ADA 2023-San Diego -Insulina semanal versus insulina basal diaria en personas con diabetes tipos 2.

ADA 2023-San Diego -Insulina semanal versus insulina basal diaria en personas con diabetes tipos 2. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La insulina icodec (INSIco) es una insulina basal (INSB) que se administra una vez por semana que puede mejorar la aceptación y el cumplimiento del tratamiento al reducir el número de inyecciones y podría proporcionar una alternativa de dosificación más simple en personas con diabetes tipo 2 (DM2).

Los ensayos clínicos (ECA), ONWARDS (en adelante) han demostrado que la INSIco tiene una vida media larga de aproximadamente de 1 semana, que demuestran perfiles de seguridad y eficacia glucémica similares a otras INSB. 

*179-OR - Improved A1C and TIR with Once-Weekly Insulin Icodec vs. Insulin Glargine U100 in Insulin-Naïve T2D—ONWARDS 1 .Saturday 24. 
Julio Rosentock presentó el estudio ONWARDS 1 Randomized Clinical Trial, que evalúa la eficacia y la seguridad a largo plazo de la INSIco  una vez por semana frente a la insulina glargina U100 (INSG). Se trata de un estudio aleatorizado (52 semanas + 26 semanas de extensión) en DM2, con hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 7-11%, sin tratamiento previo con INS.

Los participantes (492 en cada grupo) fueron asignados aleatoriamente  en una proporción de 1:1 para recibir INSIco una vez a la semana o INSG una vez al día. 
El objetivo primario fue el cambio de HbA1c desde el inicio hasta la semana 52; el objetivo secundario fue el porcentaje de tiempo glucémico en el rango (TIR: 70 a 180 mg/dl) en las semanas 48 a 52. Las tasas de hipoglucemia de nivel 2 (glucosa inferior a 54 mg/dl) y nivel 3 (grave; que requiere asistencia externa para la recuperación) desde el inicio hasta las semanas 52 y 83.
La reducción media de HbA1c a las 52 semanas fue mayor con INSIco que con INSG, la diferencia estimada entre grupos (−0,19 %; IC 95%; −0,36 a −0,03%) lo que confirmó la no inferioridad (p inferior a 0,001) y la superioridad (p=0,021) de INSIco. 
El porcentaje de TIR fue significativamente mayor con INSIco, una diferencia estimada 4,27 % (p inferior a 0,001), lo que confirmó la superioridad. 

No hubo diferencias significativas en la dosis semanal media de INS o en el peso corporal. Las tasas de hipoglucemia de nivel 2 y nivel 3, fueron bajas en ambos grupos, con tasas numéricamente más altas con INSIco.
 Una mayor proporción logró HbA1C inferior a 7 % sin hipoglucemia de nivel 2 o 3 con INSIco frente a INSG (52,6 % frente a 42,6 %, p 0,0028). 
La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos. Estudio financiado por Novo Nordisk. 

*El mismo día se publica  el estudio ONWARDS 3 Randomized Clinical Trial, que evalúa la eficacia y la seguridad de la INSIco una vez a la semana frente a insulina degludec (INSDEGL) una vez al día en personas con DM2sin tratamiento previo con INS.

ECA con doble enmascaramiento, de no inferioridaden adultos con DM2 tratados con cualquier agente hipoglucemiante que no sea INS con HbA1c entre 7-11%. Los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1. Grupo INSIco (n = 294) o grupo INSDEGL (n = 294).

El objetivo primario fue el cambio en HbA1c desde el inicio hasta la semana 26. Los objetivos secundarios incluyeron el cambio en la glucosa plasmática en ayunas (GB), la dosis semanal media de INS durante las últimas 2 semanas de tratamiento, el cambio en el peso y el número de hipoglucemias de niveles 2 y nivel 3.

La diferencia de HbA1c estimada entre grupos, −0,2 % (IC 95 %, −0,3 a −0,1%) confirma la no inferioridad (p inferior a 0,001) y la superioridad (p  0,002).
No hubo diferencias significativas entre los grupos de INSIco y INSDEGL para el cambio de la GB desde el inicio hasta la semana 26,  ni la dosis semanal media de INS durante las últimas 2 semanas de tratamiento, o el cambio de peso (2,8 kg frente a 2,3 kg; p = 0,17). 

Entre las personas con DM2 sin tratamiento previo con INS, la INSIco una vez a la semana demostró una reducción de HbA1c superior a INSDEGL una vez al día después de 26 semanas de tratamiento, sin diferencias en el cambio de peso y una tasa más alta de eventos hipoglucémicos de nivel 2 o 3 combinados en el contexto de menos de 1 evento por exposición paciente-año en ambos grupos.

*Otra publicación simultanea el mismo día; OWARDS 2 Randomized Clinical Trial,evalúa la eficacia y la seguridad de INSIco versus INSDEGL una vez al día en DM2 tratados con INSB.

En los participantes tratados con INSB, el tratamiento con INSIco demostró no inferioridad y superioridad estadística en la reducción de HbA1c después de 26 semanas, asociada con un aumento de peso modesto. Las tasas generales de hipoglucemia (nivel 2 o nivel 3) fueron bajas, con tasas de eventos numéricamente más altas, pero no estadísticamente significativas con INSIco versus INSDEGL.

Muchos estudios publicados el mismo día que avalan la INSICo  frente a otras INSB. 

Julio Rosenstock,  Stephen C. Bain,  AmoolyaGowda,  Esteban Jódar,  Bo Liang,  IldikoLingvay, TomoyukiNishida,  Roberto Trevisan and OfriMosenzon, ONWARDS-1 Trial Investigators. Weekly Icodec versus Daily Glargine U100 in Type 2 Diabetes without Previous Insulin. N E  J Medune 24, 2023  DOI: 10.1056/NEJMoa2303208

Lingvay I, Asong M, Desouza C, Gourdy P, Kar S, Vianna A, Vilsbøll T, Vinther S, Mu Y. Once-Weekly Insulin Icodec vs Once-Daily Insulin Degludec in Adults With Insulin-Naïve Type 2 Diabetes: The ONWARDS 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jun 24. doi: 10.1001/jama.2023.11313.

Philis-Tsimikas A, Asong M, Franek E, Jia T, Rosenstock J, Stachlewska K, Watada H, Kellerer M. Switching to once-weekly insulinicodec versus once-daily insulin degludec in individuals with basal insulin-treated type 2 diabetes (ONWARDS 2): a phase 3a, randomised, open label, multicentre, treat-to-target trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6):414-425. doi: 10.1016/S2213-8587(23)00093-1.

ADA 2023-San Diego- ¿Nuevas posibilidades de tratamiento del riesgo cardiovascular residual en la diabetes?

ADA 2023-San Diego- ¿Nuevas posibilidades de tratamiento del riesgo cardiovascular residual en la diabetes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Las patologías cardiovasculares (CV) siempre han sido motivo de preocupación en el manejo de las personas con diabetes mellitus (DM), tanto en términos de complicaciones agudas como crónicas.

El domingo 25 de junio en el simposio ¿Nuevas posibilidades de tratamiento para el riesgo residual cardiovascular en la diabetes? se abordaron los factores contribuyentes, las dianas terapéuticas,  la evaluación y las posibles nuevas terapias para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) relacionado con la DM.

El papel de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en la aterosclerosis está bien establecido, de hecho, el LDL-c actualmente es el principal objetivo terapéutico para reducir el riesgo de enfermedad CV (ECV). También es conocido que el aumento de los triglicéridos (TG) plasmáticos constituye un factor de riesgo independiente de ECV. Los niveles plasmáticos de TG corresponden a la suma del contenido de TG en las lipoproteínas ricas en TG (LRT; es decir, lipoproteínas de muy baja densidad más quilomicrones) y sus restos. 

