La presentación tardía del virus de la hepatitis C en pacientes con diabetes

La presentación tardía del virus de la hepatitis C en pacientes con diabetes

Hoy comentamos un tema distinto, creo del que no hemos hablado, el de la hepatitis C en el paciente con diabetes (DM), un tema importante pero del que no se habla entendiendo que a priori tendría poca trascendencia en dicho colectivo. ¿pero realmente es así?

La realidad es que la infección crónica por el virus de hepatitis C (VHC) se desarrolla en el 70-80% de los casos de infección por el VHC y que esta es la responsable de la fibrosis, cirrosis y posible carcinoma hepatocelular que se pueda producir, lo que no es un asunto baladí.

La prevalencia, al menos en Francia (datos del artículo que comentamos) se estima en un 2,5%, siendo los genotipos 1 y 3 los más frecuentes. En dicho país la infección crónica se estima en un 0,3% (datos del 2016). El problema, y de ahí, su importancia, es que la alteración hepática por este virus suele ser asintomática hasta etapas avanzadas y si no se sospecha de él o no se busca las alteraciones hepáticas desde nuestra situación en la Atención Primaria (AP), pudiera confundirse con una esteatohepatitis no alcohólica (NAHS: Non-Alcoholic SteatoHepatitis) en el paciente con DM. De ahí que debamos ser cautos. La enfermedad hepática avanzada por la VHC diagnosticada tardíamente dificulta evitar la descompensación hepática y aumenta el riesgo de muerte.

Se define, en este sentido, a la fibrosis hepática cuando existe una presentación tardía del  VHC como una puntuación de la escala  Metavir score ≥F3.

A nivel global existe la iniciativa de eliminar el   VHC como una amenaza en la salud pública en el 2030 entendiendo que se habría diagnosticado el 90% de las personas infectadas y puesto en tratamiento el 80% de los pacientes, reduciendo con ello la incidencia de la infección y el 65% de la mortalidad por esta causa. Para ello se insta a aplicar actividades de cribado del VHC.
Por otro lado, se ha demostrado que factores sociodemográficos (sexo, edad, raza, nivel socioeconómico y educacional) y del comportamiento (drogas, alcohol) estarían asociados con la presentación tardía, y el tener antecedentes de ingesta desmesurada de alcohol sería el más destacable.

Hoy comentamos los factores sociales y del comportamiento relacionados con la presentación tardía del VHC entre pacientes infectados incluidos en una importante cohorte francesa la  ANRS CO22 HEPATHER iniciada en el 2012.

Se utilizó el modelo de selección  Heckman probit con el cual evitar sesgos de selección en los resultados.
Se estudiaron a 9.174 individuos de los que 1.236 tenían datos sobre su estadio de fibrosis hepática en el momento de la atención; de éstos 591 (47,8%) eran presentaciones tardías.
Según el análisis multivariante por edad, sexo y genotipo del VHC, el hecho de presentar DM tuvo un riesgo de 0,55 (IC 95% 0,30- 0,80), el sobreabuso en la ingesta de alcohol de 0.36 (IC 95% 0,03-0.69) y la abstinencia actual pero con anterior sobreconsumo de alcohol de 0,42 (IC 95% 0,19- 0,64), todos ellos estuvieron asociados de manera independiente con la presentación tardía de la hepatopatía por el VHC. 

Concluyen, y de ahí este comentario de un estudio no diabetológico,  que dentro los pacientes con presentación tardía de la infección hepática del VHC aquellos con DM  o con consumo presente o anterior de alcohol tendrían mayor riesgo lo que deberían ser colectivos especialmente proclives al cribado precoz de este virus.

Comentan como este sería el primer estudio de una cohorte poblacional que aporta la evidencia de que las personas con DM tendrían un alto riesgo de presentar la infección tardía por el VHC. Mayor riesgo al tener este colectivo una tasa de respuesta al virus inferior a los pacientes sin DM, mayor riesgo de una fibrosis hepática acelerada y de desarrollo de carcinoma hepático.

Por otro lado, apuntan que la infección por VHC alteraría el metabolismo de la glucosa y la insulinorresistencia lo que aumentaría el riesgo de DM.

Melina Santos, Camelia Protopopescu, Elizabeth Delarocque-Astagneau, Marc Bourlière, Ventizlava Petrov-Sanchez, Vincent Di Beo, et al, ANRS CO22 HEPATHER study group Late presentation for HCV care: Time to target people with diabetes and/or hazardous alcohol use (ANRS CO22 HEPATHER cohort). Liver Int . 2022 Jan;42(1):38-49. doi: 10.1111/liv.15056. Epub 2021 Sep 18.

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

¿Existen beneficios clínicos asociados a la Monitorización Continúa de Glucosa en los pacientes con diabetes tratados con insulina?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los medidores continuos de glucosa (SMCG) nos permiten medir niveles de glucosa de forma continua. Determinan la glucosa en el líquido intersticial y proporcionan información detallada al paciente sobre los niveles de glucosa, el tiempo en rango glucémico, la variabilidad glucémica y las tendencias. Esta tecnología sanitaria facilita la toma de decisiones terapéuticas a partir de datos en tiempo real, optimizando la insulinización, mejorando el cuidado y la calidad de vida del paciente con diabetes (DM). Actualmente el sistema de SMCG está financiado en el Servicio Nacional de Salud (SNS) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1); a la espera de la autorización definitiva en diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con terapia intensiva con insulina (INS). 

