 años).
La resonancia magnética nuclear cardíaca (RMNC) y los biomarcadores cardíacos se determinaron al inicio y a los 6 meses.
Al inicio del estudio el 25% de los participantes de cada grupo estaban en tratamiento con insulina, el 96% utilizaban estatinas, y el 82/85% respectivamente o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).
A su vez la presión arterial sistólica (PAS) fue de 134 frente a 135 mmHg del grupo placebo; la tasa de filtración glomerular estimada (FGe) de 87 frente a 88 ml/min por 1,73 m², y el índice de masa del VI (IMVI) de 59,3 frente a  62,2 g/m².
En este tiempo de estudio se encontró una  diferencia significativa en la PAS entre el grupo de la empagliflocina (media de cambio de -7,9 mmHg) y el placebo (media del cambio de -0,7 mm Hg, p 0,003), pero no en la presión arterial diastólica (PAD). También en el grupo de intervención hubo un incremento en el hematocrito, de 2,4% frente al 0,4% (p 0,006) en el del placebo.
En cuanto al objetivo primario la empagliflocina se  asoció con una reducción significativa del  IMVI desde el inicio frente al placebo, siendo la diferencia ajustada entre los grupos de  –3,35 g/m²; (IC 95%  –5,9 a –0,81; p =0,01).
En cuanto a los resultados secundarios coronarios según la RMN no mostraron diferencias en los volúmenes tele-sistólicos y tele-diastólicos de VI (p= 0, 36 y 0,55, respectivamente) entre los grupos.
No se encontraron diferencias en los biomarcadores miocárdicos  (troponina), la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (NT-proBNP) ...entre los grupos.
No hubo efectos adversos destacables, no hipoglucemias, acidosis metabólica, accidente vásculo cerebral (AVC), infarto agudo de miocardio (IAM), o ingreso por IC, ni muerte cardiovascular (MCV).
Todo ello sugiere que la empagliflocina genera una remodelación precoz de miocardio (reducción de la masa del VI), lo que explicaría los beneficios observados en el estudio  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG Outcomes) y otros estudios en otros iSGLT2.
La explicación de estos datos no está clara pero podría ser que los efectos natriuréticos, de reducción del edema intersticial, de inhibición del intercambio sodio-nitrógeno cardíaco, de estos fármacos que fueran capaces de modificar el VI.
Este estudio fue diseñado y realizado por el laboratorio investigador de la molécula

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19332. Presented November 11, 2018.

Deborah Brauser. EMPA-HEART: Empagliflozin May Reduce LV Mass in Patients With CVD, Diabetes. Medscape November 13, 2018

AHA Chicago 2018. El DECLARE-TIMI, con la dapagliflocina, confirman sus beneficios en la insuficiencia cardíaca

AHA Chicago 2018. El DECLARE-TIMI, con la dapagliflocina, confirman sus beneficios en la insuficiencia cardíaca