Se cree que los LRT contribuyen a la progresión de la aterosclerosis y la ECV a través de una serie de mecanismos directos e indirectos. Contribuyen directamente al depósito de colesterol en la íntima y también participan en la activación y potenciación de varias vías proinflamatorias, proapoptóticas y procoagulantes. Las pruebas sugieren que el LDL-c, la suma del colesterol total transportado por las lipoproteínas aterogénicas (incluidas las LDL-c, las LRT y los restos de LRT), proporciona una mejor indicación del riesgo de ECV que el LDL-c, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia

Los estudios indican que la apolipoproteína C-III (APOC3) y la angiopoyetina like 3 (ANGPTL3)  son reguladores clave del metabolismo de las LRT. Ambos son por ello dianas farmacológicas para reducir las LRT aterogénicas, y se están realizando ensayos clínicos (ECA) en este campo.

La lipoproteína (a) o Lp(a) es una lipoproteína que transporta el colesterol en la sangre. Contiene una lipoproteína de baja densidad (LDL) y una molécula proteica de apolipoproteína a. Existen pruebas del papel de la Lp(a) como predictor del RCV en los pacientes con DM.

Los recientes avances en genética humana, junto con un gran número de resultados epidemiológicos y de ECA, indican que el riesgo residual restante de ECV está causado por niveles elevados de LRT. Sin embargo, los mecanismos precisos implicados siguen sin estar claros. Así pues, urge comprender mejor los mecanismos subyacentes y desarrollar estrategias de tratamiento eficaces para reducir el riesgo residual en individuos con hipertrigliceridemia.

New Treatment Possibilities for Cardiovascular Residual Risk in Diabetes?08:00am - 09:30am Pacific - June 25, 2023 | Room: Room 28 (San Diego Convention Center).Amy Shah, MD, MS, Cincinnati Children's Hospital.  https://events.diabetes.org/live/25/page/187

 

ADA 2023-San Diego- El SURMOUNT-2

ADA 2023-San Diego- El SURMOUNT-2

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

Hace un año se publicaron datos el estudio SURMOUNT-1 (Study of Tirzepatide in participants with obesity or Overweigth) , centrado en la eficacia y seguridad de Tirzepatide (TZP) (un polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa y agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón -GIP/GLP1-)en el tratamiento de personas con obesidad. Se demostró su eficacia y seguridad como tratamiento para la obesidad alcanzándose pérdidas del 5% de peso a las 72 semanas del estudio de un 85%, 89% y 91% en función de la dosis administrada (5mg, 10mg o 15mg semanales respectivamente). También se observó que el 95% delas personas con prediabetes (PRED) que habían recibido el fármaco desarrollaban reversión a normoglucemia.

Dentro del arsenal terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la pérdida de peso es clave y se ha demostrado que pérdidas ≥10% puede conducir a su remisión. Los el programa SURPASS (Study of Tirzepatide Versus Semaglutide Once Weekly as Add-on Therapy to Metformin in Participants With Type 2 Diabetes)  han demostrado que TZP, en personas con DM2 además de observar mejoría del control glucémico se asocia a pérdidas de peso significativas. Es por eso que se diseñó el estudio SURMOUNT-2, un trabajo muy esperado y que podría decirse que fue una de las principales sesiones emitidas a lo largo del primer día del Congreso de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) de 2023. (#ADA2023)

ADA 2023-San Diego- Empezó la reunión anual de la American Diabetes Association ( “83nd Scientific Sessions 2023”) en San Diego

ADA 2023-San Diego- Empezó la reunión anual de la  American Diabetes Association ( “83nd Scientific Sessions 2023”) en San Diego (#ADA2023)

Como cada año se celebra en Estados Unidos (EEUU) el evento más importante en el campo de la diabetología, la conocida como reunión de la American Diabetes Association -ADA- ( “83nd Scientific Sessions 2023”) en San Diego. Como las anteriores, la de  Nueva Orleans (3-7 de junio) el año pasado, se realiza en este mes, pero este año más tarde coincidiendo con San Juan entre el 23 y 26 de Junio y con un día de sesiones menos. 

Como años anteriores en formato mixto (híbrido) lo que hará que los redactores de este blog puedan asistir vía on line.
Así desde ayer tarde hasta el lunes (26) entre ponencias y mesas ex profeso se dará cuenta de los principales avances en diabetes (DM).
Como en años anteriores la obesidad es el tema estrella; de ahí que se presenten los resultados de los cuatro mayores ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que abordan el manejo de la obesidad, tres de los cuales afectan a la utilización de derivados incretínicos.

Modelo de predicción de futura función renal en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

Modelo de predicción de futura función renal en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las complicaciones más comunes de la diabetes (DM) y ocurre aproximadamente en el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). 

La ERC se caracteriza por la pérdida progresiva de la función renal, que se evalúa mediante la tasa de filtración glomerular (FGe) y puede variar sustancialmente entre individuos. Poder identificar las personas  en riesgo de progresión rápida de la enfermedad renal diabética (ERD) es de vital importancia en la prevención de la ERC. Actualmente no disponemos de herramientas de predicción útiles en la práctica clínica para comprender la progresión de la enfermedad y planificar intervenciones preventivas. 

El objetivo del estudio fue desarrollar y validar externamente un modelo de predicción capaz de predecir disminución de la función renal hasta 5 años después del inicio. 

Analizamos un estudio de pronóstico que utilizó datos recopilados de 3 cohortes prospectivas multinacionales europeas: PROVALID (Prospective Cohort Study in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus for Validation of Biomarkers), GCKD (en alemán Chronic Kidney Disease) y DIACORE (Diabetes Cohorte). Los datos se analizaron entre el 30 de junio de 2021 y el 31 de enero de 2023. 

Participaron 4.637 adultos (de 18 a 75 años de edad) de raza blanca con DM2 e insuficiencia renal leve a moderada (FGe inicial de 30 ml/min/1,73 m2). Los pacientes tenían 3 o más lecturas de FGe, con al menos 2 años de seguimiento (para garantizar una estimación estable de las trayectorias de FGe).
Las variables predictoras analizadas: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, hemoglobina A1c (HbA1c), niveles de hemoglobina y colesterol sérico, presión arterial (PA) media, cociente albúmina-creatinina (CAC) y medicamentos para reducir la glucosa, la PA o los lípidos. 

La población descrita presentó una edad media (EM) al inicio del estudio de 63,5 (Desviación Estandar [DE] 9,1) años; 57,8% hombres y todos de raza blanca. 
Se incluyeron 3.323 individuos de los estudios PROVALID y GCKD en la cohorte de desarrollo (edad media 63,2 [DE 9,3] años; 56,1% hombres) y 1.314 participantes del estudio DIACORE en la cohorte de validación externa (edad media 64,5 [DE 8,3] años; 62,1%  hombres), con un seguimiento medio de 5años.

Las características basales (FGe) estratificadas por el estudio de origen (GCKD : 52,4 (DE 15,6) ml/min/1,73 m2, PROVALID 89,6 (DE 19,8) ml/min o DIACORE 81,2 (DE 16,7) ml/min.  La mediana de la disminución de FGe estimada mediante un análisis de regresión lineal específico de cada individuo, fue similar entre las cohortes (PROVALID: -1,45 [DE -3,51 a -0,23] ml/min/1,73 m2 por año; GCKD: −1,43 [DE −3,10 a 0,01] ml/min/1,73 m2 por año; DIACORE: −1,28 [DE −2,87 a −0,12] ml/min/1,73 m2 por año). 

El modelo de predicción tuvo una buena discriminación en la cohorte de validación, con la estadística C más baja a los 5 años después del inicio 0,79 (IC 95 %, 0,77-0,80). El modelo también tuvo precisión predictiva, con un R cuadrado (R2) que va desde 0,70 (IC 95 %, 0,63-0,76) en el año 1 hasta 0,58 (IC 95 %, 0,53-0,63) en el año 5.