Los estudios y metaanálisis previos han demostrado que la SMCG mejora el control glucémico e hipoglucemias en pacientes con DM1. Se han publicado pocos ensayos de eficacia de SMCG que involucren pacientes con DM2 tratados con INS, con resultados dispares (Martens & Cowart). 

El objetivo del estudio era estimar resultados clínicos al inicio de la SMCG en tiempo real. Se analizaron las variables: hemoglobina A1c (HbA1c) y visitas al servicio de urgencias o usos hospitalarios por hipoglucemia o hiperglucemia (proporción de pacientes que tienen 1 o más eventos durante los 12 meses antes y después del inicio del estudio) o por cualquier motivo, y el número de visitas ambulatorias y visitas telefónicas. Proporción de participantes con HbA1c más bajos de 7%, inferior a 8% o superior a 9%. 

Estudio de cohorte retrospectivo exploratorio que estima los resultados clínicos con iniciadores de SMCG (enero de 2015 a diciembre de 2019) en frente al autocontrol capilar (grupo de referencia) usando un análisis de diferencia en diferencias.

Registro de pacientes con DM (de 1994 al 2018) del Kaiser Permanente, Norte de California. Corresponde a 41.753 participantes con DM tratados con INS  (5.673 DM1; 36.080 DM2) que no habían utilizado la SMCG. Los que inician la SMCG incluyeron 3.806 pacientes (3.462 DM1; 344 DM2), la mayoría usaban INS basal (INSB). El grupo de referencia, 37.947 pacientes (2.211 DM1; 35.736 DM2). 

Los usuarios de SMCG tenían una edad media de 42,4 años (desviación estándar –DE-, 19,9 años); 51%mujeres; 91% DM1 y 9% DM2;y tenían menos comorbilidades. Todos los DM1 y el 97% de los DM2 utilizaban INSB. El grupo de referencia: media edad de 63,4 años (DE, 13,4 años); 49%mujeres; 6% DM1, 94% DM2. 

El control de los pacientes al inicio de la SMCG se asoció con un significativo mejor control glucémico. La HbA1c media disminuyó de 8,17% al 7,76% (diferencia, −0,41%) entre los SMCG frente a una disminución del 8,28% al 8,19% (diferencia, −0,09%) entre los de referencia. La estimación ajustada de diferencias en diferencias fue de -0,40% (IC del 95 %, -0,48 % a −0,32%; p inferior a  0,001). La HbA1c media disminuyó significativamente más entre los DM2 (diferencia de -0,56, % IC del 95 %, −0,72 % a −0,41 %; P inferior a 0,001) que en DM1 (diferencia de −0,34 %, IC del 95 %, −0,43 % a −0,25%; p inferior 0,001) (Valor p para interacción = 0,003).
También hubo diferencias estadísticamente significativos en la proporción de pacientes con HbA1c inferior a 7% (estimación de diferencias ajustada, 9,6 %; IC del 95 %, 7,1 % a 12,2 %; p inferior a 0,001), inferior al 8 % (estimación diferencias ajustada, 13,1 %; IC del 95 %, 10,2 % a 16,1 %; p inferior a 0,001) y superior al 9 % (estimación diferencias ajustada, −7,1 %; IC del 95 %, −9,5% a −4,6%; p inferior a 0,001).

Las tasas de hipoglucemia disminuyeron entre los iniciadores de SMCG del 5,1% a 3,0% y aumentó entre el grupo de referencia  de 1,9% a 2,3% (ajuste ponderado, −2,7%; IC del 95 %, −4,4 % a −1,1 %; p = 0,001). Sin diferencias estadísticas entre DM2 y DM1, (P = 0,42 para la interacción). El inicio de SMCG no se asoció con cambios estadísticamente significativos en las tasas de hiperglucemia, visitas a emergencias por cualquier motivo u hospitalizaciones por cualquier motivo, pero sí en el número de consultas externas (estimación ajustada, −0,4; IC del 95 %, −0,6 a −0,2; p inferior a 0,001) y visitas telefónicas (ajustado, 1,1; IC del 95%, 0,8 a 1,4; p inferior a  0,001).

El estudio presenta varias limitaciones: son pacientes seleccionados por los médicos con notables factores de confusión y sesgo de selección. En segundo lugar; estudio exploratorio (no podemos detectar asociaciones entre la SMCG y la hiperglucemia). Múltiples variables de estudio no analizadas. La atención integrada puede diferir de otros entornos con diferentes patrones de prescripción y directrices sanitarias. Finalmente las medidas de hipoglucemia e hiperglucemia se basaron en visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones y, por lo tanto, se perdieron eventos que se manejaron fuera del entorno hospitalario. 