Hace unos días hicimos un post sobre los resultados del estudio  Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events- Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), el último estudio de no inferioridad cardiovascular (ENICV) en inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio y glucosa 2  (iSGLT-2) realizado a instancias de la Food and Drug Administration (FDA). Como adelantamos el  DECLARE-TIMI-58, se tenía que presentar en el Congreso de la American Heart Association (AHA) que se ha celebrado en Chicago. El DECLARE-TIMI-58, como adelantamos, se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico realizado en 882 lugares de 33 países que estudió a la dapagliflocina (10 mg) frente a placebo en 17.060 pacientes mayores de 40 años con diabetes tipo 2 (DM2) portadores de múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos durante un período de 4,2 años de media.
El objetivo primario de seguridad estuvo compuesto por  mortalidad cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC). Y el objetivo primario de eficacia estuvo compuesto por   MCV u hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).
El segundo objetivo de eficacia estuvo compuesto por un objetivo renal que incluía  una reducción confirmada y mantenida del filtrado glomerular estimado (eFG) entre ≥ 40%  y  menos del  60 ml/min/1,73m2, enfermedad renal terminal (ERT) o muerte por causa renal o por causa CV y por cualquier causa (MCC).
De los  17.160 pacientes que se evaluaron 10.186 no tenían antecedentes de EvCV, aunque si de FRCV. En los 4,2 años, 1500 pacientes tuvieron un EvCV y 900 fallecieron de causa cardiovascular (CV) o fueron hospitalizados por IC.
El objetivo primario de no inferioridad seguridad CV frente a placebo en relación con los EvCV se cumplió no superando el límite superior del 95% del intervalo de confianza (IC 95%)  inferior al 1,3, p inferior a 0,001 para no inferioridad.
En los objetivos de eficacia la dapagliflocina no mostró una menor tasa de EvCV frente a placebo   (8,8% en la dapagliflocina frente a  9,4% en el grupo placebo; tasa de riesgo en forma de  hazard ratio (HR) 0,93 (IC 95% 0,84 a 1,03; p = 0,17), aunque si mostró una menor tasa de MCV o de hospitalización por IC  (4,9% frente a  5,8%; HR 0,83 IC 95% 0,73 a 0,95; p = 0,005), lo que se reflejó en una menor tasa de hospitalización por IC HR 0,73 (IC 95% 0,61 a  0,88), pues no hubo diferencias en la MCV HR 0,98 (IC 95% 0,82 a 1,17).
En cuanto a los eventos de causa renal ocurrieron en el 4,3% de la dapagliflocina y en el 5,6% del grupo placebo, siendo el HR de 0,76 (IC 95% 0,67 a 0,87), y en MCC ocurrió en  6.2% el grupo de dapagliflocina frente al 6.6% del grupo placebo (HR 0,93; IC 95% 0,82 a 1,04).
Sí que se demostró que la cetoacidosis fue ligeramente más frecuente en el grupo de la dapagliflocina que en el placebo (0,3 frente a 0,1%, p=0,02), así como las tasas de infecciones genitales u otros efectos secundarios que obligaron a retirar el tratamiento (0,9% frente a  0,1%, p inferior a 0,001).
Concluyen que en pacientes con DM2 con riesgo de enfermedad CV el tratamiento con dapagliflocina no aumenta ni reduce las tasas de EvCV en relación al placebo, si bien redujo las tasas de hospitalización por IC. 
Como comentamos en el post anterior, es que este ECA con respecto a los dos anteriores publicados de esta familia de fármacos, es el que aporta más número de pacientes (17.000) en los que el 60% de los pacientes eran de prevención primaria, o sin EvCV previos, lo que se tradujo en pocos EvCV, lo que influyó en los resultados. A su vez es el ECA de mayor duración (4,2 años).
Como adelantamos la principal conclusión fue su efecto beneficioso en la  reducción de la hospitalización por IC y en la progresión de la ERC incluso en pacientes sin EvCV previos. Si bien, dado el tipo de población (sin EvCv previos) se diferenció de estudios previos, como el  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose  (EMPA-REG OUTCOME)  en que no influyó en la MCC y en la MCV.

Wiviott SD, Raz I,  Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG,; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Nov 10. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. [Epub ahead of print]

¿Es la LDL-colesterol causa de enfermedad cardiovascular?

¿Es la LDL-colesterol causa de enfermedad cardiovascular?