Este estudio tiene varios puntos fuertes. El modelo se validó interna y externamente y finalmente, la aplicación proporciona una herramienta de predicción fácil de usar que se puede utilizar para identificar pacientes con alto riesgo y una rápida disminución de la función renal para el reclutamiento en estudios clínicos prospectivos. 

Entre las limitaciones: sería necesario incluir cohortes de países no europeos. Los análisis de creatinina no se estandarizaron entre las cohortes. El periodo de reclutamiento se inició el en 2010, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, los antagonistas de los receptores de mineral corticoides no esteroideos y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón no estaban disponibles o no se utilizaban de forma rutinaria durante el período de estudio. 

En este estudio de pronóstico, se desarrolló y validó externamente un modelo de predicción robusto y bien calibrado capaz de predecir disminución de la función renal hasta 5 años después del inicio  en adultos con DM2 y ERC. 

El modelo de predicción puede abrir el camino para una mejor predicción de las trayectorias individuales de FGe y la progresión de la enfermedad.

Gregorich M, Kammer M, Heinzel A, Böger C, Eckardt KU, Heerspink HL, et al. Development and Validation of a Prediction Model for Future Estimated Glomerular Filtration Rate in People With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. JAMA Netw Open. 2023 Apr 3;6(4):e231870. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1870. PMID: 37017968

¿Cuál es la mortalidad debida al consumo de antidiabéticos?

¿Cuál es la mortalidad debida al consumo de antidiabéticos?

Parece que sobre la mortalidad de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) ya se ha dicho todo, pero no es así. La irrupción de los nuevos ADNI ha sido un revulsivo para realizar nuevos estudios comparativos. Hoy traemos uno más que aporta algún dato nuevo a lo ya existente.

En este caso investigan la mortalidad ligada a  la prescripción de los diferentes ADNI y a la insulina (INS) en base a un diseño prospectivo de base poblacional de una gran base de datos médicos inglesa la UK Biobank.

En total se introdujeron a 410.389 de 502.536  personas del  UK Biobank captadas entre el 2006–2010 de las que se extrajeron los  datos clínicos y de prescripción. De todos estos 43.610 habían sido diagnosticados de diabetes tipo 2 (DM2). De éstas el 57% tomaban metformina (MET), insulina (INS) un 21%, las sulfonilureas (SU) un 16%, un 8%  los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y un 4,2%  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1).  Solo un 2% tomaban otros fármacos. Un tercio de los pacientes con DM2 recibían monoterapia y un 31% no tomaba medicación alguna.

Se les aplicó un algoritmo de emparejamiento según covariables con efectos relevantes sobre la supervivencia con el que formar cohortes de medicación antidiabética frente a cohortes con medicación o sin el diagnóstico de DM2.

Se midió la mortalidad por cualquier causa (MCC) o mortalidad por alguna causa específica.
En una media de 12,2 años 13.667 (3,3%) personas murieron.
Tras el emparejamiento por covariables los pacientes en tratamiento con SGLT2, primero, con un hazard ratio (HR) medio 0,58 (IC 95% 0,36 -0,93) y la  MET supervivencia HR 0,39 (IC 95% 0,31-0.49) después, fueron los que tuvieron una mayor supervivencia comparado con individuos de las mismas condiciones de emparejamiento.

Si se comparaba con individuos sin DM2 la probabilidad de supervivencia se incrementaba solo en aquellos con prescripción de iSGLT2 HR 0,31 (IC 95% 0,19 a 0,51).
En el caso de comparar individuos con DM2 con ambas prescripciones, de MET y iSGLT2 frente a MET sola de demostró un aumento de la supervivencia solo si estaba prescrito los iSGLT2 HR 0,29, (IC 95% 0,09 – 0,91);  y de la misma manera cuando se comparaban estas mismas personas con aquellas sin DM2 HR 0,05 (IC 95% 0,01 a 0,19).

Todos los otros antidiabéticos, o  son contraproducentes para prolongar  la vida, sea insulina (INS), glitazonas (GTZ) y SU, o no la alteran como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) o los aGLP1. 
En los 12 años de media las tasas de mortalidad mayores se dieron en aquellos que utilizaban SU (7,6%) e INS (10%) y las menores entre aquellos con iSGLT2 o aGLP1.

Concluyen solo la MET y los iSGLT2  incrementan la esperanza de vida en comparación con individuos apareados por covariables y utilizando otros antidiabéticos. Solo los iSGLT2 incrementarían la supervivencia hasta en un 69% cuando se compara con individuos sin DM2.

En otro orden de cosas la supervivencia de los pacientes con DM2 en tratamiento con iSGLT2 se aproximó al de las personas sin DM2 y además se relacionó significativamente con una mortalidad inferior por cáncer.

Elisa Araldi,  Catherine R. Jutzeler,  Michael Ristow. Effects of antidiabetic drugs on mortality risks in individuals with type 2 diabetes: A prospective cohort study of UK Biobank participants. medRxiv
doi: https://doi.org/10.1101/2023.05.19.23290214

 

¿Son efectivas las herramientas de estratificación del riesgo de hipoglucemia?

¿Son efectivas las herramientas de estratificación del riesgo de hipoglucemia? 

Comentario de Carlos Hernández Teixidó @carlos_teixi

Aunque la mayoría de las veces aproximamos de manera “mental” el riesgo que tienen nuestros pacientes de tener una hipoglucemia y entendemos que una persona con insulina (INS) o con sulfonilureas (SU) tiene más riesgo que otra sin ellas, existen múltiples calculadoras que estratifican este riesgo.

 

El comentario que hoy traemos al blog, es un estudio de validación de una de esas herramientas mediante la búsqueda de hipoglucemias advertidas e inadvertidas con monitores continuos de glucosa (MCG). Se trata de la calculadora Hypoglycemia Risk Score, desarrollada por el Dr. Andrew J. Karter que predice el riesgo de hipoglucemia en personas con diabetes tipo 2 (DM2) a 12 meses vista. Con tan sólo 5 ítems dicotómicos y uno triple, esta herramienta aproxima la probabilidad de sufrir un evento de hipoglucemia grave que requiera de atención hospitalaria o incluso de ingreso. Estos ítems son: antecedentes personales de atención hospitalaria por hipoglucemia, visitas a urgencias (por cualquier razón) en los últimos 12 meses, uso de insulina (INS), uso de sulfonilureas (SU), filtrado glomerular (TFG) mayor o menor de 29 ml/min/1,73m², y edad mayor o menor de 77 años. - No más de 10 segundos de cuestionario-. Tras ello, estratifica el riesgo de atención hospitalaria por hipoglucemia en leve (inferior a 1%), intermedio (1-5%) y alto (mayor de 5%) en el próximo año.

 

La premisa, por tanto, del estudio es correlacionar el riesgo de hipoglucemia aportado por la herramienta con datos reales de glucemias medidas por un MCG. Para ello manejaron datos de 2013 pacientes con una edad media de 50 años, siendo la inmensa mayoría usuarios de INS (96,7%) y siendo las dos terceras partes personas con diabetes tipo 1 (DM1). La herramienta valoró que un 20,9% de la muestra tenía alto riesgo de hipoglucemia. 

 

El objetivo principal del estudio fue la valoración del porcentaje de tiempo por debajo de 54 mg/dl, así como el porcentaje de personas con más de un 1% del tiempo bajo 54 mg/dl. Se valoró igualmente el tiempo por debajo de 70 mg/dl y el ratio de hipoglucemia con visita a urgencias o con hospitalización. 