A pesar de los resultados del estudio, como profesionales de Atención Primaria debemos formarnos en nuevas tecnologías y trabajar con enfermería experta para atender nuevas consultas que llaman a la puerta. No podemos poner puertas al campo. 

Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Gilliam LK, Dlott R. Association of Real-time Continuous Glucose Monitoring With Glycemic Control and Acute Metabolic Events Among Patients With Insulin-Treated Diabetes. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2273-2284. doi: 10.1001/jama.2021.6530. PMID: 34077502; PMCID: PMC8173463.

Martens T, Beck RW, Bailey R, Ruedy KJ, Calhoun P, Peters AL, Pop-Busui R, Philis-Tsimikas A, Bao S, Umpierrez G, Davis G, Kruger D, Bhargava A, Young L, McGill JB, Aleppo G, Nguyen QT, Orozco I, Biggs W, Lucas KJ, Polonsky WH, Buse JB, Price D, Bergenstal RM; MOBILE Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jun 8;325(22):2262-2272. doi: 10.1001/jama.2021.7444. PMID: 34077499; PMCID: PMC8173473.

Cowart K, Carris NW. Continuous Glucose Monitoring and Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin. JAMA. 2021;326(13):1329–1330. doi:10.1001/jama.2021.13472

Guía de Práctica Clínica del manejo de la glucemia en el paciente con enfermedad renal diabética

Guía de Práctica Clínica del manejo de la glucemia en el paciente con enfermedad renal diabética

Se trata de una Guía de Práctica Clínica (GPC) muy interesante que recoge lo publicado hasta la fecha y nos informa y recomienda sobre si lo que utiliza el paciente con diabetes (DM) para el control de su glucemia es pertinente y seguro para su riñón y su situación metabólica general;  y si lo que pensamos prescribir es lo más conveniente según las características nefrológicas del paciente. ¿Es seguro en términos de daño renal, cardiovascular (CV) o metabólico? ¿es igual de efectivo para su nefropatía que para su control metabólico, que obligue a otra medicación suplementaria?. Un tema en evolución sobre el que no se ha dicho aún la última palabra.
Se trataría de una actualización de la revisión sistemática de la literatura que se hizo para la GPC del 2019 utilizando fuentes de búsqueda bibliográfica como la Cochrane Library,

PubMed/MEDLINE, Google Scholar y  Embase entre octubre del 2013 y diciembre del 2016 con una revisión adicional hasta junio del 2020 (con lo que puede haber algún estudio no contemplado).
Contemplaría, 

**¿Cuales son los objetivos glucémicos para la prevención y manejo de la enfermedad renal diabética -ERD-?
Lo primero que comentan es que los estudios sobre el control glucémico  no siempre son extrapolables a la vida real y el control de la ERD tiene otros componentes íntimamente relacionados como son el control de la hipertensión arterial (HTA) y de los lípidos que no pueden olvidarse. 

Lo segundo, es que las evidencias según los estudios publicados están separadas según el tipo de DM, sea tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) que traducen riesgos distintos (hipoglucemias) según el tipo de fármacos utilizados.

Lo tercero, es que aún existiendo diferentes objetivos según las características del paciente, la ERD condiciona factores (uremia, anemia, acidosis…) que influyen en la interpretación de los valores de la HbA1c, de la fructosamina...que hay que tener en cuenta en cada caso. Lo que nos lleva a que el autocontrol mediante tiras reactivas o los sistemas de monitorización continua (SMCG) tipo flash pudieran ser necesarios.

Y cuarto, que el deterioro con el tiempo de la función renal en la ERD obliga a la monitorización de los objetivos glucémicos, los fármacos y sus dosis. Siendo la ERD un factor que incrementa el riesgo de hipoglucemia que aumenta a medida que el filtrado glomerular estimado (FGe) se reduce.

**En la DM1 no podemos sustraernos de los resultados del Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) en adolescentes con DM1 seguidos 6,5 años en dos brazos (brazo intensivo HbA1c 6 a 7,2%). Mostrando una reducción de la microalbuminuria. Seguimiento posterior hasta las 18 años tras su finalización (HbA1c media de 8%) demostró que las reducciones se mantenían al tiempo que había una menor progresion de la ERD al estadio 3 (FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m²) y de la HTA que el grupo control. Aunque no influyó en la mortalidad por cualquier causa (MCC):

De modo que sería recomendable para evitar la progresión de la ERD en personas jóvenes mantener objetivos de HbA1c entre 6,5-7,5% al menos los primeros 10 años y tras ello inferior al 7,9%.  
Sería interesante utilizar sistemas de SMCG al tiempo que la HbA1c a los efectos de reducir el riesgo de hipoglucemia. 

**El paciente con DM2 joven los objetivos por debajo de los 40 años serían los mismos que aquellos con DM1, y de la misma manera que en el DM1  joven, diversos metaanálisis muestran que el tratamiento intensivo con objetivos (HbA1c 6,1-7,1%) reducen la incidencia de microalbuminuria pero no tendría impacto significativo en la evolución clínica de los objetivos renales, sea FGe, o progresión a ERD terminal o fallecimiento por enfermedad renal.

