Resultados de la aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria

Resultados de la  aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en otras ocasiones . Sabemos por ello que el DPP se diseñó para estudiar la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de introducir cambios en los estilos de vida o la adicción de metformina (MET) en individuos con sobrepeso y  prediabéticos (PREDIAB).
Este estudio se inició en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, sobre 3.234 individuos, mostrando como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante cambios dietéticos y en la actividad física, modificaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. La MET por su parte, también mostró esta capacidad pero más modestamente. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace ahora 10 años (2002).
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales) y en los estilos de vida, con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo. Tanto el grupo de MET como el de placebo recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio pero sin ser intensivo. Hubo un 4º grupo, que fue interrumpido, con troglitazona, dado los efectos secundarios graves a nivel hepático de este medicamento.
En concreto, el DPP mostró que la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58%, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Este aspecto ha sido trasladado a la atención primaria de salud (APS) y abordado en este artículo que comentamos. Sí se intervino sobre 241 individuos de un centro de atención primaria de Silicon Valley  (área de San Francisco, EEUU) con una edad media de 52,9 años, con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal medio (IMC) =32)  con PREDIAB (54%) o síndrome metabólico (SM) (87%),  o ambos (41%), en tres grupos aleatorizados, uno con entrenador personal (n=79), otro según autocontrol generado por información facilitada por un programa informático, escalas de peso y pedómetro (n=81) y el tercero según tratamiento habitual (n=81).
Habiendo una fase de tres meses de tratamiento intensivo de pérdida de peso, seguido de una de mantenimiento (12 meses) con consejos sobre los estilos de vida con apoyo electrónico vía e-correo. El principal objetivo fue evaluar la pérdida de peso según el IMC, desde el inicio a los 15 meses de la intervención. Según éste a los 15 meses la media de reducción del IMC fue de -2.2 ± 0.3 en el grupo del entrenador grupal frente a -0.9 ± 0.3 en el grupo de tratamiento habitual (p inferior a 0,001) y de -1.6 ± 0.3 del grupo de autocontrol con información frente al tratamiento habitual (p=0,02). Que traducido en peso perdido, fue de 6,3 kg en el grupo con entrenador, 4,5 kg en el de autocontrol y 2,4 kg en el del tratamiento habitual.
En cuanto al porcentaje de individuos que perdieron y mantuvieron el 7% del peso, según objetivo del DPP, fueron 37,0% (p=0,003) en el grupo del entrenador grupal y del 35,9% (p= 0,004) en el del autocontrol informativo frente al 14,4%  del tratamiento habitual. Al propio tiempo ambos grupos de intervención mejoraron en el perímetro abdominal y en sus niveles de glucemia basal.
Concluyen que  en un medio como es la APS la aplicación de una intervención sobre los estilos de vida como es la del DPP es capaz de generar cambios saludables en la población PREDIAB.
Un estudio pequeño, en integrantes y tiempo estudiado, que no aporta nada nuevo a lo ya conocido pero que tiene el valor de dar un elemento a la APS para intensificar las iniciativas sobre los estilos de vida en post de la prevención de la DM2

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 anciano

Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 anciano

Los pacientes ancianos representan el grupo poblacional más numeroso de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2), en nuestras consultas, pues la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En España la prevalencia de DM2 por encima de los 75 años de edad es del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres (estudio Di@bet.es). Al mismo tiempo,  representa un colectivo muy heterogéneo y sobre todo vulnerable. La reducida esperanza de vida, la presencia muy frecuente de comorbilidad, y la fragilidad de estas personas, hace que este colectivo precise un abordaje particular y específico.
Estos tramos de edad tienen particularidades del tipo de dependencia, alteraciones cognitivas, depresión, limitaciones funcionales, polimedicación...
Hace escaso tiempo comentamos dos documentos de consenso sobre el  manejo y tratamiento de la DM2 en el anciano. El primero, fue la Guía de Práctica Clínica (GPC) de  las sociedades Europeas, la  International Association of Gerontology and Geriatrics,  la European Diabetes Working Party for Older People, y el  International Task Force of Experts in Diabetes, que siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), hicieron una búsqueda sobre la evidencia científica (EC) dando recomendaciones al respecto. Y, la segunda, de la que hablamos, se trató de un consenso entre la American Diabetes Association (ADA)  y la  American Geriatrics Society, estructurada en forma de preguntas, que respondió con una revisión exhaustiva de la bibliografía. Ambas, siguieron la consigna actual de individualizar el manejo y tratamiento del DM2. Sea como fuere, tal como dijimos, se trataban de dos documentos distintos, a mi entender complementarios, que intentaban clarificar de alguna manera el poco claro capítulo de “individualizar” objetivos y tratamientos de los DM2 de estos estratos de edad.
Abundando en ello, la Sociedad Española de Medicina Interna, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica,  acaba de publicar otro documento de consenso, esta vez en español, cuyo  objetivo es facilitar la toma de decisiones de los DM2 ancianos, por un lado, y la  de mejorar la calidad de la atención de estos individuos, por otra. Las recomendaciones están basadas en  grados de evidencia según las recomendaciones de la  American Diabetes Association (ADA).
Tal como señala, dentro de los aspectos diferenciales de estos tramos de edad hay que tener en cuenta como fundamental a la expectativa de vida, dado que los beneficios glucémicos en la prevención de complicaciones microvasculares son de al menos 5-10 años y los macrovasculares de20-30 años, lapsus temporal que muchas veces no disponen estos pacientes; de ahí que,  la mayoría de veces al margen de la prevención de las complicaciones,  la calidad de vida se imponga como el objetivo principal. Por ello proponen como objetivos en el tratamiento del  DM2 anciano:
 1) evitar o aminorar  la discapacidad mejorando la calidad de vida.
2) evitar los efectos secundarios del tratamiento, (hipoglucemias, caídas), y
3) tener una visión global del paciente (evaluación funcional) en el proceso de toma de decisiones.
Es fundamental por ello la valoración del riesgo de hipoglucemias y su relación con el tratamiento insulínico o por antidiabéticos orales (sulfonilureas, glinidas) pues es causa frecuente de ingresos hospitalarios. La hipoglucemia es causa y efecto de trastornos cognitivos y demencia, por lo que es un aspecto diferencial en estas edades.
Así mismo, aconsejan la valoración individual de las complicaciones, su repercusión funcional, la prevención del pie diabético,… La utilización del índice tobillo-brazo (ITB) en los ancianos, no solo para detectar la arteriopatía periférica, si no por su poder predictivo cardiovascular; la evaluación oftamologica regular; la evaluación de la neuropatía periférica, y la valoración de la insuficiencia renal oculta.
La realidad es que con ello, se pretende, a grandes rasgos:
1.- evitar los síntomas de la hiperglucemia
2.- Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares
3.- Mejorar la calidad de vida
4.- Aumentar la supervivencia del individuo DM2
De acuerdo con los consensos publicados hasta la fecha mantienen que los valores de la HbA1c en los individuos ancianos debe oscilar entre 7 y 9%; el intervalo entre 7 y 7,5% en ancianos sin complicaciones, y entre 7,6-8,5% en ancianos frágiles.
La terapia farmacológica debe ser individualizada, según las características del individuo DM2, sus preferencias y la de los cuidadores, según los objetivos fijados. Señalan que debe tenerse en cuenta que la mitad de los mayores de 65 años ya presentan enfermedad renal crónica  no diagnosticada que limitaría el tipo de tratamiento prescrito. Se hace un repaso de cada uno de los fármacos disponibles adaptado a las características del anciano pero teniendo en cuenta que no existen evidencias claras sobre cual es el tratamiento más idóneo en estas edades pues los pocos estudios publicados son observacionales, con tramos de edad más jóvenes y por lo general las recomendaciones se deben a opiniones de expertos.
Se trata, por tanto, de un documento de consenso, que tiene la particularidad de introducir recomendaciones con niveles de evidencia,  que ha  sido desarrollada por compañeros nuestros, y que en idioma español nos aproxima a este complicado tema del manejo del anciano diabético.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

[Treatment of type 2 diabetes in the elderly.] Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print] 

¿Supone alguna ventaja el cambio de insulina premezclada a análogos basales en individuos con mal control metabólico?

¿Supone alguna ventaja el cambio de insulina premezclada a análogos basales en individuos con mal control metabólico?