 

Los resultados mostraron que el porcentaje de tiempo por debajo de 54mg/dl fue significativamente mayor en el grupo de alto riesgo medido por la calculadora frente al grupo de riesgo intermedio-bajo; [0,52% (IC 95% 0,43%-0,62%) vs 0,32% (IC 95% 0,29%-0,34%)]. Similares resultados fueron obtenidos para cifras inferiores a 70 mg/dl.

 

La proporción de participantes que excedieron el 1% de tiempo con glucosas inferiores a 54mg/dl fue más del doble en el conjunto de alto riesgo frente al resto. [15,4% (IC 95% 12,0% -18,9%) vs 7,0% (IC 95% 5,8%-8,3%)]. Igualmente, el ratio de consultas en urgencias u hospitalizaciones por hipoglucemia fue mayor, como cabría esperar, en el grupo de alto riesgo.

 

Concluyen los autores indicando que la herramienta es un buen aproximador hacia la búsqueda de los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia y poder así hacer más eficiente el uso de recursos sobre las personas con DM.

 

Antes de finalizar, a este redactor le gustaría hacer un comentario. En la página web de la herramienta, indican, en el título que la herramienta sirve para personas con DM2, sin embargo, la mayoría de pacientes incluidos en el estudio tienen DM1. Dado que el autor principal del artículo es el propio creador de esta herramienta, doy por hecho que se trata de un simple error en su web y también está validada para personas con DM1, pero de no ser así, quizá este estudio no podría haberse planteado de esta forma.

 

Sea como fuere, la calculadora Hypoglycemia Risk Score, parece ser una buena herramienta para aproximar el riesgo de atención hospitalaria por hipoglucemia que tienen las personas con DM y guarda correlación analítica con los MCG. Es sencilla, efectiva, gratuita y rápida. Poco más se puede pedir.

 

Cuídense. 

Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Lipska KJ, Ralston JD, Huang ES, et al. Validation of a Hypoglycemia Risk Stratification Tool Using Data From Continuous Glucose Monitors. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e236315. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.6315

MDCalc. Hypoglycemia risk score. Último acceso el 30 mayo de 2023

El ayuno intermitente en la prevención de la diabetes

El ayuno intermitente en la prevención de la diabetes

Hace un año hablamos de las diversas maneras de hacer un ayuno intermitente (AI) con el objetivo puesto en la reducción del peso según una revisión sistemática de Patikorn C et al. El AI alterna momentos de ingesta “ad libitum” con periodos de ayuno y en la actualidad es más popular que la restricción calórica (RC). 

Se comentaron distintos sistemas, desde días de ayuno completo y días de normodieta  (“ADF - Alternate Day Fasting- zero calorie”),  a un ayuno que  alterne días de alimentación habitual con días de RC o el denominado MADF (“modified alternate-day fasting”), o un modelo “5:2”,  ayunar 2 días en semana, a aquel con períodos de ayuno diarios de 12 a 24 horas, el conocido como TRE (“time-restricted eating”).

De estos cuatro el MADF  es el que reduciría más el peso a partir de los dos meses y después de éste el  ayuno 5:2. 
Según dicha revisión el AI no sería inferior a la RC en la pérdida de peso y en objetivos de salud. 

Sin embargo, no existen estudios que valoren la glucemia postprandial, cuando sería el mejor indicador de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2) incluso por encima de la glucemia en ayunas (GB). En otro sentido, se supone, a su vez, que existiría un mayor estímulo con el AI que con la RC para modificar ciertas vías de señalización de nutrientes, del metabolismo de los lípidos y de la sensibilidad a la insulina. De ahí que se valore aún hoy si el AI sería una estrategia más eficaz que la RC en la mejora de la tolerancia a la glucosa.

En este aspecto  surge una nueva forma de AI la llamada alimentación restringida en el tiempo o TRE, ya comentada, o una ventana de restricción calórica más reducida, entre 4-10 horas en consonancia con los ritmos circadianos. Un espacio temporal que postulan insuficiente, pues los estudios están hechos con ventanas de 14-16 horas, que aún así consideran poco aptos para activar las vías metabólicas.

De ahí que este estudio que comentamos evaluó un  AI con una TRE  temprana en el que el 30% de las calorías se consumieran antes de las 12 horas seguidos de ayuno de 20 horas en tres días no consecutivos a la semana y se comparaba con una RC y un grupo de atención estándar en adultos con riesgo de presentar DM2.

Así a 209 adultos de 58 ± 10 años y un índice de masa corporal (IMC) de 34,8 ± 4,7 kg m2 todos ellos con un riesgo incrementado de sufrir DM2 se aleatorizaron en tres grupos (2:2:1)

1.- AI con una TRE  (30% energía entre las 8-12 AM, seguidos de 20 horas de ayuno durante 3 días consecutivos semanales y dieta ad libitum el resto de días.
2.- Una dieta con RC (70% de la energía requerida)
3.- Dieta estándar.

Tanto el grupo de TRE como el de RC tuvieron un apoyo nutricional durante 6 meses con otros 12 meses de seguimiento.
El primer objetivo fue el cambio de la glucemia debajo de la curva en respuesta a una prueba de tolerancia a comidas mixtas a los 6 meses entre  la TRE frente a la dieta de RC.

La respuesta postprandial a la prueba de tolerancia a comidas mixtas es el mejor método para evaluar la glucemia que las glucemias basales siendo su valor predictivo más alto en valorar el riesgo de DM2 y de enfermedades cardiovasculares (ECV), teniendo mayor relevancia fisiológica que los test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). 

Según éste el test de tolerancia mejoró más en el TRE frente a la dieta de RC diferencia de −10,10 (IC 95% −14,08 a −6,11) frente a  −3,57 (IC 95% −7,72 a 0,57) mg/ dl (p  0,03) a los seis meses pero esta diferencia se perdía a los 18 meses. 
Los efectos adversos de ambas fueron escasos y transitorios. Algo más frecuente la astenia, el estreñimiento y la cefalea en la TRE frente a la dieta de RC y la estándar. La pérdida de peso se mantuvo más allá de los 18 meses entre ambas dietas.

Concluyen que dietas  con períodos de AI más prolongados mejoran la glucemia postprandial en mayor cuantía que otras con RC  en adultos con riesgo de debutar con DM2 independientemente de la pérdida ponderal y tras 6 meses de seguimiento. 

La mejora de la tolerancia a la glucosa sería debido a la mejora de  la sensibilidad a la insulina (INS), de la secreción de la INS, o un vaciado gástrico enlentecido..

Xiao Tong Teong, Kai Liu, Andrew D Vincent, Julien Bensalem, Bo Liu, Kathryn J Hattersley, et al Intermittent fasting plus early time-restricted eating versus calorie restriction and standard care in adults at risk of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Randomized Controlled Trial Nat Med . 2023 Apr;29(4):963-972. doi: 10.1038/s41591-023-02287-7. Epub 2023 Apr 6.  PMID: 37024596 DOI: 10.1038/s41591-023-02287-7

Patikorn C, Roubal K, Veettil SK, Chandran V, Pham T, Lee YY, et al. Intermittent Fasting and Obesity-Related Health Outcomes: An Umbrella Review of Meta-analyses of Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2021 Dec 1;4(12):e2139558. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.39558.

¿El efecto de los agonistas GLP-1 perdura o es efímero en el tiempo?

¿El efecto de los agonistas GLP-1 perdura o es efímero en el tiempo?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) han demostrado beneficios cardiovasculares (CV) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Hasta la fecha, varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han ratificado de forma consistente el beneficio CV de los aGLP-1, y cada vez hay más pruebas de estudios en vida real que respaldan la eficacia de estos fármacos en poblaciones más amplias y en entornos menos controlados que los de los ECA. De hecho, estudios comparando los efectos CV de los aGLP-1 frente a otros fármacos hipoglucemiantes han sugerido una reducción significativa de los eventos CV (EvCV), en una proporción que oscila entre el 30 y el 33%.