**En pacientes con DM2 con ERD los objetivos deben individualizarse y se basan en la opinión de expertos ; coincidiendo que lo más prudente es mantener una HbA1c de alrededor de 7,5% si utilizan insulina (INS) y de 8,4% en pacientes ancianos con una ERD avanzada (estadio 4º o superior). Hacen énfasis en el riesgo de hipoglucemia sobre todo en aquellos tratados con INS, sulfonilureas (SU) o glinidas (GLI).
Las evidencias actuales no permiten recomendar alcanzar valores de HbA1c en DM2 y ERD inferiores a 6,9%  mediante la medicación.

**Un tema que preocupa en la GPC es determinar ¿qué dosis de fármacos hemos de utilizar según la función renal  (FGe) en el paciente con DM2 y ERD?. En este sentido recomiendan utilizar la ecuación de la  Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) que la consideran la más fiable para determinar las dosis de los fármacos, aunque advierten que tiene importantes limitaciones, que muchas veces no tenemos en cuenta.

En pacientes con ERD avanzada o con una progresión rápida de su enfermedad (FGe inferior de 45  ml/min/1,73 m²) se debe monitorizar la HbA1c y la función renal con más frecuencia (Grado 1B)
La utilización de insulina (INS) en aquellos casos en que dada la evolución de la DM2 y de la ERD haga que la metformina (MET) o otros fármacos orales (ADNI) deban retirarse habrá que tener en cuenta que los requerimientos de ésta se reducen a medida que el FGe cae, sugiriendo hasta un 30% de reducción de las necesidades de INS por debajo de 60 ml/min/1,73 m². 

**En este sentido en prevención de hipoglucemias nocturnas sea necesario utilizar análogos de INS retardados (aINS),  glargina 300 (GLA-300), degludec 100 (DEG-100), aunque las evidencias son limitadas.

En estadios 4º y 5º o prediálisis caen los requerimientos aumentando el riesgo de hipoglucemia llegando al punto de su suspensión y cambio por ADNI. Según apuntan se precisaría reducir hasta en un 75% de las dosis diarias cuando el FGe se encuentra entre 50-10 ml/min/1,73 m².
En estadios 3b o inferiores con HbA1c de 7,5% o inferiores se debería reducir las dosis de INS (Grado 1C).

**En cuanto a las SU son pocos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que las estudian en la ERD; pero se admiten que en dicha situación se incrementa el riesgo de hipoglucemias lo que obliga a un autocontrol por parte del paciente y su suspensión si el FGe es inferior a 30 ml/min/1,73 m².

**En cuanto a la MET se debe reducir su dosis si el FGe es inferior a 45 ml/min/1,73 m²  (grado 1B) y suspender si es inferior a 30 ml/min/1,73 m² o en situaciones de hipoxia tisular, sean deshidratación, infección sistémica, insuficiencia cardíaca (IC) descompensada, ..(grado 1B)

En general las evidencias apoyan la utilización de la MET en ERD en el estadio 3º.

**En cuanto a los inhibidores de la Dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4) se admite que tienen un bajo riesgo de hipoglucemias en la ERD con buena tolerancia y seguridad, por lo que pueden utilizarse en todos los estadios (grado 1B), aunque ajustando dosis al FGe  excepto en la linagliptina (grado 1B).

**En cuanto a la pioglitazona puede utilizarse en FGe de inferiores a 30 ml/min/1,73 m², aunque debe evitarse si existe riesgo de edema o IC.

**Los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), son capítulo aparte, como hemos comentado repetidamente en este blog, pues influyen no solo en la glucemia, si no en el riesgo cardiovascular (RCV) y en la hospitalización por IC (HIC), y en el caso que nos ocupa tienen beneficioso en la ERD en sus estadios más tempranos, como han mostrado diversos metaanálisis al respecto. Beneficios en los objetivos renales (diálisis, muerte por causa renal..) independientemente de la albuminuria basal, del FGe, de la HbA1c e independientemente de su efecto sobre la glucemia y de la utilización concomitante de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Se comentan las primeras evidencias del the Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG) OUTCOME, ya comentado, y de otros iSGLT2, distinguiendo a la ertugliflozina como que hasta el momento no ha demostrado una reducción significativa en los objetivos cardio-renales.

Se distingue al ya comentado  Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) como el primer ECA especifico en población con FGe entre 30-90 ml/min/1,73 m² y ratio albumina/creatinina entre 33,9-565 mg/nmol,  en la evaluación de los objetivos renales. Y el ya conocido como Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) con dapagliflozina en personas con ERC (con o sin DM).
Dejan claro que los efectos CV y renales de los  iSGLT2 son independientes de la HbA1c en personas con DM2 con FGe superior a 45 ml/min/1,73 m².

Que por debajo de este nivel de FGe la acción de los iSGLT2 sobre la HbA1c no es apreciable, de ahí que si el objetivo sea reducir ésta se precise añadir otros ADNI o INS para llegar al buen control.