Está recogido en la principales Guías de Práctica Clínica (GPC) que la terapia farmacológica en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2) se inicia cuando la HbA1c supera o ronda el umbral de 7%. Dependiendo de las características de cada individuo este umbral será más o menos laxo, sin embargo, este valor se mantiene de referencia en la mayoría de  GPC. Como ya conocemos al superar este dintel se inicia el tratamiento con modificaciones de la dieta y del ejercicio, y/o con la adicción de metformina (MET). La utilización de insulina (ISN) se plantea, tanto al inicio, si las condiciones tanto clínicas como bioquímicas son sugerentes de la carencia de esta hormona o si en el transcurso del devenir de esta enfermedad  se hiciera necesario.
Las diferentes formulaciones de ISN, sean basales (ISN B), regular o de acción breve (ISN R), o mezcla (ISN mezcl), se utilizan desde el inicio dependiendo de las características específicas de la DM del individuo. Las formulaciones con mezclas basales/regulares pueden utilizarse tanto en el inicio como en la evolución de la DM2.
Durante la vida del individuo con DM2 es frecuente, que en el caso que estos individuos ingresaran en el hospital por algún proceso intercurrente, salgan del mismo con la prescripción de alguna ISN mezcl, que muchas ocasiones se mantiene en el tiempo, sin que exista realmente alguna causa que lo justifique. Manteniéndose en este sentido una inercia terapéutica y en  algunos casos con HbA1c que no alcanza el nivel óptimo del 7%.
Las ISN mezcl tienen la particularidad de disminuir el número de pinchazos, frente a pautas basal-bolus, al tiempo que  incrementa el riesgo de hipoglucemias y la ganancia ponderal. Por el contrario, la ISN B con o sin antidiabéticos orales (ADO), con una sola inyección diaria, serían por regla general más seguras al disminuir el riesgo de hipoglucemia, y facilitaría la adherencia al tratamiento.
En este sentido son escasos los estudios disponibles que comparen la conversión de una pauta con ISN mezcl a una ISN B+ADO.
El objetivo del estudio que comentamos se basa en evaluar si la administración de ISN B+ADO mejoraría el control metabólico en individuos con DM2 con mal control metabólico (HbA1c superior a 7%), que se encuentran en tratamiento con de ISN mezcl en el primer nivel asistencial.
Se trata de un estudio multicéntrico, retrospectivo, y observacional realizado en 34 equipos de atención primaria (EAP) de Extremadura. Como caso proceso de estudio se eligieron individuos con DM2, mayores de 18 años, en tratamiento con ISN mezcl con o sin ADO, durante al menos 6 meses, que hubieran cambiado a ISN B +ADO, debido a su mal control metabólico, al menos 6 meses antes de introducirlos en el estudio. Una vez iniciado el tratamiento con ISN B + ADO, si no se alcanzaron los objetivos metabólicos se introdujeron dosis adicionales de ISN R.
El tamaño muestral fue de 196 individuos necesarios para mantener unas conclusiones estadísticamente significativas. El objetivo primario fue el cambio en la media de HbA1c con sus desviaciones estándar (DE), y como secundario el porcentaje de individuos que alcanzaron niveles inferiores a 7% en la HbA1c. Además, se determinó los cambios en la glucosa basal (GB) y postprandial (GPOST), el riesgo de hipoglucemia, el peso corporal, y el nivel de satisfacción, tras el cambio de tratamiento.
De los individuos incluidos solo 131 cumplieron con los criterios de inclusión. Estos tuvieron una edad de  68,2 ± 9,4 años, el 65.6% fueron mujeres,  tuvieron una evolución media de la DM de  12,7 ± 6,9 años y un tiempo medio de insulinoterapia de 53,2 ± 41,9 meses.
El 85% de los individuos se inyectaban la  ISN mezcl dos veces diarias, y el 82,4% de estos en combinación con ADO (79,4% MET). El cambio a ISN B se hizo a análogos de insulina, de modo que 124 (94,7%) recibieron ISN glargina y  7 (5,3%) ISN determir, siendo la dosis media de ISN 35,1 ± 13,0 IU. Además, el 96,2% de éstos recibieron ADO.
Tras el cambio, solo el 14,5% requirieron intensificar el tratamiento con la adicción de ISN R preprandial. La HbA1c descendió -1,4%, de 8,4 ± 1,0%  a 7,0 ± 1,0% (p inferior 0,001), y la proporción de individuos  que alcanzaron una HbA1c inferior a 7% se incrementó a un 52,7% (p inferior 0,001). En cuanto a la hipoglucemia descendió del 19,2% al 10,8% (p inferior 0,05), y el peso corporal de -1,9 kg (de 78,5 ± 14,7 kg frente a 76,6 ± 13,9 kg, p inferior 0.05).
Señalar que se dobló el porcentaje de individuos que controlaron su GB y se triplicaron los que al tiempo lo hicieron sobre la GPOST.
Según esto, el 96,9% de los individuos con la pauta de ISN B +ADO manifestaron mayor satisfacción (según puntuación del encuesta ad hoc) con el cambio del régimen insulínico.
Con todas la reservas de tratarse un estudio retrospectivo, se puede sugerir que el cambio de una pauta insulínica de ISN mezcl con ADO en individuos con mal control metabólico a ISN B +ADO
mejoraría el control metabólico con menores efectos hipoglucémicos y sobre el peso corporal. 
Solamente añadir que este estudio, aún siendo retrospectivo y observacional,  tiene el valor de que ser de intervención, con fármacos, sobre insulinas,  español y realizado en la atención primaria, lo que nos debe llenar de orgullo.

Gómez-Peralta F, Carramiñana-Barrera F, Félix-Redondo FJ, Fraile-Gómez J; Extreme Rescue Study Group. Glycaemic control in patients with type 2 diabetes switching from premixed insulin to long-acting basal insulin analogue plus oral antidiabetic drugs: an observational study. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):959-68. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.03000.x.

¿Existe relación entre la retinopatía y la enfermedad renal crónica?

¿Existe relación entre la retinopatía y la enfermedad renal crónica?

En algunas ocasiones se ha estudiado la asociación entre la retinopatía (RT) y la enfermedad renal crónica (ERC) en individuos con diabetes (DM). En datos anteriores del Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) se había demostrado que al menos la mitad de los pacientes con ERC, fueran DM o no, tenían alteraciones retinianas relacionadas con los factores de riesgo de la ERC.
En este sentido, la utilización de la retinografía no midriática (FO) permite una visualización directa de la retina y de los vasos sanguíneos. Se sabe que la alteración de ésta y sobre todo de la vascularización retiniana puede corresponder a cambios de los mismos en otros órganos  en enfermedades del riñon, de corazón, cerebrales…por lo que el FO permitiría evaluar indirectamente la situación en estos órganos.
En este estudio se intenta determinar si los cambios en la retina pueden de alguna manera estar relacionados con alteraciones en el riñón.
Se trata de un estudio transversal, observacional y multicéntrico sobre 2605 individuos de la cohorte de la CRIC formada para el estudio de la ERC. El estudio  Retinopathy in Chronic Renal Insufficiency Cohort (RCRIC), por su parte,  es una subcohorte del CRIC, también multicéntrica y longitudinal sobre adultos con ERC  que estudiaría la asociación entre la RT y la ERC.
De estos individuos con ERC a 1936 se les realizó un FO de ambos ojos, entre junio del 2006 y mayo del 2008, cuya lectura se hizo aplicando unos protocolos estandarizados y de forma enmascarada. Determinado la severidad según el grado de retinopatía y el diámetro de las arteriolas y las vénulas retinianas, por sanitarios entrenados no oftalmólogos en el Fundus Photograph Reading Center,  y aplicando los criterios del Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), que a este efecto se suelen utilizar en estudios epidemiológicos.  La puntuación según el ETDRS fue desde la normalidad (inferior a 14),  RT leve no proliferativa (14-20),  RT no proliferativa (35-63), a RT proliferativa (≥ 60). También se evaluó el edema macular, y el diámetro del calibre vascular, fuera venular o arteriolar.
Los datos sobre la función renal y la información sobre los factores de riesgo tradicionales o no tradicionales fueron obtenidos del mismo estudio CRIC. Como factores tradicionales de ERC se evaluaron la edad, la raza o grupo étnico, la tensión arterial sistólica, la DM y la proteinuria de 24 horas. Y, como factores de riesgo no tradicionales, la presencia de anemia, la utilización de bloqueadores del eje angiotensina-aldosterona, la enfermedad cardiovascular, el índice de masa corporal, hábito tabáquico…
Según éste, los diferentes grados de severidad de la RT se asociaron con descensos en las tasas de filtración glomerular (TFG) (p inferior 0,001), tras ajustarlos por factores de riesgo tradicionales y no tradicionales de ERC. La presencia de anormalidades vasculares asociadas a la hipertensión arterial (HTA) se relacionó a su vez con descensos en las TFG. Señalan que los individuos sin RT tenían unas TFG más altas al tiempo que aquellos con RT proliferativa las TFG eran más bajas.
En este sentido, a medida que la puntuación mediante la ETDRS empeoraba también lo hacía la TFG independientemente de los factores de riesgo de ERC (p=0,005). Por el contrario, no se constató una relación entre el calibre vascular y las TFG (p=0,041).
Como aspecto particular destacar que no hubo interacción entre la proteinuria de 24 horas, tanto fuera baja (inferior a 500 mg) o alta (≥ 5000 mg), y la asociación entre la RT y las TFG.
Existió una alta proporción de DM que tuvieron RT (49% de 925 estudiados con DM), comparado con solo el 11% de los 1011 individuos sin DM (diferencia estadísticamente significativa, p inferior 0,001), sin embargo la presencia de DM no significó mayor asociación entre RT y la disminución de la función renal (TFG, p= 0,75)
Concluyen, que existiría una fuerte asociación entre la severidad de la RT y la función renal tras ajustarlo por los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales de ERC. Sugiriendo todo ello que la RT vascular reflejaría de alguna manera los mismos cambios vasculares a nivel renal, de modo que al parecer los mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RT y la ERC, independientemente de la enfermedad de base, fuera DM o HTA. La cuestión que queda en el aire y que aún hoy no tiene respuesta es si la presencia de RT sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study.
Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