Pero estos espectaculares resultados de los aGLP-1 no siempre han estado exentos de dudas: por una parte los datos más convincentes se obtuvieron en sujetos con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. Y por otra, a pesar de la rapidez de sus beneficiosos efectos queda la duda sobre si estas mejoras perduran en el tiempo.

Para intentar resolver estas cuestiones se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo de 550 individuos con DM2 (395 en prevención primaria CV, 155 en prevención secundaria CV), seguidos en un único centro tras la primera prescripción de un aGLP-1 durante un periodo de diez años, entre 2009 y 2019. Evaluándose los resultados CV y metabólicos. La mayoría de los pacientes estaban inicialmente tratados con liraglutida 351 (65,1% en prevención primaria y el 60,6% en prevención secundaria), con dulaglutida 262 (46,1% en prevención primaria y 51,6% en prevención secundaria) y con semaglutida 70 (15,9% en prevención y 4,5% en secundaria). En cuanto a los tratados con liraglutida, que fue el grupo mayoritario durante los primeros años, fueron cambiados progresivamente a las nuevas formulaciones semanales.

La mediana de duración del seguimiento fue de 5,0 años (0,25-10,8) en prevención primaria y de 3,6 años (0-10,3) en prevención secundaria, con una mediana de duración del tratamiento con aGLP-1 de 3,2 años (0-10,8) y 2,5 años (0-10,3) respectivamente.

Utilizando un modelo multivariable, los resultados mostraron en el grupo de prevención primaria, que los cambios en el índice de masa corporal (IMC) y de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no influyeron en el riesgo de EvCV graves. 

Pero, los que si aumentaron el riesgo de EvCV grave fueron la edad en el momento de iniciar el tratamiento con aGLP-1 siendo la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) del  1,08; (IC 95% 1,03- 1,14; p = 0,001) y también influyó el cese del tratamiento con aGLP-1 HR del 3,40; (IC 95% 1,82-6,32; p = 0,001).
En cuanto al grupo de prevención secundaria, sólo el cese del tratamiento con aGLP-1 HR del 2,71 (IC 95% 1,46-5,01; p = 0,002) aumentó el riesgo de EvCV graves. Con respecto a los que abandonaron el tratamiento los sujetos que continuaron con el aGLP-1 presentaron una pérdida de peso significativamente mayor y niveles más óptimos de HbA1c durante el seguimiento. No se observaron diferencias significativas en los resultados según el sexo y edad tanto en prevención primaria como en secundaria.

Este estudio tiene algunas limitaciones.
La primera es su naturaleza retrospectiva, que puede conllevar riesgo de errores de medición, que los datos no estén estandarizados y sesgo de selección.
La segunda limitación es la falta de un grupo de control; para superar este problema, se aplicó un propensity score con el resto de la población diabética del centro, sujetos tratados con otros fármacos antidiabéticos, pero el número obtenido fue demasiado bajo para obtener resultados estadísticos fiables. La tercera limitación fue que la adherencia al tratamiento fue autodeclarada, con el riesgo de que los pacientes tiendan a sobreestimar el grado de cumplimiento terapéutico.
La cuarta limitación es que los pacientes fueron seguidos en un único centro, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a otras poblaciones.

Los puntos fuertes de este estudio son: primero, un periodo de seguimiento relativamente largo, en comparación con la mayoría de los estudios de vida real.
Segundo, la mayoría de los sujetos de la muestra no presentan ECV establecida.
Tercero, cuando se diseñó el estudio, los ECA aún no estaban disponibles y, los parámetros de riesgo CV no influyeron mucho en la selección de los pacientes, sino más bien los parámetros metabólicos, como el HbA1c fuera de objetivo o el exceso de peso.

En una muestra obtenida de vida real de pacientes con DM2, interrumpir el tratamiento con aGLP-1 se asocia a un mayor riesgo de EvCV graves, tanto en sujetos en prevención primaria como en prevención secundaria. Lo que nos indica que, independientemente de la evolución del peso y del control glucémico, la protección CV es implícita al mantenimiento del tratamiento con aGLP-1.

Piccini S, Favacchio G, Panico C, Morenghi E, Folli F, Mazziotti G, Lania AG, Mirani M. Time-dependent effect of GLP-1 receptor agonists on cardiovascular benefits: a real-world study. Cardiovasc Diabetol. 2023 Mar 25;22(1):69. doi: 10.1186/s12933-023-01800-z. PMID: 36966321; PMCID: PMC10039680. 

Mas sobre los iSGLT2, aGLP1, la tirzepatida y finerenona

Mas sobre los iSGLT2, aGLP1, la tirzepatida y finerenona

Es conocido que la Diabetes tipo 2 (DM2) produce gran cantidad de complicaciones en su evolución, unas complicaciones en gran medida relacionadas con el tiempo de evolución de la enfermedad y sobre todo por el control glucémico, de ahí que los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) hasta hace pocos años han fundamentado su acción en el control de este parámetro bioquímico; sin embargo, sabemos desde hace algunos años que existen ADNI que tiene acciones beneficiosas más allá del control metabólico. Fármacos capaces de actuar sobre la enfermedad renal crónica (ERC), sobre la enfermedad cardiovascular (ECV), sobre la insuficiencia cardiaca (IC) y sobre el accidente cerebro vascular (AVC). Fármacos como los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) sobre todo si existe una ECV o ERC previa, de los que hemos hablado infinidad de veces.

La Adicción alimentaria como causa de diabetes tipo 2

La Adicción alimentaria como causa de diabetes tipo 2

En ocasiones hemos hablado de la “adicción alimentaria” (AA), o a la ingesta en exceso de alimentos, de forma compulsiva o no, que genera una necesidad imperiosa de su consumo con síntomas o comportamientos de dependencia. Un comportamiento en buena medida relacionado con nuestro estilo de vida,  al sedentarismo, al consumo de alimentos industriales, ultraprocesados que en muchas ocasiones tiene una composición con un exceso de hidratos de carbono (HC) y grasas saturadas o trans.  Y es que detrás de la AA se esconde la actual epidemia  del aumento de los trastornos alimentarios (TrA), y con ello de la obesidad y de la diabetes (DM). Sin embargo, las AA son más prevalentes que los TrA , de modo que ambas entidades aún coincidentes no sean superponibles.

Como ya comentamos en un post anterior existirían criterios en el conocido como trastorno por abuso de sustancias del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) y del International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10), que serían comunes al AA, que incluirían:
-El deseo (“craving”) imperioso o urgente de consumir una sustancia.
-La dificultad de controlar el inicio, duración y cantidad en el consumo de la misma.
-Priorizar el consumo de la misma sobre otras actividades al mismo tiempo.
- Síntomas de abstinencia cuando se intenta dejarlo
- Continuar con su consumo a pesar del daño mental o físico.

Hoy volvemos a traer aquí este tema pues la AA es más prevalente en los individuos con DM aunque no está establecida la asociación entre la AA en la población general y su relación con la DM. Si, por otra parte, con la enfermedad mental que a su vez tiene mayor AA, algo que por otro lado, también faltan estudios al respecto.

Este estudio investiga si la AA está asociada con la DM tipo 2 (DM2) en adultos de población general y en aquellos con diagnóstico de enfermedad mental.

Se tratan de los resultados de una encuesta, la  Food Addiction Denmark (FADK) Project, combinada con un estudio basado en registros de datos de Dinamarca en el 2018.