En general recomiendan utilizar los iSGLT2 en individuos con DM2 y ERD con superior a 30 ml/min/1,73 m² independientemente del control glucémico, aunque existan moléculas que su uso actualmente siga siendo “off-licence”.
En el caso de albuminuria establecida, la canagliflozina 100 mg al día tiene evidencias en la renoprotección en  la ERD, y la dapagliflozina 10 mg puede iniciarse por debajo de 15 ml/min/1,73 m² independientemente del nivel de albuminuria (grado 1A ).

**En cuanto a los análogos de los agonistas de los receptores glucagon-like peptide-1 (aGLP1), los metaanálisis de ECA hasta el momento (se esperan resultados en el 2024) permiten mostrar que éstos son útiles sobre el RCV (liraglutide, semaglutide y dulaglutide), pero no se han publicado estudios focalizados en los resultados renales hasta el momento, aunque sí se conocen datos sobre su seguridad renal según diversos estudios secundarios (REWIND -Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes -REWIND-) y resultados exploratorios (SUSTAIN 6 -Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabete). De ahí que dado sus efectos gastrointestinales (GI) deban utilizarse con precaución dado el riesgo infrecuente de insuficiencia renal aguda (IRA) y nefrotoxicidad, sobre todo si existe una enfermedad intercurrente, que deberían interrumpirse temporalmente.

En el caso del semaglutide no se requiere ajuste de dosis en la ERD siempre y cuando el FGe este por encima de 15 ml/min/1,73 m² (por debajo de este valor faltan datos).

En general en personas con ERD el tratamiento con aGLP-1 precisaría un autocontrol periódico sobre todo si se asocian a fármacos como SU o INS (grado 1ª)
No tiene ningún sentido la combinación de los aGLP-1 con los iDPP-4 (grado 1C)

Janaka Karalliedde, Peter Winocour, Tahseen A Chowdhury, Parijat De, Andrew H Frankel, Rosa M Montero, et al. Clinical practice guidelines for management of hyperglycaemia in adults with diabetic kidney disease. Diabet Med . 2022 Jan 26;e14769. doi: 10.1111/dme.14769. Online ahead of print. PMID: 35080257 DOI: 10.1111/dme.14769

Efecto de los sistemas híbridos cerrados (páncreas artificial) sobre el control glucémico en personas con DM1.

Efecto de los sistemas híbridos cerrados (páncreas artificial) sobre el control glucémico en personas con DM1.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La normalización de las bombas de insulina (ISCI) en las personas con diabetes tipo 1 (DM1), y de los monitores continuos de glucosa (MCG) en personas con DM1 y DM2 ha supuesto en los últimos años un avance en el tratamiento y control de nuestros pacientes. Partiendo de la tecnología del MCG y de la ISCI, la interconexión de ambos mecanismos mediante un software permite a los pacientes disponer artificialmente de un nuevo “páncreas”. -Léase esta afirmación entrecomillada-. Los sistemas híbridos cerrados (HCL por sus siglas en ingles “Hybridclosed-loop”) analizan la información obtenida del MCG y provocar una respuesta sobre la infusión de insulina (INS) de la bomba ISCI, permitiendo al paciente, en algunos casos, desentenderse de su ajuste de INS. 

Por el momento, son escasos los pacientes que disponen de un HCL, y los datos comparativos con la insulinización en múltiples dosis o con ISCI son limitados. El artículo que hoy comentamos en el blog, trata de comparar mediante un ensayo clínico aleatorizado (ECA) el HCL con el tratamiento estándar.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) controlado con grupo paralelo y en fase 3, realizado en varios centros de Australia y coordinado por el Children’s Diabetes Centre de Perth, Australia. El estudio ha sido realizado con personas de entre 12 y 25 años con DM1 en tratamiento con múltiples dosis de insulina o con ISCI, independientemente de que tuvieran MCG o no. El seguimiento se realizó durante 6 meses entre 2017 y 2019.

El objetivo principal del estudio fue la medición del tiempo en rango (TER) medido como el porcentaje de tiempo con glucemias entre 70 y 180 mg/dl. Esta medición fue realizada con MCG enmascarados para no modificar la actitud de los pacientes. Se analizaron igualmente, como objetivos secundarios, el tiempo en hipoglucemia, en hiperglucemia y la variabilidad glucémica. Además, se midió, mediante cuestionarios validados, la posible mejora en la calidad de vida subjetiva de los participantes con el HCL. 

Fueron incluidos 135 pacientes, 68 en el grupo control (tratamiento convencional) y 67 en el grupo de intervención (HCL). El paciente tipo fue una mujer de 15,3 años, con 7 años de evolución de su DM1 y un valor de HbA1c previo de 8%.

Durante el seguimiento, el TER del grupo de intervención mejoró del 53,1% hasta el 62,5%; frente el grupo control, que presentó una mejoría del 54,6% al 56,1%. Esto supuso un incremento del TER del 6,7% (IC 95% 2,7%- 10,8%); lo que con llevó 1,6 h más diarias en el rango objetivo. El análisis de esta mejora difiere a lo largo del día, suponiendo un 5,4% durante las horas diurnas (IC 95% 1,6% - 9,3) y un 9,3% por la noche (IC 95% 4,9%- 13,8%).