La metformina cuando existe alteración de la función renal

La metformina cuando existe alteración de la función renal

Sobre la seguridad de la metformina (MET) hemos hablado muchas veces. Su comportamiento fisiopatológico y su ratio riesgo/beneficio la han hecho posicionarse en el primer lugar en el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, la utilización de ésta, según muestran las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), está condicionada en los individuos con alteración de la función renal.
La US Food and Drug Administration requiere para su utilización niveles de creatinina plasmática inferiores a 1,4 mg/dl en mujeres y de 1,5 mg/dl en varones, la United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), menos restrictiva, desde el 2010, permite utilizar la MET si la creatinina no excede de 1,5 mg/dl o tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 en general, y recomienda suspenderla inmediatamente si esta TFG se encuentra por debajo de 30 ml/minuto/1,73m2.
Por ello, faltaba clarificar el comportamiento de la MET en aquellas situaciones en las que existe enfermedad renal crónica. Para ello, hemos echado mano a un importante estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010, sobre 51 675 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) de Suecia. Pacientes captados del Swedish National Diabetes Register que se encontraban bajo tratamiento de antidiabéticos orales (ADO) o insulina (ISN) al menos desde 12 meses anteriores. La edad media de estos fue de 65,3 años (rango 40-84), con una duración media de 9,4 años, una HbA1c media de 7,3%,  y el 21,4% tenían historia anterior de enfermedad CV. De estos, el 38% percibían MET sola, 24% ISN sola, y el 10% otro tipo de ADO solos. El resto se encontraban recibiendo combinaciones de medicación antidiabética incluyendo MET y/o ISN (80% sulfonilureas- SU).
Para ello, se evaluó el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), la mortalidad por cualquier causa, acidosis metabólica, y la infección asociada a cada régimen terapéutico. A su vez, éstos fueron analizados en subgrupos dependiendo de la diferente TFG.
Comparando la MET en monoterapia con otros ADO combinados, los hazard ratios (HR) de enfermedad CV  fatal/no fatal  fueron de 1,02 (IC 95% 0,93-1,12), y por cualquier causa de mortalidad del 1,13 (1,01-1,27).  Si los mismos HR se refieren a ISN en monoterapia, los HR fueron 1,18 (1,07 -1,29) y 1,34 (1,19 -1,50) respectivamente (todas las p fueron inferiores a 0,001).
Si se comparaba la MET con otros tratamientos, se observó que existía una reducción del riesgo de acidosis e infección grave, HR ajustado de 0,85 (IC 95% 0,74 -0,97), y de cualquier causa de mortalidad, HR 0,87 (IC 95% 0,77-0,99), en pacientes con TFG con 45–60 ml/min/1.73 m2 (p inferiores a 0,05).
 Si la TFG, era inferior, entre 30–45 ml/min/1.73 m2  , tampoco  se observó ningún incremento en el riesgo de cualquier causa de mortalidad, de acidosis-infección grave o de enfermedad cardiovascular, si bien no llegó a la significación estadística, dado el pequeño número de casos.
Concluyen que la MET presenta menor riesgo de enfermedad cardiovascular y de cualquier causa de mortalidad que la ISN, y un ligero menor riesgo en cualquier causa de mortalidad comparado con otros ADO, durante los casi 4 años que duró el estudio. La utilización conjunta de la MET con la ISN reduce el riesgo de mortalidad y de acidosis-infección grave con respecto al tratamiento con ISN sola.
Con respecto a su comportamiento cuando existe enfermedad renal, la MET no incrementa el riesgo de enfermedad CV, la mortalidad por cualquier causa, ni el riesgo de acidosis o enfermedad infecciosa grave. El punto de corte en el que  la MET sería superior a otros tipos de tratamientos en la ERC se encontraría con TFG entre 45–60 ml/min/1.73 m2
Un dato más que avala la seguridad de la MET, y un dato más  para seguir posicionando a la MET en el primer lugar del tratamiento del individuo con DM2, incluso con alteración de la función renal.

Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.

La insulina y el cáncer en los estudios observacionales

La insulina y el cáncer en los estudios observacionales

En otras ocasiones hemos hablado de la relación entre el tratamiento con insulina (ISN) y el cáncer. La ISN al margen de ser una hormona  implicada en el metabolismo, fundamentalmente glucémico,  es un factor de crecimiento, por lo que la hiperinsulinemia, sea endógena o exógena, podría ser un factor en el desarrollo de ciertos tumores. Por ello, como hemos visto (picar la etiqueta cáncer al final del post), son varios los estudios epidemiológicos que apuntarían a la insulinoterapia en este sentido. En este aspecto, si bien algunos estudios epidemiológicos han sugerido una asociación entre la insulina glargina (IG) y el cáncer, los datos aportados por ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los metaanálisis de los mismos, no han encontrado incrementos en el riesgo de cáncer ni en la IG ni en la insulina determir (ID). Si bien es cierto, que ni la incidencia del cáncer (pequeña), ni la cantidad de individuos diabéticos estudiados (no suficientes), ni el tiempo evaluado (corto en el caso del cáncer), permiten descartar con un 100% de seguridad dicha posibilidad. Por ello, en este metaanálisis se proponen realizar una revisión sobre estudios observacionales que han estudiado esta cuestión.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos como, Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index - Science, y Scopus, hasta diciembre del 2011. Como criterios de inclusión se incluyeron a individuos con diabetes tipo 2 (DM2), estudios prospectivos, de cohortes, estudios caso-control anidados, que estudiaran como objetivo la incidencia de cáncer, y que compararan la ISN con otros antidiabéticos, y a la IG con otros tipos de ISN.
Se encontraron 3052 estudios, de los que 44 fueron seleccionados, de los que solo 19,  15 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control anidados, cumplieron los criterios de inclusión. La revisión incluyó a 1.332.120 individuos con DM2, 25 tipos de cánceres y 41.947 cánceres incidentes.
En cuanto a los estudios que compararon la utilización de ISN frente a aquellos que nunca la habían utilizado, no pudo establecerse en general conclusiones debido a la alta heterogeneidad estadística de los estudios introducidos. Así, factores como la inclusión de diabéticos tipo 1, historia anterior de cáncer, falta de homogeneidad de las variables introducidas…Retirando los estudios más problemáticos con los que reducir la heterogeneidad, y reduciendo el número de individuos y el tiempo de seguimiento, se encontró un incremento del riesgo de cáncer asociado a la utilización de ISN, RR: 1,23, (IC 95% 1,13–1,33, P = 0,002, n = 6). Al tiempo que no encontró asociación entre el uso de ISN y el cáncer de mama en la mujer, RR: 0,99, (IC 95% CI 0,88–1,11, n = 4, P = 0,59), cáncer de próstata en el varón RR: 0,86, (IC 95% 0,69–1,07, n = 3, P = 0,18) o cáncer colorrectal RR 1,12, (IC 95% 0,93–1,35, P = 0,21, n = 7). Dada la heterogeneidad no pudo estimarse el riesgo del cáncer de páncreas. Aunque, restringiendo los estudios a DM2 recién diagnosticados (se introduce el sesgo de causalidad) el RR 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, P inferior 0,0001, n = 3).
En cuanto a la comparación entre la IG y otros tipos de ISN y el riesgo de cáncer, tampoco primariamente pudo calcularse el riesgo debido a la alta heterogeneidad de los estudios. Salvando estos escollos, y reduciendo el número de estudios, el riesgo de cáncer de páncreas se mostró significativamente incrementado,  RR 1,61 (IC 95% 1,13–2,30, n = 4, P = 0,008), y el cáncer colorrectal significativamente disminuido RR 0,77 (IC 95%, 0,67–0,77, n = 4, P inferior  0,00001), entre los DM2 que utilizaban IG en comparación con otros tipos de  INS. En cuanto a la asociación de la IG  con el cáncer de mama en la mujer estuvo incrementada pero no fue significativa  RR: 1,36, (IC 95% 0,99–1,86, P = 0.06, n = 6).
En cuanto a los DM2 que utilizaban la ISN por primera vez, esta se asoció a un riesgo aumentado de cáncer de páncreas RR: 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, n = 3, P inferior 0,00001), pero no con el cáncer de mama en la mujer RR 0,99, (IC 95%  0,88–1,11, n = 3, P = 0.85). En este sentido, algo que contradice conclusiones de estudios anteriores, los DM2 que utilizaban por primera vez la IG no aumentaron el riesgo de cáncer de mama  RR 1,13, (IC 95% 0,68–1,87, n = 4, P = 0.64).
Se concluye, lo ya sabido, existe un incremento del cáncer pancreático entre los nuevos usuarios de ISN, y de IG, debido, a una probable relación de causalidad. La IG se asoció a un incremento de cáncer pancreático y de próstata, pero no cáncer colorrectal.
Hay que señalar que este metaanálisis presenta grandes limitaciones debido a la gran heterogeneidad de los estudios (inclusión de diabéticos tipo 1…), la difícil definición (binaria) entre ISN y IG, en la que se incluyen sin querer otros agentes antidiabéticos (metformina, sulfonilureas…),  la inclusión de múltiples factores confusores según los estudios, y la distinta metodología de los mismos, señalan.