Seguimos con la onda revisionista sobre la influencia del colesterol en el riesgo cardiovascular (RCV).
Hace algún tiempo comentamos el estudio observacional prospectivo Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) sobre un cohorte personas (135.335) de 18 países, con una media de seguimiento de 7,4 años (5,3-9,3), que evaluó el impacto de la dieta sobre la mortalidad total, o por cualquier causa (MCC) y eventos cardiovasculares (EvCV).  La asociación entre la grasa (sea total, saturada o insaturada) y los hidratos de carbono (HC) con la mortalidad y los EvCV, el infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), la mortalidad cardiovascular (MCV), y la mortalidad no CV.
Según este estudio la  ingesta de grasa en general se asoció con menor riesgo de MCC, un hazard ratido (HR) de  0,77 (IC 95% 0,67–0,87, p por tendencia inferior a 0,0001); la ingesta de grasa saturada también, con un HR 0,86 (IC 95% 0,76–0,99, p por tendencia 0,008);  de grasa monoinsaturada  HR 0,81 (IC 95% 0,71–0,92, p tendencia inferior a 0,0001); y en grasa poliinsaturada  HR 0,80 (IC 95% 0,71–0,89, p por tendencia inferior a 0,0001). Según éste estudio observacional el aumento de las grasas en la dieta no se asocia con mayor riesgo de ECV o de MCV, incluso podrían proteger, yendo en contra de las recomendaciones actuales que limitan la ingesta de grasas totales (menos del 30%) y de saturadas (menos del 10%).
Por el contrario,  una ingesta elevada de HC estaría asociada con mayor riesgo de MCC, al tiempo que la ingesta de grasa total, y las diversas clases de ácidos grasos, con una menor MCC.
Es cierto que la teoría lipídica por la que el colesterol elevado es causa de EvCV viene desde el 1961 (a partir de las conclusiones del Framingham Heart Study) y que en la actualidad existen voces que ponen en duda esta relación al menos en prevención primaria. Señalan que las  recomendaciones están hechas a partir de estudios observacionales de sociedades occidentales (EEUU y Norte de Europa), no mediterráneas, en las cuales la ingesta de grasas saturadas es el 20% del total de energía y la MCV es muy alta, dando como resultado  una asociación lineal entre los niveles de lipoproteínas de baja densidad-colesterol (LDL-c)  y los EvCV.
La American Heart Association (AHA), en este sentido, salió a la palestra posicionándose sobre el hecho de que existen múltiples evidencias sobre que  la ingesta de grasas saturadas en la dieta se relaciona con los niveles de LDL-c, y de éste está relacionado con la arteriosclerosis con ello con la enfermedad CV (ECV). 
En sentido contrario, hoy traemos aquí una revisión a estos postulados,  que señala que existen al menos 12 estudios que contradicen esta afirmación, existiendo, además, al menos 16 estudios angiográficos en los que se calculan la exposición-respuesta y solo uno apoyaría esta afirmación. 
En cualquier caso, la asociación entre el colesterol total y la ECV es débil o no existe y en algún caso (como en el estudio PURE) es inversa. Algo que es demostrable en los pacientes ancianos, señalan, en los que incluso la relación podría ser protectora.
De ahí, que en la actualidad se hable del LDL-c, que es más útil que el colesterol total, habida cuenta que es la molécula más aterogénica. Pero según esta revisión, al menos 4 estudios muestran una falta de asociación entre la LDL-c y el grado de arteriosclerosis. Al tiempo, que manifiestan y es de todos conocido, que no todos los pacientes que ingresan por IAM tiene un LDL-c alto, incluso existen estudios en los que muestra que en el momento del ingreso éste estaría más  bajo de lo normal. El LDL-c en estudios observacionales se relacionaría con el cáncer y enfermedades infecciosas, al tiempo que LDL-c más alto en personas mayores les aumentaría la supervivencia, como ha mostrado algún reciente metaanálisis (68000 individuos mayores de 60 años).
Después se plantean la cuestión  de si la acción de las estatinas estaría mediada por la reducción de los niveles de LDL-c, por efectos los efectos pleiotropicos de ésta, o por el medicamento en sí. Consideran que los beneficios de las estatinas están exagerados y los resultados de los principales estudios estarían cuestionados  por falta de transparencia…
En fin, un contrapunto a lo conocido que nos sumerge aún más en un mar de dudas. Queda claro, en mi opinión de la participación de los lípidos en prevención secundaria y que el papel de las estatinas y otros fármacos que reduzcan los LDL-c es incuestionable. Sin embargo, en prevención primaria es muy probable que los lípidos no sean la causa principal o inicial si no otras causas no del todo conocidas (inflamatorias, oxidativas…) que  sería necesarias para que éstos actuaran. Es mi opinión.


Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B, et al
LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Oct;11(10):959-970. doi: 10.1080/17512433.2018.1519391. Epub 2018 Oct 11.https://doi.org/10.1080/17512433.2018.1519391

Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al ; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov 4;390(10107):2050-2062. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3. Epub 2017 Aug 29.

Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association.
 Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017 Jun 15. pii: CIR.0000000000000510. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510. [Epub ahead of print] 

¿Los iSGLT2 o los iDPP4 como alternativa en el tercer escalón con insuficiencia renal leve?

¿Los iSGLT2 o los iDPP4 como alternativa en el tercer escalón con insuficiencia renal leve?

Personalmente soy de la opinión que los estudios, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), realizados “head-to-head” entre dos moléculas aportan un valor añadido que no tienen los realizados frente a placebo. La falta de estos estudios condiciona que las evidencias sean muy limitadas a la hora de hacer recomendaciones a partir del segundo escalón en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). En la actualidad gran parte de estas asociaciones no tienen evidencias, son solo suposiciones o recomendaciones por “opinión de expertos”. Sin embargo, como hemos visto en post anteriores, no todas esta asociaciones son “aditivas” pueden ser “subaditivas” pues los mecanismos fisiopatológicos de las mismas puedan compensarse, como en el efecto de glucagón entre los inhibidores del trasportador-2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT-2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), por ejemplo.
Otra cosa es que el efecto beneficioso cardiovascular (CV) de un fármaco no vaya a la par de su eficacia metabólica, cuando cambian las condiciones, tal es el caso de la enfermedad renal crónica (ERC), como ocurre en la familia de fármacos cuya acción se produce a nivel renal, tal es el caso de los iSGLT2.
Y es que la ERC es extremadamente prevalente en el paciente con DM2 y sobre todo cuando ya se tiene una edad. Se comenta que el 22% de los pacientes con DM2 tendrían una insuficiencia renal (IRC) entre moderada y grave, o filtrados glomerulares estimados (eFG) por debajo de 60 ml/min/1,73m2, o estadios de ERC entre 3-5, al tiempo que el 38% tendrían una ERC leve o una eFG entre  ≥60 e inferior a 90 ml/min/1,73m2, estadio 2 de ERC. Unas prevalencias que se incrementarían por encima de los 65 años a 43% entre moderada y grave ERC y a 48% una ERC leve. Esta situación modificaría la efectividad de ciertas familias de fármacos.
En realidad, los cambios en la acción de fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) se señalan en las Guías de Práctica Clínica (GPC) en eFG inferiores a 60 ml/min/1,73m2, pero no entre este umbral y 90 ml/min/1,73m2, cuando se trata de una situación muy prevalente.
Este post comenta la comparación en esta situación dos tipo de fármacos, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4), fármacos con un buen comportamiento en la ERC, frente a iSGLT-2 cuya acción se realiza a nivel renal y que su acción puede verse comprometida cuando existe una ERC moderada o grave.
El estudio CompoSIT-R (comparison of sitagliptin with dapagliflozin in mild renal impairment) es un ECA  que compara la eficacia y seguridad de un iDPP4, la sitagliptina, con un iSGLT2, la dapagliflocina, en pacientes con DM2 con una leve insuficiencia renal crónica. 
Para ello se eligieron pacientes mayores de 25 años con DM2 y ERC leve, o ≥60 e inferior a 90 ml/min/1,73m2. Todos ellos estaban en tratamiento con una dosis estable de metformina (MET, ≥1500 mg/día), sola o en combinación con sulfonilureas (SU) durante ≥8 semanas y con una HbA1c ≥7,0% y  ≤9,5%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir o sitagliptina 100 mg (n = 307) o dapagliflocina 5-10 mg (n = 306) una vez al día durante 24 semanas.
Para ello se aplicó un modelo estadístico analítico longitudinal de no inferioridad entre la sitagliptina y la dapagliflocina en la reducción de la HbA1c a las 24 semanas; y de superioridad si tras el análisis se demostraba la no inferioridad.
Al inicio la HbA1c fue de 7,7 y 7,8%, y  el FGe de 79,4 y de 76,9 ml/min/1,73m2 en el grupo de la sitagliptina y de la dapagloflocina, respectivamente.
A las 24 semanas no se encontraron diferencias entre los descensos de la HbA1c ambas moléculas, o una diferencia de  −0,15% (−0,26, −0,04) %, p = 0,006, por lo que se declaró la no inferioridad de una molécula frente a la otra y de superioridad de la sitagliptina frente a la dapagliflocina, eso sí, con una diferencia mínima.
El objetivo de alcanzar una HbA1c inferior a 7% se consiguió en el 43% con sitagliptina y un 27% con dapagliflocina. No hubo diferencias en la glucosa posprandial a las dos horas entre ambas moléculas.
Los efectos secundarios fueron escasos, con parecidas tasas de hipoglucemias.
La pérdida de peso y de presión arterial (PA) fue superior en el grupo de la dapagliflocina.
Concluyen que en pacientes con DM2 con ERC leve y un mal control  metabólico en tratamiento con MET y SU, la adición de sitagliptina genera unos mejores resultados metabólicos en comparación con la dapagliflocina, y con escasos efectos secundarios. Unas conclusiones a tener en cuenta en pacientes ancianos.
Este estudio ha sido diseñado y realizado por el laboratorio fabricante de la molécula.