En cuanto a los objetivos secundarios, el grupo de intervención presentó menor tiempo en hipoglucemia y menor variabilidad glucémica. Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas sobre las hiperglucemias. Los pacientes con HCL, además, presentaron mejores resultados en los cuestionarios de calidad de vida y en encuestas de satisfacción. 

En conclusión, los sistemas HCL (“páncreas artificial”) se acompañan de una mejora del TER en comparación con las ISCI o múltiples dosis de insulina en personas con DM1. Además, conllevan menor tiempo en hipoglucemia, menor variabilidad glucémica y una mejora la calidad de vida de los pacientes. 

En palabras de los autores: “El sistema HCL representa un paso importante en la búsqueda de avances tecnológicos hacia un sistema de circuito cerrado totalmente automatizado”. Esperemos que dichos avances puedan ser visibles en la práctica clínica diaria en los próximos años.

Cuídense. 

Abraham MB, de Bock M, Smith GJ, Dart J, Fairchild JM, King BR, et al; Australian Juvenile Diabetes Research Fund Closed-Loop Research group. Effect of a Hybrid Closed-Loop System on Glycemic and Psychosocial Outcomes in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021 Dec 1;175(12):1227-1235. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2021.3965.

COVID-19: Los mediadores de la inflamación en la evolución de la persona con obesidad en la COVID-19

COVID-19: Los mediadores de la inflamación en la evolución de la persona con obesidad  en la COVID-19

En post anteriores hemos hablado de los factores de mal pronóstico de las personas con diabetes (DM) de ser hospitalizadas, y en el caso de ingreso de requerir apoyo ventilatorio mecánico invasivo (VMI) o que al final falleciera. 

No hace mucho se comentó un estudio español al respecto en personas con DM ingresada con COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).
Y es que el virus de la SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2) se contagia y evoluciona en la persona de manera distinta según una serie de características que tienen que ver fundamentalmente con el envejecimiento, con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y con ciertas morbilidades del individuo. Dentro de éstos es conocido como la DM, las enfermedades cardiovasculares (ECV), la enfermedad renal crónica (ERC), la hipertensión (HTA), la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica (EPOC) y el cáncer, aumentarían este riesgo.

En el estudio de Ortega E et al que comentamos en este blog y sobre datos de 2.306 historias clínicas de pacientes de seis hospitales generales españoles mostró como la mortalidad hospitalaria fue  mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001) y si bien en éstos pacientes  las únicas variables asociadas independientemente con estos resultados fueron la edad  mayor de 65 años, el sexo masculino y la ERC; la obesidad  (aunque sin cálculo del índice de masa corporal -IMC-), en dicho estudio, estuvo asociada con la mortalidad con un odds ratio (OR) de  2,96 (IC 95%=1,7 a 5,3). 

Y es que la obesidad, de manera independiente, es uno de los factores de riesgo más importantes de mala evolución del paciente afecto de la COVID-19, y más en los pacientes jóvenes que en los mayores, lo que a primera vista puede ser sorprendente. Y es que esta condición está relacionada con múltiples marcadores fisiopatológicos de inflamación como la proteína C reactiva (PCR), la tasa de sedimentación eritrocitaria (TSE), el dímero-D, la ferritina, la interleuquina-6 (IL-6) y el contaje de las células leucocitarias (CCL) y sus fracciones, todos ellos estrechamente relacionados con la gravedad de la COVID-19.  

Y es que la relación entre la obesidad y los marcadores de inflamación está bien establecida según diversos estudios en pacientes sin la infección por  SARS-CoV-2. Sin embargo, la relación de la obesidad con las vías inflamatorias, la edad, la raza o etnia y la enfermedad por la COVID-19 aún no está del todo clara.
La hipótesis de este estudio es que los biomarcadores de obesidad asociados a la inflamación sistémica estarían relacionados con los resultados adversos de la COVID-19. El objetivo sería evaluar esta posible asociación.

Para ello se hizo un estudio observacional sobre 3.828 personas infectadas por el  SARS-CoV-2 que habían sido ingresadas entre febrero a mayo del 2020 en el Hospital General de  Massachusetts (MGH) o en los centros de Columbia University Irving Medical Center/New York Presbyterian Hospital (CUIMC/NYP) de EEUU. 

Se utilizaron métodos analíticos para evaluar si el pico de marcadores inflamatorios, fuera la PCR, la ferritina, la TSE, el dímero-D, el CCL, y la IL-6 estuvo relacionado con la obesidad (IMC ≥ 30) la VMI, o la muerte en los primeros 28 días de su presentación.  

Según esto la cohorte del  MGH (1.202 individuos) la obesidad estuvo relacionada con una mayor probabilidad de  VMI o muerte OR 1,73 (IC 95% 1,25 a 2,41; p 0,001) y altos niveles de  PCR (p inferior a 0,001) frente a los pacientes sin obesidad.

La proporción estimada de la asociación entre la obesidad y la  VMI o muerte mediado por la PCR fue el 0,49 (p inferior a 0,001).