Colmers IN, Bowker SL, Tjosvold LA, Johnson JA. Insulin use and cancer risk in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Diabetes Metab. 2012 Nov 14. pii: S1262-3636(12)00158-9. doi: 10.1016/j.diabet.2012.08.011. [Epub ahead of print]

La cirugía bariátrica, los factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares

La cirugía bariátrica, los factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares

De la cirugía bariátrica hemos hablado largo y tendido.  Sus beneficios son evidentes, pero ello no quita que deban tenerse en cuenta los riesgos que conlleva la operación, dado que aún hoy tiene una morbi-mortalidad alta, nada desdeñable. Con todo, las técnicas quirúrgicas han mejorado y los pronósticos también.
Traemos a colación una revisión sobre el particular distinta, quizás, más a largo plazo (alrededor de 5 años), que tiene que ver con la mejora de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de los individuos obesos, una vez que han sido operados, y su repercusión a nivel cardíaco. Pues, es de todos conocidos que tanto la hipertensión arterial (HTA), como la diabetes mellitus (DM2) como la dislipemia (HLP) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV) y son causa de insuficiencia cardíaca (IC). Al mismo tiempo, sabemos que la pérdida de peso disminuye este RCV al actuar sobre dichos FRCV.
¿Cual es el impacto de la cirugía bariátrica (CB) sobre los FRCV y sobre la función cardíaca?
Para ello se hizo una búsqueda en PubMed, Medline y la Cochrane sobre estudios clínicos que registraran los FRCV de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica entre enero del 1950 y junio del 2012. De ellos se extrajeron las características de los pacientes, el tipo de operación quirúrgica, la pérdida de peso, los cambios en los FRCV, y los cambios detectados en la función cardíaca tras la operación.
Se encontraron 73 estudios que registraron los FRCV, que correspondieron a 19 543 individuos con una edad media de 43 años (76% fueron mujeres) y sin enfermedad cardíaca previa. La prevalencia basal, previa a la cirugía,  de la  HTA fue del 44%, de la DM2 del 24%  y de la HLP del 44%.
Se realizó un seguimiento medio de alrededor de 5 años, o 57,8 meses (rango entre 3-176), que constató una pérdida media de peso del 54% (16-87%). Tras ese período se encontró una mejoría o resolución de la HTA en el 63% de los individuos, de la DM2 en el 73% y de la HLP en el 65%.
En los 713 individuos en los que se practicó la ecocardiografía se mostraron mejorías significativas de la masa ventricular izquierda, del tiempo de relajación isovolumétrico (de 84 a  72.9 milisegundos),...
Los autores, con todo, se percatan de las limitaciones del estudio debidas a la heterogeneidad de los mismos, habida cuenta que los criterios de los distintos FRCV y de los parámetros de las pruebas de imagen no fueron uniformes en todos los estudios.
Podríamos decir que es una prueba más de que los beneficios de este tratamiento quirúrgico en individuos obesos se traduce directamente en la mejoría de los FRCV y con ello de la función cardíaca, manifestándose en reducciones significativas de la hipertrofia ventricular y en la mejoría de la función diastólica.
Sin embargo, el siguiente paso sería calcular el RCV, pero para este se precisan al menos 10 años de seguimiento, algo que por el momento, hasta lo que conoce este comentarista, no hay excesivos estudios publicados, para realizar una revisión sistemática o metaánalisis.
Sí es cierto, que recientemente el Swedish Obese Subjects (SOS) study en Suecia, sobre 2010 personas obesas sometidas a diferentes técnicas de CB, frente a 2037 controles obesos,  después de 15 años de seguimiento, ha encontrado reducciones de hasta un 30% en los eventos cardiovasculares y de hasta un 50% en muerte cardiovascular. Concretamente en este estudio la pérdida de peso a los 2, 10, 15 y 20 años fue de  -23%, -17%, -16% y -18% en el grupo CB frente a ligerísimos cambios en el grupo control. La CB se asoció a reducción de la mortalidad, razón ajustada de riesgo (hazard ratio (HR) =0,71, (IC 95%, 0,54-0,92, p=0,01), en el infarto de miocardio HR= 0,71, (p=0,02), en el accidente vásculo-cerebral, HR= 0,66 (p=0,008) y en el cáncer en mujeres, HR =0,58 (P= 0,0008).
Dos trabajos que inciden en los resultados a medio/largo plazo de esta técnica quirúrgica en los individuos obesos.

 Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi: 10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print]

Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review.  Heart. 2012 Dec;98(24):1763-77. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301778. Epub 2012 Oct 17. 

Correlación entre los índices dedo-brazo y tobillo-brazo en sujetos con diabetes mellitus tipo 2

Correlación entre los índices dedo-brazo y tobillo-brazo en sujetos con diabetes mellitus tipo 2

Presentamos un trabajo español hecho por compañeros nuestros y publicado en Medicina Clínica.  Un pequeño estudio que relaciona los índices dedo-brazo (IDB) con el clásico de tobillo- brazo (ITB) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2). La importancia del mismo se basa en que la arteriopatía periférica es una de las complicaciones (en muchas ocasiones, silente) de estos individuos y que su detección se relaciona fuertemente con el riesgo cardiovascular y la posibilidad de presentar pie diabético con el tiempo. El ITB nos da información valiosa en el individuo asintomático al relacionar la presión arterial sistólica del brazo con la misma en el tobillo. Sin embargo, en situaciones especiales en la que existe una calcificación de las arterias  pueden darse valores falsamente elevados de este índice o incluso falsamente normales.
La determinación del IDB (manguito en la base del 1º dedo del pie) ha mostrado históricamente que podría ser útil en aquellos DM2 con calcificación arterial.
En este estudio se planteó como objetivos conocer la prevalencia de IDB patológico en un grupo de individuos DM2, al tiempo que determinar la correlación entre este y el ITB. A partir de éste determinar cual sería el valor patológico del IDB.
Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo, transversal, realizado en tres centros de salud de Barcelona en los individuos con DM2 mayores de 50 años que acudieron a éstos, entre los meses de junio a septiembre del 2008 y que cumplieron los criterios de inclusión. A estos se les determinaros las presiones sistólicas en el brazo (PSB), en el tobillo (PST) y en el primer dedo del pie (PSD), y a partir de éstos evaluar los ITB y los IDB. Se utilizó un doppler modelo Dopplex HNE (sonda de 8 MHz) y un esfigmógrafo de mercurio con los manguitos correspondientes a cada extremidad. Todas las determinaciones fueron evaluadas por dos profesionales sanitarios. Se consideró un ITB patológico si ≤ 0,90, y sugestivo de calcificación cuando era ≥ 1,40. Un IDB  ≤ 0,60 se consideró patológico.  Al propio tiempo se determinaron otras variables del tipo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), …
Se estudiaron a 175 individuos con DM2 (350 extremidades) con una edad media de 67 (± 9) años, y un tiempo medio de evolución de su DM2 de 7,1 (±4,5) años. En estos el 72,3% presentaban hipertensión arterial (HTA) y 80 (46%) un IMC mayor de 30 kg/m2.
Se encontró que en estos individuos el ITB fue patológico (≤ 0,90) en  29  (8,3%) de las extremidades, y un 8,6% presentaban un ITB  ≥ 1,40 (calcificación). De la misma manera, en 65 (18,6%) de los sujetos DM2 el IDB fue patológico (≤ 0,60).
En los individuos con un ITB normal (291),  hubo 34 (11,7%) en los que se encontró un IDB patológico, y en las extremidades con valores de calcificación (30), 6 (20%) presentaron uno IDB patológico. De tal modo que entre ambas pruebas se encontró una correlación lineal positiva (r = 0,395; p inferior 0,001) que se mantuvo, en sentido opuesto,  aún en presencia de criterios de calcificación arterial  (r = -0,452; p = 0,012).
La sensibilidad y la especificidad del IDB, para un punto de corte  ≤ 0,60 (exceptuando las extremidades calcificadas),  fue del 86,2 y 88,3%, respectivamente. El valor predictivo positivo para este valor fue del 42,4% y el valor predictivo negativo del 98,5%. Para otros puntos de corte, la sensibilidad aumentaba pero la especificidad se reducía. Señalan, que la mayor área detectada debajo la curva ROC se encontró en el punto de corte  del IDB ≤ 0,60.
Con todas las limitaciones del número de individuos DM2 (o de extremidades reclutadas),  el número de extremidades patológicas, el tiempo de evolución de la DM2,..  la utilización del IDB añadiría información al ITB y sería útil en los casos de calcificación arterial. El punto de corte del IDB de ≤ 0,60 sería el más preciso cara a considerar al IDB como patológico.