Scott R, Morgan J, Zimmer Z, Lam RLH, O'Neill EA, Kaufman KD, Engel SS, Raji A. A randomized clinical trial of the efficacy and safety of sitagliptin compared with dapagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus and mild renal insufficiency: The CompoSIT-R study.
Diabetes Obes Metab. 2018 Jul 18. doi: 10.1111/dom.13473. [Epub ahead of print]

El control de los factores de riesgo cardiovascular iguala el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y sin diabetes

El control de los factores de riesgo cardiovascular iguala el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y sin diabetes

La diabetes tipo 2 (DM2) tiene un riesgo cardiovascular (RCV) aumentado como consecuencia del aumento de una serie de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que en cantidad y calidad se presentan conjuntamente en esta enfermedad. La DM2 por sí misma, se admite, ya es un FRCV por si sola.
Clásicamente se ha postulado que la DM2 tiene un riesgo de muerte por causa cardiovascular (MCV) entre dos y cuatro veces mayor que la población general.
Por ello, se ha propuesto hacer un abordaje más intenso de los FRCV de estos pacientes con el fin de reducir la MCV y la morbilidad por esta causa. De ahí el tratamiento intensivo de los niveles de lípidos, de la presión arterial (PA) o de HbA1c con el fin de reducir el RCV. El estudio Steno-2, del que hemos hablado en diversas ocasiones, mostró como el tratamiento multifactorial con cambios en los estilos de vida (MEV) y mediante fármacos, era capaz de reducir el RCV, el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV).
En post anteriores hemos visto a partir de encuestas epidemiológicas de EEUU como la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) que las tendencias farmacológicas y los objetivos intermedios en el paciente con DM2 había mejorado  (Stark Casagrande et al) y que probablemente eran la causa del cambio de tendencia en mortalidad en estos pacientes en EEUU según estas mismas encuestas (Tsujimoto T et al) Según éste último la mortalidad en el paciente con DM entre los períodos 1999-2004 y 2005-2010 se redujo un 54% a nivel MCV y un 64,8% en muerte cardíaca, llegando si se comparaba con los individuos no DM, que las diferencias entre ambos se minimizaban.  A su vez cambiaban las causas de muerte pasando de CV al cáncer. En otro análisis de Gregg EW et al, que comentamos, vimos como las tasas de mortalidad, fueran MCC o MCV, en aquel país se reducían hasta un 16% entre el 2000-2010, aunque seguían más altas en los pacientes con DM. Comentábamos que no sabíamos si  estos datos podían generalizarse.
El artículo que comentamos evalúa la asociación entre el exceso de riesgo de MCV y EvCV entre los pacientes con DM2, en relación al número de FRCV según los objetivos que señalan las Guías de Práctica Clínica (GPC) comparados con controles por edad, sexo y residencia en Suecia. Se hicieron análisis auxiliares con los que valorar la fuerza de la asociación entre los FRCV y  el riesgo de muerte y EvCV asociadas a la DM. A su vez se evaluó la asociación entre las diversas variables de FRCV como la HbA1c, la PA sistólica (PAS), y las lipoproteínas de baja densidad  (LDL-c) dentro del rango de objetivos basados en la evidencia.