La evidencia de mediación de este marcador fue más pronunciada por debajo de los 65 años; proporción mediada de 0,52 (p inferior a 0,001) frente a 0,44 (p 0,180).

En otros marcadores (dímero-D, ferritina, IL-6, CCL) esta relación fue más débil; pero también llegó a ser  consistente en la TSE máxima.
Estos resultados se replicaron en los  CUIMC/NYP aunque con un diseño distinto.

Estos hallazgos apoyan el hecho de que las vías inflamatorias relacionadas con la obesidad estarían asociada con la evolución grave de la COVID-19, fundamentalmente en personas menores de 65 años y básicamente según marcadores como la PCR y la TSE.

Andrea S. Foulkes; Caitlin Selvaggi; Daniel Shinnick; Heidi Lumish; Eunyoung Kim; Tingyi Cao; et al. Understanding the Link Between Obesity and Severe COVID-19 Outcomes Causal Mediation by Systemic Inflammatory Response. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(2):e698-e707. 

Ortega E, Corcoy R, Gratacòs M, Cos Claramunt FX, Mata-Cases M, Puig-Treserra R, Real J, Vlacho B, Castelblanco E, Domingo P, Khunti K, Franch-Nadal J, Mauricio D. Risk factors for severe outcomes in people with diabetes hospitalised for COVID-19: a cross-sectional database study. BMJ Open. 2021 Jul 22;11(7):e051237. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051237. PMID: 34301668; PMCID: PMC8300551.

No hay dudas sobre el beneficio cardiovascular de los iSGLT-2: un metaanálisis dicta sentencia

No hay dudas sobre el beneficio cardiovascular de los iSGLT-2: un metaanálisis dicta sentencia

Metaanálisis sobre los resultados cardiovasculares de los iSGLT-2 en pacientes con DM2.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

De todos es conocido que actualmente los metaanálisis son el mayor nivel de evidencia al que podemos acceder. Sobre los beneficios cardiovasculares (CV) de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT-2) disponemos de sobrada literatura de calidad, como son los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), pero para aclarar dudas hoy presentamos un metanálisis que pretende ratificar los datos ya existentes.

Una de las características de los ECA es que las muestras poblacionales están muy acotadas y, a veces, en la vida real no está claro si los efectos detectados son extrapolables a determinadas poblaciones. Por ello es importante evaluar la asociación entre el uso de iSGLT-2 y los beneficios CV en subgrupos que incluyan ambos sexos, múltiples grupos de edad, grupos raciales y étnicos diferentes extraídos de muestras de gran tamaño utilizando datos obtenidos de ECA.

Con este fin se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed, Google Scholar, Web of Science y Cochrane desde el inicio de publicaciones sobre esta temática hasta el 10 de enero de 2021, completado con estudios adicionales identificados a través de presentaciones de reuniones, ClinicalTrials.gov, y listas de referencias de estudios publicados.
Fueron seleccionados los ECA realizados con placebo en los que los participantes tenían enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), diabetes (DM) o insuficiencia cardíaca (IC) y que informaron sobre el objetivo primario. Fueron excluidos los estudios multicéntricos observacionales y no observacionales, así como aquellos con diferentes resultados de interés.
Para la extracción y síntesis de los datos se utilizaron los términos de búsqueda del Medical Subject Heading incluyendo: iSGLT-2 y múltiples resultados CV en diferentes combinaciones. El estudio siguió los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). El análisis de todos los resultados se realizó mediante una ecuación de Mantel-Haenszel y el modelo de efectos aleatorios de random effects.

Se evaluaron seis resultados de eficacia del uso de iSGLT-2: como objetivo primario: muerte cardiovascular (MCV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), y como objetivos secundarios: evento cardiovascular (EvCV), HIC, MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) y mortalidad por cualquier causa (MCC). Se realizó un análisis de subgrupos para el objetivo primario de MCV o HIC. Se utilizaron las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar dos intervenciones.

Se incluyeron diez estudios con 71.553 participantes, de los cuales 39.053 recibieron iSGLT-2, 28. 809 eran hombres y 15.655 eran mujeres. La raza y el origen étnico se clasificaron como asiáticos, negros u otros (6.900 participantes) y blancos (26.646 participantes) para este análisis (la categoría "otros" no se especificó). La edad media fue de 65,2 años, 16.793 eran menores de 65 años y 17.087 tenían 65 años o más.
En un seguimiento medio de 2,3 años, el grupo de iSGLT-2 favoreció la reducción del objetivo primario (3165 de 39 053 [8,10%] frente a 3756 de 32 500 [11,56%]; OR: 0,67 [IC 95%: 0,55-0,80]; p inferior a 0,001). No se observaron diferencias en IAM en comparación con el grupo de placebo, 1256 de 26 931 [4,66%] frente a 958 de 20 373 [4,70%]; o una odds ratio (OR) 0,95 (IC 95%: 0,87-1,03; p = 0,22). 