Bundó M, Urrea M, Muñoz L, Llussà J, Forés R, Torán P. Correlation between toe-brachial index and ankle-brachial index in patients with diabetes mellitus type 2. Med Clin (Barc). 2012 May 15. [Epub ahead of print]

¿Qué fármacos hipoglucemiantes utilizar en la enfermedad renal crónica?

¿Qué fármacos hipoglucemiantes utilizar en la enfermedad renal crónica?

Una de las complicaciones frecuentes en la evolución de la diabetes tipo 2 (DM2), y que de alguna manera influye en el tratamiento hipoglucemiante que damos a este tipo de individuos, es el de la enfermedad renal crónica (ERC). Pues, según el grado de filtrado glomerular (FG), según el deterioro de la función renal, deberemos utilizar unos fármacos u otros, o ajustar las dosis de estos.
Es conocido que de manera natural el FG va decayendo con el tiempo en el individuo DM2, a razón de 0,75 mg/min y año, aunque este proceso puede acelerarse en presencia de mal control metabólico, de hipertensión arterial (HTA) o de obesidad.  El control glucémico, sería la piedra angular para prevenir/retrasar esta evolución, por lo que la utilización de fármacos hipoglucemiantes es fundamental. Sin embargo, su utilización plantea un dilema. El dilema  de mejorar la glucemia, por un lado,  y la de no empeorar la función renal ni de aumentar los riesgos al DM2 (hipoglucemias).
En este sentido, se ha publicado una pequeña revisión, que con poca literatura clarifica el tema, a la vez que  crea un documento que puede ser muy útil en nuestra práctica diaria.
Sabemos que existen fármacos que no deben utilizarse si existe el antecedente de insuficiencia renal leve o moderada, otros que deben ajustar la dosis ante esta situación, y otros, los menos, que pueden utilizarse incluso en la insuficiencia renal grave.
La metformina (MET) se elimina enteramente por la vía renal, parte por filtración glomerular y en parte por la secreción tubular. Por ello debemos ser cautos cuando la FG se encuentra por debajo de 60 ml/min, pues existe el riesgo teórico de acidosis láctica. Sin embargo, la literatura recoge que con FG incluso más bajos su administración es segura. Así, NICE recomienda no administrarla por debajo de FG de 45 ml/min.
Las sulfonilureas (SU) son un amplio grupo en el que existen grandes diferencias en el metabolismo y la eliminación, generándose rápidamente metabolitos, que por regla general se eliminan por vía renal. En la glibenclamida y la glimepirida debe vigilarse el FG, ajustándose las dosis en las disfunciones renales moderadas y evitándose en las graves. Algo especialmente importante en los ancianos. La gliclazida, por su parte, al tener metabolitos inactivos, podría considerarse su administración en la enfermedad renal, pero ajustando las dosis
Dentro de las meglitinidas, la repaglinida se metaboliza en su mayor parte por el hígado, generando metabolitos inactivos que eliminan por vía biliar, lo que a primera vista la haría útil en la enfermedad renal crónica. Con todo, se debe ajustar las dosis, según leemos. La nateglinida, se degrada rápidamente por el hígado, y sus metabolitos son eliminados por vía renal, aunque estos son inactivos o con poca actividad. De ahí, que si el hígado funciona normalmente podría ser también una alternativa en la enfermedad renal crónica.
La pioglitazona se metaboliza generando metabolitos activos que se eliminan en menos del 45% por vía urinaria. Puede utilizarse en individuos con alteración de la función renal pero habrá que tener en cuenta la posible existencia de otras patologías, habida cuenta su potencialidad en la retención hídrica (insuficiencia cardíaca).
La acarbosa por su parte, se degrada a nivel intestinal, aunque sus metabolitos, generalmente inactivos, pueden absorberse y eliminarse por la orina. No se recomienda utilizarla en aclaramientos de creatinina inferiores a 25 ml/min/1,73 m2.
Los agonistas de los receptores GLP-1 son eliminados por filtración glomerular y por degradación proteolítica en el riñón. Lo que hace se deba ajustar la dosis cuando el aclaramiento de creatinina se encuentre entre 30-50 ml/min/1,73 m2. No debe administrarse el exenatide cuando este es inferior a 30 ml/min/1,73 m2 y el liraglutide cuando es inferior a 60 ml/min/1,73 m2
Los inhibidores de los DPP-4 tienen diferentes vías de eliminación, lo que hace que deba conocerse cada preparado. La sitagliptina, se elimina sin cambios por la orina, y se puede utilizar cuando la función renal disminuye con ajustes de las dosis; de 100 mg /24h  reducir a 50 mg/24 h en la insuficiencia renal moderada (FG  30 - 50 ml/min). La vildagliptina, se metaboliza en los riñones en metabolitos inactivos que se elimina por vía renal. En insuficiencia renal moderada o grave se recomienda pasar de las dos dosis de 50 mg/día a solo una. La saxagliptina, se metaboliza en el hígado en metabolitos activos que se eliminan por la orina. La dosis normal de 5 mg/d debe reducirse a la mitad, 2,5 mg/d en insuficiencia renal moderada o grave. Y por último, la linagliptina se elimina enteramente por vía biliar lo que hace que sea un fármaco seguro en individuos DM2 con cualquier grado de insuficiencia renal sin tener que ajustar la dosis, según indican.  Señalar, que menos de un 5% de ésta se elimina por vía renal.
Y por último, la insulina se elimina tanto por vía hepática como renal. En el riñón es filtrada, pero a su vez una proporción de ella, es reabsorbida en el túbulo proximal. Por ello, la insuficiencia renal influirá en la cantidad de insulina circulante, lo que hará que deban ajustarse las dosis de insulina, según el control glucémico.
Como corolario, señalar, que en general deberán ajustarse las dosis de los distintos fármacos a la función renal del individuo DM2. Que existen, sin embargo, fármacos como la linagliptina que podrán utilizarse sin ajustar dosis. Que cuando la función renal sea terminal, el fármaco a utilizar será la insulina según grado de control metabólico.

Clifford J Bailey and Caroline Day. Diabetes therapies in renal impairment
Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:167-171

Evolución del control de la hipertensión arterial en España. El PRESCAP 2002-2010

Evolución del control de la hipertensión arterial en España. El PRESCAP 2002-2010