Los pacientes se identificaron del  Swedish National Diabetes Register incluyendo todos aquellos con al menos una entrada entre enero del 1998 y diciembre del 2012. Cada paciente con DM2 fue apareado según edad, sexo y localización con 5 pacientes controles sin DM2 aleatorizados según la población sueca registrada. De éstos se generaron dos cohortes, 271.174 con DM2 y 1.355.870 controles que siguieron  5,7 años.
Se aplicó un método de regresión Cox para evaluar el exceso de riesgo en los EvCV (MCV, infarto agudo de miocardio -IAM-, accidente vásculocerebral -AVC-, y hospitalización por insuficiencia cardíaca -IC-) asociada al hábito tabáquico y las diferentes variables de FRCV fuera de objetivo.
En los 5,7 años se produjeron 175.345 defunciones. En los pacientes con DM2 el exceso de riesgo de EvCV se redujo progresivamente según cada variable de FRCV que se encontrara en los objetivos recomendados.
En los pacientes con DM2 con los cinco variables de FRCV dentro los objetivos el riesgo en forma de hazard ratio (HR) de MCC frente a controles fue de 1,06 (IC 95% 1,00-1,12), el HR de IAM de  0,84 (IC 95% 0,75-0,93), y de AVC de 0,95 (IC 95% 0,84-1,07).
En cuanto al exceso de riesgo de hospitalización por IC estuvo permanentemente más alto en los pacientes con DM2 que entre los controles, HR 1,45 (IC 95% 1,34-1,57).
Sorprendentemente en los pacientes con DM2 la HbA1c encima de los objetivos fue el más importante predictor de AVC y de IAM. El hábito tabáquico, por su parte, fue el principal predictor de muerte.
Concluyen, que en los pacientes con DM2 que tienen 5 variables de FRCV en los objetivos fijados por la evidencia parecen no tener un exceso de riesgo de MCC, de IAM, o de AVC, en comparación con la población general. No sí de IC sigue con un riesgo aumentado. A su vez mostraron como la edad (cuanto más joven) y FRCV fuera de rango aumentaría de manera significativa el riesgo relativo de EvCV, lo que apoyaría la idea de aplicar objetivos CV más estrictos en pacientes jóvenes con el fín de prevenir EvCV con la edad. Finalmente, al contrario de lo admitido, la HbA1c sería un fuerte predictor de EvCV.

Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, Zethelius B, Miftaraj M, McGuire DK, Rosengren A, Gudbjörnsdottir S. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644. doi: 10.1056/NEJMoa1800256.

Tsujimoto T, Kajio H, Sugiyama T. Favourable changes in mortality in people with diabetes: US NHANES 1999-2010. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 22. doi: 10.1111/dom.13039. [Epub ahead of print]

Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print]. 

Gregg EW, Cheng YJ, Srinivasan M, Lin J, Geiss LS. Trends in cause-specific mortality among adults with and without diagnosed diabetes in the USA: an epidemiological analysis of linked national survey and vital statistics data. Lancet. 2018 May 18. pii: S0140-6736(18)30314-3.

Reanálisis del estudio PREDIMED. La dieta mediterránea con aceite de oliva o frutos secos previene los eventos cardiovasculares.