Se extrajo una muestra aleatoria de 5.000 individuos entre 18-62 años del Sistema de Registro Danés y 5000 más del Danish Psychiatric Central Research Register (DPCRR) y de ésta 625 fueron seleccionados según 8 diagnósticos del ICD-10 según alteraciones mentales y alimentarias. De estos 1.699 de la población general y 1.394 de personas con alteraciones mentales concluyeron la encuesta. El cuestionario utilizado para las AA  incluyó el Yale Food Addiction Scale 2.0 (YFAS 2.0).

De los 1.699 de la población general (34% respondedores), la edad media fue de 43,2 y el 58,7% eran mujeres, 153 (9%) tuvieron criterios de AA y 52 (3,1%) de DM2. La tasa de riesgo de AA y DM2  en forma de odds ratio (OR) fue de 4,9 (IC 95% 2,7 a 9,1, p inferior a 0,001). En el modelo dosis respuesta la asociación entre la puntuación de  AA y DM2 fue de OR 1,2 (IC 95% 1,1  p  inferior a  0,001) por punto de la  YFAS 2.0.

De los 1.394 de los individuos con alteraciones mentales (27,9% respondedores), la edad media fue de 33,5 años y el 66,6% fueron mujeres, 369 (26,5%) tuvieron criterios de AA y 58 (4,1%) de DM2. La tasa de riesgo en forma de OR entre AA y DM2 fue de 2,4 (IC 95% 1,4; p 0,002). En el modelo dosis respuesta entre la asociación de la puntuación de  AA y DM2 fue de OR 1,2 (IC 95% 1,1  p  inferior a  0,001) por punto de la  YFAS 2.0.

Concluyen que este sería el primer estudio que demuestra una asociación positiva entre la AA y la DM2 en la población general y en la población con alteración mental.

Y lo que es más importante las personas con una puntuación positiva clara del  YFAS 2.0 tendrían un incremento de  más de 5 veces el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlo por el IMC.

La mayor prevalencia de la DM2 entre la población con alteraciones mentales a pesar de ser alrededor de 10 años más jóvenes respaldaría la idea previa que se tenía sobre dicha asociación.

Christina Horsager, Jens Meldgaard Bruun, Emil Færk,  Søren Hagstrøm, Marlene Briciet Lauritsen, , Søren Dinesen Østergaard. Food addiction is strongly associated with type 2 diabetes. Clin Nutr. 2023;42:717-721

Jen Unwin , Christine Delon, Heidi Giæver, Clarissa Kennedy, Molly Painschab, Frida Sandin,  et al . Low carbohydrate and psychoeducational programs show promise for the treatment of ultra-processed food addiction.  Front Psychiatry . 2022 Sep 28;13:1005523. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1005523. eCollection 2022.

ARVO 2023: Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias

ARVO 2023:  Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias 

En algún estudio anterior que comentamos se apuntó que existía una   fuerte asociación entre la severidad de la retinopatía diabética (RDM) y la función renal una vez ajustado por  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de RDM. Con ello se sugería que los mismos cambios microvasculares  a nivel ocular se manifestarían  a nivel renal, dando cuenta que los  mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RDM y la Enfermedad Renal Crónica (ERC). En dicho estudio no se pudo evaluar si la   presencia de RDM sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular (ECV). (Grunwald JE et al -2012).

Sin embargo, hoy hablamos de la RDM pero en  su relación con el pie diabético y de una comunicación en el último congreso de  “Association for Research in Vision and Ophthalmology” (ARVO) americana celebrado en Nueva Orleans de la que hemos tenido conocimiento a partir de Medscape Medical News (15 de mayo), por si su comportamiento es parejo al ERC al modo del trabajo de Grunwald JE et al.

Ya sabíamos algo de ello por la revisión sistemática de la literatura  de Dragos Serban et al (2021) sobre 648 artículos entre 1975-2020 de los que se analizaron 9 y que evaluaron específicamente esta cuestión. En todos los casos la RDM preferentemente la RDM proliferativa (RDMP) fue significativamente más prevalente en presencia de úlcera diabética en el pie (UDP), aunque la frecuencia de RDM tuvo un alta variabilidad (del 22,5 al 95,6%). Existiendo una alta correlación entre estados avanzados de UDP y el aumento de RDM y sobre todo de RDMP. Así mismo se observó una progresión acelerada de la RDM en los casos en lo que la  UDP no curara sugiriendo un estado de inflamación crónica a partir de ésta que pudiera afectar a la RDM, por todo ello los autores recomendarían acudir al oftalmólogo en casos de UDP resistentes.

La comunicación de Christopher T. Zhu et al del UT Health San Antonio en el  ARVO 2023 viene a aportar nuevos datos que correlacionen las UDP con la RD y sus posibles causas subyacentes.

Analizaron 426 ojos de 213 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que habían tenido al menos dos exámenes oftalmológicos entre el 2012-22, de éstos 72 tenían  UDP y fueron seguidos durante 4 años de media. Según este análisis los pacientes con UDP  tuvieron un mayor porcentaje de edema macular en su examen inicial  (32,6 frente a  28%) y mayor aún al final del seguimiento  (64,6 frente a 37,6%; p inferior a 0,0001). De la misma forma aquellos con una RDM no proliferativa (RDMNP) progresaron a RDMP en mayor proporción a aquellos con  UDP (50,6 frente a 35,6%; p 0,03) y éstos a su vez tuvieron mayores probabilidades de presentar una hemorragia vítrea (55,6 frente a 38,7%).

En otro sentido y en aquel país comunicaron que este tipo de pacientes parecen tener menor atención de su RDM y menos inyecciones intraoculares de factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF), 6,9 de media frente a 4,3 en los UDP. 

Al parecer existiría un nexo causal común relacionada con la patología microvascular (reducción de la perfusión tanto en el pie y la retina), la inflamación general y la alteración neurológica común en ambos procesos. De ello se desprende que ante UDP deberíamos revisar el estado oftamológico de nuestros pacientes.

Jake Remaly. Foot Ulcers Red Flag for Eye Disease in Diabetes. News-Medscape Medical News- Conference News -ARVO 2023. May 15, 2023

https://www.arvo.org/annual-meeting/

Dragos Serban, Nikolaos Papanas, Ana Maria Dascalu, Daniela Stan, Vanessa Andrada Nicolae, et al Diabetic Retinopathy in Patients With Diabetic Foot Ulcer: A Systematic Review. Int J Low Extrem Wounds . 2021 Jun;20(2):98-103. doi: 10.1177/1534734620982237. Epub 2020 Dec 22.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

Guía práctica sobre la hiperglucemia y la diabetes inducidas por glucocorticoides

Guía práctica sobre la hiperglucemia y la diabetes inducidas por glucocorticoides

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

Médico residente R4 Medicina Familiar y Comunitaria.

Los glucocorticoides (GC) son medicamentos del grupo de los antiinflamatorios, muy utilizados en la práctica clínica habitual por estar recomendados como arsenal terapéutico en un amplio número de problemas de salud. Pero no solo son ventajas lo que ofrecen, también se han visto relacionados con efectos adversos (EA) entre los que nos vamos a centrar en las alteraciones del metabolismo de la glucosa, concretamente en la hiperglucemia y la diabetes (DM) inducida por GC. En este artículo se analiza la práctica clínica más adecuada en relación con estos problemas, incluyendo el diagnóstico, investigación y tratamiento, en pacientes hospitalizados y ambulatorios.