No cabe duda que la hipertensión arterial (HTA) es uno, o quizás el mayor, factor de riesgo cardiovascular (RCV), que puede presentar el individuo en general; de tal modo que se señala que el 54% de los accidentes vásculo-cerebrales (AVC) y el 47% de la enfermedad isquémica del corazón (EIC), estaría relacionado con este factor de riesgo.
En nuestro país, la prevalencia de HTA, según nos señala el documento comentado, sería del 35% en los adultos, aumentando con la edad. Por ello, no es de extrañar que la HTA sea un importante FRCV  que genere una importante demanda al sistema sanitario, lo que se traduce en  un coste farmacológico y asistencial nada desdeñable. Todo lo que se haga para prevenir, por un lado, y para tratar la HTA correctamente, por otro,  redundará en una mejora en la morbimortalidad y en la costeeficiencia del tratamiento de estos individuos.
Así pues, en el seguimiento de los diversos puntos de corte (2002, 2006, 2010) del PRESCAP (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria), se presenta en el Journal of Hypertensión de este mes, la evaluación de la HTA entre los años 2002-2010, con el fin de describir la evolución del manejo de este FRCV, a partir de estos puntos de corte.
Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo, transversal, y  multicéntrico en el que se incluyen los datos de individuos de más de 18 años que han sido tratados con fármacos antihipertensivos durante, al menos, los tres meses previos a la inclusión en la evaluación. Estos fueron captados por médicos de Atención Primaria (MAP) en distintos lugares de la geografía española durante 3 días consecutivos, en los años 2002, 2006, y 2010. A cada individuo con HTA, que cumplió los criterios de inclusión, se le determinó los niveles de tensión arterial (TA) y se le practicó una encuesta sobre los FRCV, los fármacos utilizados, las complicaciones... Participaron un total de 3426, 2850 y 2494 MAP en los tres cortes.
Los niveles de buen control fueron fijados en una TA inferior a 140/090 mmHg, si bien es cierto que en el caso de la diabetes (DM), o enfermedad renal crónica (ERC), o la enfermedad cardiovascular,  los niveles fueron fijado en inferior a 130/85mmHg en el  PRESCAP 2002 y en inferior a  130/80 mmHg en el PRESCAP 2006, y el PRESCAP 2010.
Se incluyeron 12.754 (63,3±10,8 años, 57,2% mujeres), 10.520 (64,6±11,3, 53,7% mujeres) y 12.961 pacientes (66,3±11,4; 52% mujeres), en los distintos cortes (2002, 2006, 2010).
Las tasas de control de la TA, según los distintos cortes, fueron del 36,1% de los pacientes (IC 95% 35,2-36,9%) en el PRESCAP 2002, de 41,4% (IC 95% 40,5-42,4%) en el PRESCAP 2006 y del  46,3% (IC 95% 45,4-47,1%) en el PRESCAP 2010, (P  inferior a  0,0001).
En el subgrupo de individuos con DM2 la media de la TA según los cortes fue del 143,5± 15,7/82,4± 9,2mmHg, 139,8± 15,7/80,6± 10,1 mmHg y del  137,7± 15,6/78,9± 10,6 mmHg, respectivamente (P inferior a 0,0001). Sin embargo, las tasas de control se situaron bajas, aunque fueron mejorando en los cortes, así del 9,1% (IC 95% 8,0–10,2%) PRESCAP 2002, el 15,1% (IC 95% 13,8–16,5%) PRESCAP 2006, al 19,7% (IC 95% 18,4–20,9%) en el PRESCAP 2010 (P inferior a 0,05).
En el PRESCAP 2002, el 56% de los individuos con HTA se trataban solo con monoterapia, el 35,6% con dos fármacos, y el 8,4% al menos con tres fármacos.  En el PRESCAP 2006, estas proporciones pasaron a  44,4%, 41,1% y 14,5%, respectivamente; y en el último corte, el  PRESCAP 2010, fueron del  36,4%, 44,1% y 19,5%, respectivamente (P  inferior a  0,0001).
Concluyen que las tasas de control de la TA en España han mejorado desde el año 2002 hasta el 2010, lo que atribuyen, según se muestra, al mayor uso de los fármacos antihipertensivos, en particular en combinación.  Sin embargo, en el caso de los individuos con DM2 la mejoría, aunque sensible, es claramente insuficiente.

Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, González-Alsina D, Divisón JA, Pallarés V, Beato P; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN); and the PRESCAP 2010 investigators. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010. J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431. 

¿Mejora el control intensivo de la tensión arterial los resultados en el individuo con diabetes tipo 2?

¿Mejora el control intensivo de la tensión arterial los resultados en el individuo con diabetes tipo 2?

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV) del individuo con diabetes tipo 2 (DM2), es superior al individuo no DM2, e incluso superior al mismo control metabólico, de tal modo, que según leemos, entre el 35-75% del RCV de estos sujetos es atribuible a la presencia de la HTA.
Las cifras de buen control en el individuo DM2, clásicamente, han sido más estrictas (130/080 mm Hg) que en el no DM2, aún en ausencia de evidencias claras, como vimos en otros post anteriores. Sin embargo, si bien el umbral del 130/080 mmHg se basa en estudios observacionales, estudios recientes, tipo ensayos clínicos aleatorizados (ECA),  como en el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes– Blood Pressure (ACCORD-BP) han hecho dudar de este umbral. En concreto, el ACCORD-BP mostró como un control más estricto de la TA no reduce el RCV o la mortalidad, aunque si influye en el riesgo del accidente vásculocerebral (AVC). Al tiempo que mostró que la cantidad de efectos adversos es sensiblemente mayor en los tratamientos intensivos que en los convencionales.
Por otro lado, el umbral de control  no es un asunto baladí, pues para conseguirlo se precisan de media 3-4 fármacos antihipertensivos, con todo lo que supone de efectos adversos, costes...
Por ello, era interesante desarrollar un metaánálisis que estudiara los efectos clínicos en el DM2 de los distintos puntos de corte del control de la TA, y sus posibles efectos adversos.
Este reciente metaánalisis que comentamos, se basa en ECA que comparan, en forma de intención de tratar, los efectos de un tratamiento intensivo (límite superior de 130/80 mm Hg) frente a uno convencional (límite superior de 140-160/85-100 mm Hg) en individuos con DM2.
Se hizo para ello una búsqueda en bases de datos electrónicas, MEDLINE, EMBASE, y CENTRAL, hasta mediados del 2011, de ECA realizados en individuos con DM2, que compararan límites tensionales con los resultados. De las bases electrónicas se seleccionaron 3494 estudios, de éstos, 55 estudios cumplieron criterios para poder ser revisados, siendo al final, solo 5 los estudios y 7312 pacientes, los que cumplieron los criterios de inclusión, para ser evaluados e incluirlos en el metaanálisis.
Como objetivos, se calculó la mortalidad por cualquier causa, objetivos macrovasculares, como mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM), AVC e insuficiencia cardíaca; y como microvasculares, la retinopatía, nefropatía y la neuropatía.
Tras ello, se encontró que la fijación de objetivos más estrictos no se asociaba con una disminución significativa del riesgo de mortalidad, riesgo relativo (RR) 0,76; (IC 95%, 0,55-1,05), o del IAM, RR 0.93 (IC 95% 0,80-1,08), pero sí se asoció con una pequeña disminución del riesgo de AVC, RR 0,65 (IC 95% 0,48-0,86). Analizando las diferencias de riesgo según umbrales estrictos, estos mostraron, una mejoría absoluta en la disminución del riesgo de AVC, y una diferencia absoluta de riesgo de -0,01(IC 95%, de −0.02  a −0.00). No habiendo diferencias  estadísticamente significativas entre las diferencias de riesgo con respecto a la mortalidad o en el IAM.
La mortalidad cardiovascular, por su parte, fue recogida en 3 de los estudios, y fue significativamente más baja en el brazo intensivo del HOT, pero no en otros estudios como el
ABCD, o el ACCORD-BP.  No encontraron diferencias en cuanto a la insuficiencia cardíaca, ni en el  ACCORD-BP ni en el ABCD.
Si que hubo diferencias a nivel microvascular, aunque no en el riesgo de enfermedad renal terminal. En el estudio ABCD-N, pero no el ABCD-H, se demostró una suave prevención en la progresión de la microalbuminuria. El  estudio ACCORD-BP, por su parte, finalizó con menos casos de  macroalbuminuria en el brazo intensivo (6,6% vs 8,7%, P = 0,009). Con la retinopatía, no hubo diferencias aparentes.
Los datos sobre los efectos adversos, solo los aporta el estudio ACCORD-BP, mostrando tasas más altas en el grupo intensivo  (3.3% vs 1.7%, P =0,001), incluso efectos adversos graves, del estilo, hipotensión (0.7% vs 0.04%), bradicardias y arritmias (0.5% vs 0.13%), hiperpotasemia (0.4% vs 0.04%).
Concluyen, que si bien es cierto que un control más estricto es capaz de disminuir ligera, pero significativamente, el riesgo de AVC en los individuos DM2, no se encontraron evidencias que estos umbrales redujeran el riesgo de mortalidad o de IAM. 
En mi opinión nada nuevo que no aportara el  ACCORD-BP, visto la cantidad de pacientes y los pocos estudios de una cierta heterogeneidad que se utilizan para este metaánalisis. Por lo tanto, continua una cierta incertidumbre al respecto.

McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter LA, Klarenbach SW, Manns BJ. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147. [Epub ahead of print]

¿Puede la ingesta aumentada de arroz incrementar el riesgo de diabetes tipo 2?