Reanálisis del estudio PREDIMED. La dieta mediterránea con aceite de oliva o frutos secos previene los eventos cardiovasculares.

Hace 5 años nos hicimos eco del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) sobre la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) mediante la introducción de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada con grasas vegetales (frutos secos o aceite de oliva). En un análisis realizado el año pasado (2017) se detectó que este estudio publicado en el 2013 al parecer tenía algún defecto en el análisis según la distribución de las variables esperada en la aleatorización al inicio del estudio, lo que ha obligado a la retirada del artículo original y la publicación de otro con estos defectos subsanados. Los cambios han sido mínimos, pero precisa un comentario en este blog.
La MedDiet es una dieta integrada por alta ingesta de aceite de oliva, fruta, frutos secos, alimentos vegetales, legumbres, moderada ingesta de pescado, carne de ave, carne roja, vino, y productos lácteos. Y escaso consumo de carnes procesadas y azúcares refinados 
Como vimos en el anterior post, del artículo retirado, se diseñó un estudio clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con  tres tipos de dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) pero sin  ECV demostrada. Una dieta baja en grasas (dieta control), una MedDiet con aceite de oliva virgen y una MedDiet con frutos secos, y se las relacionó con  la incidencia de la DM2, pero en el artículo que comentamos, con la prevención de los EvCV en estas personas (prevención primaria) durante un seguimiento medio de 4,8 (2,8-5,8) años.
Todas las personas mostraban al menos tres factores de riesgo cardiovascular y/o historia familiar de ECV prematura, pero no tenían una enfermedad cardiovascular (ECV) o DM2.
A todos ellos se les hicieron intervenciones educativas por grupos, mediante un dietista. Los individuos de la MedDiet con aceite de oliva se les proporciono un litro por semana, y a los integrantes de los frutos secos (tres tipos), 30 gr por día. Al grupo de la dieta baja en grasas se les aconsejaron reducir este tipo de grasas en la ingesta. Los individuos de todos los grupos fueron controlados cada año con cuestionarios sobre estilos de vida mostrando todos ellos una buena adherencia a la dieta y fueron valorados los objetivos dietéticos planteados. El objetivo primario fue determinar las tasas de EvCV mayores (infarto agudo de miocardio –IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-, o muerte por causas cardiovasculares -MCV). Este objetivo se  cumplió el 22 de Julio del 2011 (a los 4,8 años), por lo que el ECA fue detenido.
El actual análisis es una revisión de cómo los participantes fueron asignados a los diversos grupos de intervención, las irregularidades del proceso de aleatorización.
Desde octubre del 2003 hasta junio del 2009 un total de 8.713 individuos fueron evaluados, quedando al final 7447 personas (55-80 años), 57% mujeres, que fueron aleatorizadas a cada uno de los grupos.
 En éstos, el objetivo primario se detectó en 288 participantes, que tras la realeatorización  y análisis estadístico multivariante mostraron unos resultados casi idénticos al estudio original retirado, 96 EvCV ( 3,8%) o un hazard ratio (HR) por intención de tratar de 0,69 (IC 95%, 0,53-0,91) en la MedDiet con aceite de oliva; 83 EvCV  (3,4%) y un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,95) en la MedDiet con frutos secos, frente al grupo control de dieta pobre en grasas 109 EvCV (4,4%).  
Las tasas de incidencia del objetivo primario CV fueron de de 8,1 en  MedDiet con aceite de oliva, 8,2  en MedDiet con frutos secos y de 11,2 casos por 1000 personas y año en el grupo control.
Concluyen que en individuos con alto riesgo cardiovascular la incidencia de EvCV fue inferior en aquellos individuos que ingirieron la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o frutos secos en vez de una dieta baja en grasas. Los resultados aportados no difieren del documento inicialmente publicado.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

Martínez-González MA, Ros E, Estruch R. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1388-1389. doi: 10.1056/NEJMc1809971.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. [Epub ahead of print] ARTICULO RETIRADO