La hiperglucemia asociada a los GC se define como la presencia de niveles de glucosa en sangre superiores a 200 mg/dl al menos en 2 en ocasiones después de haber iniciado un tratamiento con GC. Si la persona tiene, previo al inicio del tratamiento, un registro diagnóstico de DM, se hablará de hiperglucemia inducida por GC. Si no lo tenía, será una DM inducida por GC.
El riesgo de desarrollar una de estas disrupciones metabólicas se debe a los mecanismos fisiopatológicos de los esteroides: 1) aumento la resistencia a la insulina (RI); 2) disminución de la secreción de insulina (INS); 3) inducción de la lipolisis, aumentando ácidos grasos y triglicéridos libres y 4) reducción de la síntesis de glucógeno. A pesar de que como hemos visto, el propio mecanismo fisiológico de los GC favorece los estados hiperglucémicos, hay otras situaciones que aumentan el riesgo de padecerlos. Son factores relacionados con 1) el fármaco (potencia, dosis, vida media, tiempo de tratamiento, frecuencia de uso) y 2) la propia persona (DM previa, riesgo elevado de DM -obesidad, antecedentes familiares de DM, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico), prediabetes (PRED), antecedentes de hiperglucemia relacionada con el uso de GC y uso concomitante de fármacos diabetógenos).

Estos EA, que pueden aparecer independientemente de la vía de administración, tienen una considerable relevancia al verse relacionados con mayor 1) morbimortalidad, al incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras; y 2) coste sanitario, al relacionarse con estanciashospitalarias más prolongadas o frecuentes, inmunodepresión y mayor riesgo de infecciones, exacerbación de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones agudas como cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucemia hiperosmolar no cetósico (HH).

Centrándonos en el diagnóstico, puntualizar que los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. Además, se recomienda que las personas que vayan a realizar un tratamiento prolongado con GC sean sometidas a un cribado de DM para detectar DM no diagnosticada.

Entre las pruebas disponibles para identificar la disrupción glucémica se desaconsejan la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y la hemoglobina glicada (HbA1c), y se habla a favor de controles mediante glucemia capilar, cuya frecuencia diferirá si la persona se encuentra en un ámbito hospitalario o ambulatorio. 

En el ámbito hospitalario  se aconsejan controles de glucemia capilar 4 veces al día, en el caso de que la persona tenga DM conocida, o una diaria, si no la tienen (que se aconseja que sea en el periodo postprandial de la comida dado que una dosis del GC tomada por la mañana desencadenaría el efecto máximo de acción por la tarde, por lo que realizar una glucemia capilar en ese momento sería el método diagnóstico más sensible. No obstante, la evidencia sugiere que la glucemia postprandial a las 2 horas de cualquier comida puede ofrecer datos fiables). 

En Atención Primaria (AP) se recomienda la monitorización de glucemia capilar en domicilio y seguimiento en el centro de salud al menos 2 veces por semana. Si mientras se están realizando estos controles se observa una glucemia superior a 200 mg/dl al menos en dos ocasiones, se diagnosticará el estado disglucémico mencionado, procediéndose a 1) aumentar la frecuencia de las determinaciones capilares en caso de que el sujeto estuviese realizando un solo control diario, 2) establecer los objetivos de control, que por norma general se busca que se encuentren entre 100-180 mg/dL, aunque en ciertos grupos como personas frágiles, con enfermedades terminales o en situación de final de la vida, los rangos son más laxos, aceptándose cifras entre 100-270 mg/dL; y  3) poner en marcha el tratamiento más adecuado e individualizado.

Si la persona tiene DM tipo 1 (DM1) previa y estaba en tratamiento con INS en bolo-basal, se aconseja aumentar la dosis diaria de esta INS un 10-20% e inyectarla por la mañana. Posteriormente se irá titulando hasta lograr los objetivos. 

En personas con DM tipo 2 (DM2) no insulinizadas, las recomendaciones sugieren prescribir gliclazida 40mg por la mañana y titular hasta alcanzar el objetivo establecido. Si con dosis máximas de gliclazida (240mg una vez al día matutina) no se obtienen los objetivos fijados, se considerará una dosis adicional de la sulfonilurea (SU) por la noche o iniciar terapia con INS. Puede usarse INS de acción intermedia, que se inyectará por la mañana, aunque si fuese necesario, se considerará una segunda dosis por la tarde. Otra alternativa es la INS basal (INSB). 

En el caso de que la persona con DM2 estuviese insulinizada, se aumentará la dosis diaria un 10-20% y se titulará hasta alcanzar objetivos. Esta modificación del tratamiento se irá ajustando a la dosis de GC de manera que, una vez se suspende el fármaco inductor del estado disglucémico, se irán retirando los fármacos antidiabéticos prescritos mientras el sujeto realiza la monitorización de glucosa pertinente con glucemias capilares con el objetivo especialmente de evitar hipoglucemias. 

Si a pesar de suspender completamente el tratamiento con GC la hiperglucemia persiste, se mantendrá el control de glucosa y a los 3 meses se realizarán pruebas de laboratorio para descartar o confirmar DM, pues de hecho se ha descrito que hasta un tercio de las personas con el problema glucémico pueden desarrollar DM persistente.

Comentario final: Los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. En este artículo nos invitan a detectar DM no diagnosticada en personas que van a iniciar un tratamiento con GC con pruebas de laboratorio adecuadas, especialmente si el esteroide va a mantenerse durante un periodo largo de tiempo. Posteriormente, una vez se ha iniciado del tratamiento, aconsejan realizar un control adecuado con glucemia capilar y realizar los ajustes de fármacos antidiabéticos correspondientes con intención de evitar hiperglucemias y otros problemas cardiometabólicos. Tras el tratamiento, se aconseja un control de laboratorio en aquellas personas sin DM conocida previamente que mantengan cifras elevadas de glucemia.

Barker HL, Morrison D, Llano A, Sainsbury CAR, Jones GC. Practical Guide to Glucocorticoid Induced Hyperglycaemia and Diabetes. Diabetes Ther. Mar 2023; 1-9. . https://doi.org/10.1007/s13300-023-01393-6

Se confirman los resultados de la empagliflozina con el EMPRISE en escenarios de Europa y Ásia

Se confirman los resultados de la empagliflozina con  el  EMPRISE en escenarios de Europa y Ásia

Hace algunos años (noviembre del 2018) dimos cuenta de los primeros datos del estudios EMPagliflozin compaRative effectIveness  and SafEty (EMPRISE); unos resultados preliminares de un estudio realizado entre  agosto 2014 y septiembre 2016  sobre una muestra de 35.000 pacientes, que se presentó  (Abstract 19332) dentro la reunión anual de la American Heart Association (AHA) y  que venía a llenar con evidencias de la vida real en un contexto de Estados Unidos (EEUU) lo que había demostrado el ensayo clínico aleatorizado (ECA) el  EMPA-REG OUTCOME ((Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose) en el 2015  sobre sus efectos preventivos cardiovasculares (CV) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). 

En dicho estudio frente a una familia de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) como comparador como son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4).  

En dicha comunicación se nos señalaban que la empagliflocina (EMPA) genera un menor riesgo de hospitalización (hasta un 44%) por insuficiencia cardíaca (HIC)  frente a los iDPP4 en DM2 con y sin enfermedad cardiovascular (ECV). Estos datos respaldaban las conclusiones del EMPA-REG OUTCOME  (35% en reducción del riesgo relativo de HIC frente a placebo) del EMPEROR-Reduced (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction)  y del EMPEROR-Preserved (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction ) ya comentados en otros post. Además mostró como la EMPA en comparación con los iDPP4 también reducían la mortalidad por cualquier causa (MCC), y un objetivo combinado de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) y muerte cardiovascular (MCV).

Dicho estudio esperaba finalizarse en EEUU en el 2019, como así fue.

Además se esperaban contrastar estos resultados con el mismo diseño en otros escenarios como en la población Asiática (4 países)  y la Europea (7 países en la que participaba España), que es el estudio que comentamos hoy. En este caso se utilizaron datos de 83.946 pacientes que iniciaron un tratamiento con EMPA entre 2014-19  que fueron aparejados 1:1 por propensión (“propensity score matched”) con otros que iniciaron el tratamiento con iDPP4. Siendo los objetivos primarios la HIC, MCC, MCV, IAM y AVC. Y otros objetivos renales y de seguridad.