¿Puede la ingesta aumentada de arroz incrementar el riesgo de diabetes tipo 2?
Tras el metaanálisis que comentamos en el post anterior, sobre la acción de los inhibidores de los DPP-4 en la población general y en concreto en la población japonesa; en la que estos fármacos generaron mayores reducciones de la HbA1c que en la población occidental,  quedo la duda de que el tipo de alimentación (más arroz en la dieta) y el nivel más bajo de HbA1c de partida, podrían explicar los resultados.
El arroz blanco consumido por ciertas civilizaciones,  es de los alimentos con mayor índice glucémico,  un índice glucémico superior al arroz integral, al trigo integral…siendo, por  tanto, según leemos, el principal alimento involucrado con la carga glucémica de este tipo de poblaciones.
En este aspecto, hemos creído interesante traer aquí a colación el tema del comportamiento de este alimento sobre  el riesgo de tener una diabetes tipo 2 (DM2).
Se trata de un metaanálisis  publicado por Emily A. Hu et al, del  Departamento de nutrición de la  Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts,  a principios de año en el  British Medical Journal, sobre estudios en base a  cohortes prospectivas  reclutadas a partir de Medline  y de  Embase hasta enero del presente año, que estudiaran el riesgo de presentar DM2 según la cantidad de arroz ingerido. Se identificaron 36 artículos que cumplían criterios para revisión pero solo cuatro artículos (de buena calidad metodológica) se introdujeron, que incluyeron a siete cohortes prospectivas sobre poblaciones asiáticas (china y japonesa)  y  occidentales (EEUU y Australia). En estas se encontraron  13284 casos incidentes de DM2 sobre  352384 participantes, y fueron seguidos por períodos entre 4 y 22 años.
En general, es conocido que los individuos asiáticos (chinos y japoneses) consumen mucho más arroz blanco que la poblaciones occidentales ,  según este metaánalisis,  muestra diferencia media de consumo de entre tres  a cuatro raciones/día frente a menos de 5 raciones a la semana en los países occidentales (EEUU, Australia).
En este estudió que comprobó que el riesgo relativo (RR) de presentar una DM2  era de 1,55 (IC 95%, 1,2-2,01) si se comparaba la categoría de ingesta de arroz blanco más alta con la más baja en población asiática; mientras que este RR en la población occidental  se reducía a  1,12 (IC 95%, 0.94-1.33), p= 0,038.  Existiendo mayor asociación en las mujeres que en los hombres.
En una curva dosis/respuesta usando raciones ingeridas de 158 gr de arroz blanco cocinado, mostraron que por cada incremento en una ración de arroz servido diariamente , el RR de presentar la DM2, sería de 1.11 (IC 95%, 1.08 -1.14) (P  por tendencia lineal inferior a 0.001). Que calculan, con ello, que se producirían  167 casos de DM2 por 100000 personas de mediana edad por cada incremento en el consumo de arroz y año.
Se apunta en la  editorial que acompaña el estudio, que no obstante,  los niveles de consumo de arroz varían enormemente según los estudios y esto podría introducir un sesgo.
Concluyen que el consumo de arroz se asocia directa y significativamente con el riesgo de presentar DM2, con mayor intensidad en la población asiática (chinos y japoneses), lo que justificaría de alguna manera el comportamiento de los inhibidores de los DPP-4 que actuarían básicamente a nivel postprandial.  Se muestra el distinto comportamiento de una misma ingesta de arroz, fuera población asiática u occidental.

Hu EA, Pan A, Malik V, Sun Q. White rice consumption and risk of type 2 diabetes: meta-analysis and systematic review. BMJ. 2012 Mar 15;344:e1454. doi: 10.1136/bmj.e1454.

Nuevo metaánalisis sobre los inhibidores de los DPP-4

Nuevo metaánalisis sobre los inhibidores de los DPP-4

En marzo ya hablamos de un metaanálisis que abordaba la cuestión de estos nuevos fármacos. Este nuevo metaanálisis que presentamos, sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), vuelve a abordar el tema como una nueva revisión pero compara, a su vez, los resultados con la raza japonesa. 
Los inhibidores de los DPP-4 como conocemos, inhiben la enzima que degrada el péptido1 glucagon-like (GLP-1) incrementando los niveles de esta sustancia, y al estimular las células beta pancreáticas  aumenta la secreción insulínica posprandial (el llamado efecto incretínico) al tiempo que reducen la secreción de glucagón y la produción de glucosa por parte del hígado. Sin embargo, su potencia hipoglucemiante en solitario es modesta en relación a los otros  antidiabéticos orales –ADO- conocidos actualmente. Los que en la actualidad están aprobados en EEUU y la CEE son la  sitagliptina, vildagliptina (solo en Europa, desde el 2007), saxagliptina,  y la linagliptina.
Son fármacos, que de un segundo o tercer nivel, en asociación con la metformina (MET), según las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la  American Diabetes Association (ADA), la  European Association for the Study of Diabetes (EASD), o según la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), pueden pasar a un primer nivel si la MET falla y las sulfonilureas (SU) no se recomiendan por el riesgo de hipoglucemia. En otras GPC, más osadas, como la American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (2009) los DPP-4 podría utilizarse desde el inicio.
El hecho de quedar en un lugar retrasado se debe principalmente a criterios de seguridad (falta información a largo plazo) y en menor proporción, a criterios de coste-eficacia.
El principal problema de los metaanálisis hechos al respecto, según señalan, se debe al alto grado de heterogeneidad de los resultados del tratamiento según los estudios, y concretamente aquellos específicos realizados en pacientes japoneses. Por ello, el objetivo del presente metaánalisis es valorar la eficacia de los inhibidores de los DDP-4, incluyendo la  sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina y la linagliptina, en diabetes tipo 2  -DM2-, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y no publicados, en los que distingan las evidencias de los pacientes japoneses frente a aquellos que no lo eran, y evaluando los posibles efectos de heterogeneidad.
Se hizo una búsqueda en Medline sobre ECA de los cuatro  inhibidores de los DDP-4 en DM2 ya nombrados, hasta noviembre del 2011 y todo ello se completó con ECA no publicados de las diversas web al respecto, comparando los inhibidores de los DPP-4 con placebo u otras medicaciones hipoglucemiantes, y al menos durante 12 semanas. Los individuos introducidos tuvieron más de 18 años y en ellos se evaluó principalmente los cambios en la HbA1c y el peso.
De 196 ECA revisados, al final 62 cumplieron los criterios de inclusión, que supusieron 30,563 individuos con DM2. De estos ECA solo 7 estudiaron la eficacia de estos fármacos en pacientes japoneses (n=1605), que se analizaron separadamente.  Éstos, fueron por lo general de mayor edad (59.1 vs 55.4 años), con una duración de su DM2 mayor (6.19  vs 4.84 años), menos HbA1c basal (7.70% vs 8.15%), y menor índice de masa corporal (IMC) (24.7 vs 30.8), que el resto de pacientes  (n = 28,958).
En general, aunque existe una gran heterogeneidad en los resultados según los estudios, los inhibidores de los DPP-4 en comparación con el placebo, genera una reducción media ponderada del HbA1c de un -0,79% (IC 95%, –0,83 a – 0,68). La heterogeneidad de los estudios, disminuye si se extraen los ECA de los pacientes japoneses, quedando una reducción de los sujetos DM2 no japoneses de un –0,65% (IC 95%, –0.71 a – 0.60). Por el contrario, en los 7 ECA japoneses (n= 1,119) la reducción media  ponderada fue incluso mayor -1,67% (IC 95%, –1,89 a –1,44; p inferior a 0,05).
Las reducciones de la HbA1c media ponderada de las distintos inhibidores frente a placebo fue semejante (la mayor, la sitagliptina -0,74%). Siendo a su vez parecidas si la HbA1c de partida era inferior al 8% .
En cuanto a su comparación con otros ADO, los ECA muestran una gran heterogeneidad, aunque los inhibidores de los DPP-4 son ligeramente menos efectivos que otros ADO en general, estableciendo, no obstante, su “no inferioridad” con las glitazonas, SU, y la acarbosa, pero no cuando se comparaba con la MET.
En cuanto al peso, los inhibidores de los DPP-4 muestras un ligerísimo aumento de peso frente a placebo 0.21 kg (IC 95% 0.15 a 0.27), pero no diferente a otros ADO, y ligeramente superior en los japoneses 0.37 kg (IC 95% 0.21 a 0.53), aunque este hecho  no es estadísticamente significativa.
En cuanto a la hipoglucemia, los inhibidores de los DPP-4 (n = 28,887) incrementan el riesgo de hipoglucemia OR 1.32( IC 95%, 1.04-1.67) frente a placebo, aunque en monoterapia no se distingue del placebo OR 1.04 (IC 95%,0.68 -1.58) sí que lo hace combinados con otros ADO OR 1.04 (IC 95%,0.68 -1.58) frente a placebo.
Otros eventos adversos han sido observados en la misma proporción en el grupo de japoneses que en el que no, aunque comparados con otros ADO tendrían menos efectos adversos OR 0.86 (IC 95% 0.74 -0.99). Efectos como eventos cardiovasculares, edema, pancreatitis y colelitiasis han sido observados tanto en el grupo de inhibidores de los DPP-4 como en los controles OR 1.04 (IC95% 0.88-1.24)
En fin, buenos resultados para los inhibidores de los DPP-4 en general, y mejores por lo que se ve para los japoneses, con todas las limitaciones de ser grupos poblacionales de características distintas.

Park H, Park C, Kim Y, Rascati KL Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: meta-analysis. Ann Pharmacother. 2012 Nov;46(11):1453-69. doi: 10.1345/aph.1R041. Epub 2012 Nov 7. .

Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369.

Nueva entrega del ADDITION. Escasos beneficios del cribado de la diabetes tipo 2

Nueva entrega del ADDITION. Escasos beneficios del cribado de la diabetes tipo 2

Del cribado de la diabetes hemos hablado en otras ocasiones. Al margen de las evidencias, sabemos que la American Diabetes Association (ADA) recomienda se realicen pruebas diagnósticas en  todos los adultos con sobrepeso,  o en todos los  adultos  mayores de 45 años cada 1-3 años. Sin embargo, este como otros organismos se hacen eco que la justificación de la misma se encuentra en el diagnóstico precoz para a la sazón prevenir complicaciones. En este sentido, es lógico pensar que cuanto antes se actúe sobre la glucemia y  sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), menor será su repercusión ulterior sobre la morbimortalidad del diabético tipo 2 (DM2).
Como vimos el año pasado, el estudio  Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe), siguiendo estos principios, estudió si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos DM2 detectados por cribado.
Para ello, como vimos, se diseñaron dos fases. Una fase de cribado mediante un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK, en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar, o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que diagnosticar la DM2. Y una segunda, cuando estos DM2 fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1.
La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2, junto con un apoyo sanitario.
En este sentido, se acaban de publicar en Lancet por Simmons et al, los resultados del ADDITION británico (ADDITION-Cambridge), realizado en 33 centros de atención primaria (CAP) del este de Inglaterra.
En estos, los CAP fueron aleatorizados por centros de cribado y de no cribado (control) (5). Los de cribado se hizo un tratamiento focalizado en el control glucémico y de los FRCV,  pero de maneras distintas: o un tratamiento multifactorial intensivo (15) o un tratamiento convencional siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) (13). De los 16 047 individuos de alto riesgo entre 40-69 años (media 58 años), 15 089 fueron invitados al cribado entre 2001-6,  donde  466 (3%) fueron diagnosticados de DM2 y 4137  fueron seguidos como controles.
Durante 10 años se recabaron 184 057 personas/año en el seguimiento, donde hubieron 1532 defunciones en las CAP de cribado y 377 en las de control, hazard ratio de mortalidad (HRM) 1,06 (IC 95%, 0,90–1,25). No encontrándose reducción en los eventos cardiovasculares HR 1,02 (IC 95%, 0,75–1,38), ni del cáncer HR 1,08 (IC 0,90–1,30),  ni de la mortalidad relacionada con la DM2  HR 1,26 (IC 95% 0,75–2,10) en el grupo que se invitó al cribado. Todo ello parece indicar que el cribado de la DM2 en individuos de riesgo a los que se les realiza una intervención   multifactorial intensiva de los FRCV y de la glucemia tras el diagnóstico precoz no se traducen en beneficios claros en términos de salud. Queda abierto en cualquier caso, dado el escaso tiempo transcurrido, su influencia en las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía…). Señalan que el grupo de intervención acusó levemente manifestaciones del tipo ansiedad, depresión, al tiempo que tuvo pocos efectos beneficiosos en los cambios de los estilos de vida, aunque si una leve mejoría en  los hábitos dietéticos. Se hacen eco de  la baja prevalencia de la DM2 no diagnosticada (3%), algo que influiría en la magnitud de los beneficios si los comparáramos con países de alta prevalencia en este aspecto.


Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.


Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, Griffin SJ. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Oct 3. pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6. [Epub ahead of print]

Metformina frente a las sulfonilureas en los eventos cardiovasculares

Metformina frente a las sulfonilureas en los eventos cardiovasculares

Al riesgo cardiovascular (RCV) en el sujeto diabético tipo 2 (DM2) se le ha relacionado con la simple condición de ser DM2, con los niveles de control metabólico, medido como HbA1c, con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que concurren en su evolución y también, a la sazón, con los fármacos orales (ADO) que se utilizan en el control metabólico y de dichos FRCV. En este aspecto, nos viene a la cabeza el tema de la rosiglitazona retirada en Europa, pero mantenida con restricciones en EEUU. Pero pocos ensayos estudian las diferencias en enfermedad cardiovascular (ECV) entre los dos fármacos más utilizados, la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU).
Sin embargo, no conviene olvidar  que el subgrupo  de pacientes con sobrepeso del UKPDS que utilizaron MET (342), frente a los que  solo utilizaron dieta (411), disminuyeron el riesgo relativo (RR) de muerte relacionada con la DM en un 42%, y de un 36% en cualquier causa de muerte. Y que el ADOPT (A Diabetes Outcome Prevention Trial), por su parte, también encontró diferencias parecidas entre los 4360 sujetos aleatorizados a MET, rosiglitazona o glibenclamida, durante los 4 años que duró el estudio.
En este caso, el estudio que comentamos,  se utilizan los datos aportados por una cohorte nacional  de la Veterans Health Administration (VHA), que se cruzaron con los de Medicare, con el fin de descubrir las tasas de ECV y la mortalidad por cualquier causa, en los sujetos DM2 que iniciaron su tratamiento con MET o con SU.
Las cohortes se hicieron de forma retrospectiva, utilizando la base del VHA, a partir del tipo de fármaco utilizado desde del 1 de octubre del 2001 hasta el 30 de septiembre del 2008,  en la que se incluía el tiempo de utilización de la medicación, la dosis, las características demográficas y diagnósticas (ICD-9), y los datos de laboratorio. Se incluyeron a individuos mayores de 18 años que recibieron atención dentro del VHA, por una primera prescripción, y cuando la siguiente se hizo al menos dentro de los 180 días, y con una duración de al menos un año.
Los individuos expuestos a los ADO, lo hicieron a la MET y a las SU, y dentro de estas a la glibenclamida (glyburide) y  a la glipicida. Se excluyeron las glitazonas y las combinaciones de MET-SU. Se hizo el seguimiento hasta que a uno de estos ADO se le añadió otro ADO (2º nivel), o éste fue cambiado.
De las 364 865 prescripciones incidentes de ADO, se excluyeron 667 por errores, 64 175 (17.6%)
por comorbilidad grave o utilización de cocaina... quedaron al final  285 347 prescripciones que correspondieron a 269 921 individuos con DM2. Según éstos, 50% utilizaban MET, y el 40% SU, dentro las que el 55% utilizaban glibenclamida, y el 45% glipicida, excluyéndose las combinaciones MET-SU, la rosiglitazona y la pioglitazona. Las tasas crudas correspondientes a los objetivos combinados por infarto de miocardio (IAM) y accidente-vásculo cerebral (AVC) o muerte, de los 98 665 individuos con SU y de los 155 025 con MET, fue de 18,3 por 1000 individuos/año en los usuarios de SU y del 10,4 por 1000 individuos/año en los de la MET. Existiendo una  diferencia ajustada en la tasa de incidencia en los eventos con SU del 2,2 (IC 95%, 1,4 -3,0) por 1000 individuos/año o un hazard ratio ajustado (HRa) de 1.21 (IC 95%, 1,13 -1,30). Según los dos tipos de SU, la glibenclamida generó un  HRa de  1.26 (IC 95%, 1,16 -1,37), y la glipizida una  HRa del 1.15 (IC 95%, 1.06-1.26).
En los eventos cardiovasculares (IAM y AVC), excluyendo las muertes, hubo unas tasas ajustadas de 13,5 por 1000 personas/año en el grupo de SU y de 8,2 por 1000 personas y año en el de la MET,
HRa, 1.16 (IC 95%, 1.06-1.25]).
Señalan como limitación que la mayoría de los individuos eran de raza blanca.
Concluyen, que las SU en comparación con la MET, en un tratamiento inicial de la DM2, se asocia a un incremento aleatorio de eventos cardiovasculares o muerte, y concretamente un 21% de incremento en la hospitalización por IAM o AVC en el grupo de las SU frente a la MET. Sin embargo, no se aclara si la diferencia se debe al efecto beneficioso de la MET o al riesgo causado por el consumo de SU.

Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, Elasy TA, Griffin  MR. Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Nov 6;157(9):601-10. doi: 10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00003.