Durante un seguimiento medio de 0,7 años la iniciación del tratamiento con EMPA se asoció con un menor riesgo de HIC frente a los iDPP4, siendo la tasa de riesgo  hazard Ratio (HR)  0,70 (IC 95% 0,60 a 0,83), de MCC HR  0,55 (IC 95% 0,48 a 0,63), de AVC HR  0, 82 (IC 95% 0,71 a 0,96) y de enfermedad renal terminal HR  0,43 (IC 95% 0,30 a 0,63), así como menor riesgo de IAM, de fracturas óseas, de hipoglucemia grave; así como el riesgo de amputación de extremidades inferiores (EEII) fue igual entre la EMPA y los iDPP4.

Si que es cierto que la iniciación con EMPA aumento el riesgo de cetoacidosis diabética HR 1,97 (IC 95% 1,28 a 3,03) frente al consumo de iDPP4. Unos resultados que se mantuvieron consistentes en todas las regiones y países.

Queda claro, por si quedaba alguna duda, el estudio  “EMPRISE Europe and Asia” confirma, reafirma, las propiedades beneficiosas cardiorenales de la  la EMPA en el mundo real en escenarios distintos al de  EEUU.

Avraham Karasika, Stefanie Lanzingerb, Elise Chia-Hui Tand, Daisuke Yabee, Dae Jung Kimi, Wayne H-H Sheuj, et al and Asia Study Group. Empagliflozin cardiovascular and renal effectiveness and safety compared to dipeptidyl peptidase-4 inhibitors across 11 countries in Europe and Asia: Results from the EMPagliflozin compaRative  effectIveness and SafEty (EMPRISE) study. Diabetes Metab . 2023 Mar;49(2):101418. doi: 10.1016/j.diabet.2022.101418. Epub 2023 Jan 3.  DOI: 10.1016/j.diabet.2022.101418

Elisabetta Patorno, Ajinkya Pawar, Franklin Jessica M, Mehdi Najafzadeh, Anouk D#eruaz-Luyet, Brodovicz Kimberly G, et al. Empagliflozin and the risk of heart failure hospitalization in routine clinical care. Circulation 2019;139:2822–30.

Patorno E, Pawar A, Wexler DJ, Glynn RJ, Bessette LG, Paik JM, et al. Effectiveness and safety of empagliflozin in routine care patients: results from the EMPagliflozin compaRative effectIveness and SafEty (EMPRISE) study. Diabetes Obes Metab 2022;24:442–54

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19332. Presented November 11, 2018.

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando a nivel mundial. La epidemia de la obesidad ha sido el principal factor en el aumento del número de casos de DM2 a nivel mundial. La enfermedad diabética es un trastorno más agresivo en los jóvenes que en los adultos, con comorbilidades tempranas y complicaciones que incluyen hipertensión (HTA), nefropatía, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) y dislipidemia.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular y neuro-degenerativa, cuya prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y comporta un alto riesgo de discapacidad visual grave.
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización de la enfermedad ocular diabética, estiman una prevalencia global de RD y/o edema macular diabético (EMD) del 27% (25,2% RD no proliferativa -RDNP-, 1,4% RD proliferativa -RDP- y 4,6% EMD). 

En España una revisión sistemática de  Romero, et al. calcula una prevalencia de RD del 15,28% y del 1,92% para la RD que amenaza la vista (RDP y/o EMD). Sin embargo, se desconoce la carga global de RD en DM2 pediátrica. Este es el objetivo del estudio que hoy analizamos, a la vez la asociación con la duración de la DM, el sexo, la raza, la edad, la obesidad y la HTA. 

Fueron incluidos en el análisis agrupado 29 estudios observacionales (estudios transversales y de cohortes). Se incluyen 5.924 pacientes con DM2 que fueron diagnosticados a los 18 años o más jóvenes. Todos los pacientes fueron diagnosticados con DM2 entre los 6,5 años y 21 años de edad.  La duración de la DM varió hasta 15 años después del diagnóstico. 
La prevalencia global de RD en personas con DM2 pediátrica fue del 6,99% (IC 95 %; 3,75 - 11%; I2 = 95%; 615 pacientes) con una alta heterogeneidad entre los estudios.  Si bien la mayoría de los pacientes incluidos tenían una RDNP leve a moderada, un 11,16 %. Un 2,57% RDNP grave, un 2,43 % de RDP y el 3,09% de EMD.   

La prevalencia de RD aumentó con la duración de la DM y fue un 1,11% (IC 95% 0,04 -3,06 %; I2 = 5 %) a menos de 2,5 años después del diagnóstico, un 9,04 % (heterogeneidad sustancial -I2- = 88 %) entre 2,5 y 5 años y con un aumento considerable del 28,14 % (I2 = 96 %) a más de 5 años después del diagnóstico DM2. 

Cuando se comparan los datos de pacientes pediátricos con DM1, sólo el 2 % desarrollan RDNP leve, independientemente de la edad de inicio de la DM, y ninguno desarrolla RDP o EMD.  Entre los adultos con DM2, un 15 a 20%  de los pacientes tienen RD en el momento del diagnóstico y las tasas aumentan a partir de entonces.
Sólo entre el 22% y el 54% de los pacientes pediátricos con DM2 se han sometido a exámenes oculares (fondo de ojo -FO- o fundoscopia). Aunque ambos métodos se aceptan en las pautas de detección, la fundoscopia fue menos sensible que la fotografía de FO estereoscópica de 7 campos para detectar retinopatía (0,47 % frente a 13,55 %).

La edad (p inferior a 0,001), la duración de la diabetes (p = 0,02) y la prevalencia de HTA  (p  0,03) se asociaron positivamente con la prevalencia de RD. El análisis de meta regresión reveló que no hubo asociaciones entre la prevalencia de obesidad (P 0,93) o la edad media en el momento del diagnóstico de DM (p 0,26), el control glucémico (p 0,60) y la prevalencia de RD. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron RD tenían un nivel más alto de HbA1c frente a pacientes sin  RD (diferencia media de HbA1c, 1,37%, p inferior a 0,001). Tampoco  se observaron diferencias en función del sexo (menor en hombres), la raza o la obesidad. La heterogeneidad fue alta entre los estudios.

Este estudio tiene varias limitaciones. La heterogeneidad fue alta (los IC 95% muy amplios ) entre los estudios. Algunos estudios no informaron el método de evaluación de RD o el tipo de fotografía de FO utilizada. Los datos sobre la prevalencia de RD por sexo y raza fueron limitados, por lo que no pudimos llegar a ninguna conclusión.
En este estudio, la prevalencia de RD en DM2 pediátricos aumentó significativamente  en más de 5 años después del diagnóstico. Es importante aumentar los  exámenes de cribado de RD para cumplir con los estándares actuales de las guías de práctica clínica. La fotografía de FO es más sensible en el diagnóstico temprano de RD que la fundoscopia en pacientes pediátricos. Son necesarios estudios longitudinales de alta calidad para poder responder a las cuestiones abiertas. 

Cioana M, Deng J, Nadarajah A, Hou M, Qiu Y, Chen SSJ, Rivas A, Toor PP, Banfield L, Thabane L, Chaudhary V, Samaan MC. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy in Pediatric Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231887. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1887.  

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840.  

Romero-Aroca P, López-Galvez M, Martinez-Brocca MA, Pareja-Ríos A, Artola S, Franch-Nadal J, Fernandez-Ballart J, Andonegui J, Baget-Bernaldiz M. Changes in the Epidemiology of Diabetic Retinopathy in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2022 Jul 16;10(7):1318. doi: 10.3390/healthcare10071318.