El análisis de subgrupos favoreció el uso de iSGLT-2 para el objetivo primario en ambos sexos, grupos de edad, grupos raciales y étnicos.
El metaanálisis presenta varias limitaciones: En primer lugar, no se tuvo acceso a datos a nivel de paciente para realizar un análisis de propensión o estratificado, que podría definir mejor las diferencias con respecto a las características de los pacientes, la presentación clínica y las características del procedimiento. 

La definición de los resultados secundarios fue variable entre los estudios, lo que puede afectar a la evaluación de los resultados. Y además los diversos resultados del tratamiento con iSGLT-2 de los estudios incluidos pueden no representar la incidencia definitiva porque el patrón de aparición puede variar en una población más amplia que en los ensayos iniciales.
Este metaanálisis de 10 ECA de alta calidad (71 553 participantes) encontró que el uso de iSGLT-2 se asocia a una menor aparición de MCV o HIC en un 33% en pacientes de alto riesgo. Para el objetivo primario de HIC o MCV, el estudio mostró el mismo beneficio de los iSGLT-2 en ambos sexos; menor riesgo en los participantes menores de 65 años en comparación con los de 65 años o más; y una mayor reducción del riesgo en los participantes de raza asiática, negra o de otras razas o etnias en comparación con los participantes blancos.

Estos resultados sugieren que los iSGLT-2 están asociados a un beneficio CV en pacientes con alto RCV  y que estos resultados son generalizables a todas las poblaciones independientemente del sexo, edad, raza o etnia. 

Dato curioso: los iSGLT-2 no reducen el riesgo de IAM.

Bhattarai M, Salih M, Regmi M, Al-Akchar M, Deshpande R, Niaz Z, Kulkarni A, Siddique M, Hegde S. Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors With Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Other Risk Factors for Cardiovascular Disease: A Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 Jan 4;5(1):e2142078. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42078. PMID: 34985519; PMCID: PMC8733833. 

Semaglutide frente al liraglutide en la obesidad, el STEP-8

Semaglutide frente al liraglutide en la obesidad, el STEP-8

En diversos posts vamos siguiendo el devenir de las nuevas moléculas en el tratamiento de la obesidad, en concreto de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), habida cuenta sus efectos que van más allá de la pérdida de peso, y sobre todo por los nuevos fármacos de liberación prolongada.

En este sentido desde el congreso del European Association for the Study of Diabetes (EASD) el 2020 que se presento el programa Semaglutide Treatment Effect in People with obesity (STEP) vamos comentado las novedades que se van produciendo. Se trata de un programa de ensayos clínicos aleatorizado (ECA) realizado en varias fases a nivel mundial que investiga la eficacia de la semaglutida (“sema” en adelante)  en diversas dosis (1- 2,4 mg subcutáneo -s.c) semanal en la reducción de peso en personas obesas o con sobrepeso. 

Sabemos que los aGLP-1, y en concreto la sema, son capaces de reducir el apetito, la sensación de hambre, los antojos, aumentando la sensación de saciedad. Unos efectos dosis- dependientes lo que hace que se evalue la eficacia de la sema en diferentes dosis. Dentro de los aGLP1, el liraglutide (en adelante “lira”) diario 3,0 mg,  era el único que tenía esta indicación pues había demostrado sus bondades en la reducción del peso de estas personas; el programa  STEP  dentro de este grupo demostraría de que la sema podría ser superior a éste; y de esto va este comentario.

Comentamos el año pasado los resultados del estudio  STEP 1 (John P H Wilding et al) como que a dosis de 2,4 mg s.c semanal en relación al placebo junto con intervención sobre los estilos de vida en la reducción del peso corporal en personas sin DM2, la sema no solo era capaz de reducir el peso corporal si no de reducir los eventos cardiovasculares (EvCV) de las personas con DM2 que ya tenían enfermedad cardiovascular (ECV). 

En éste, los cambios en el peso corporal desde el inicio a la semana 68 llegaron a ser del −14,9%  en el grupo del sema (lo que es muy importante) en comparación con una reducción del −2,4% en el grupo placebo, la diferencia estimada según el tratamiento fue de un porcentaje de  −12,4 (IC 95%  −13,4 a −11,5; p inferior a 0,001).  También dentro de este grupo se mejoró significativamente los factores de riesgo cardiovascular (FRCV): la circunferencia de cintura, la HbA1c, la presión arterial (PA), los lípidos, y marcadores de inflamación como  la proteína C reactiva, y de la condición física frente al grupo placebo (medido por las escalas SF-36 y IWQOLLite-CT), aunque hubo (esperado) más efectos adversos gastrointestinales (vómitos, diarrea), si bien transitorios. 

**Hoy comentamos los resultados del STEP 8 que compara a la sema semanal a dosis de 2,4 mg frente a la lira 3,0 mg diario en el control del peso corporal de adultos con sobrepeso u obesidad valorando las diferencias de eficacia y seguridad (efectos adversos).

Ambos fármacos son análogos del GLP-1 original, sin embargo con cambios en su estructura que les permite reducir la degradación por los dipeptidil peptidase -4 (DPP-4), alcanza en  la lira una vida media de 13-15 horas y en la sema de 165 horas.

El STEP 8 es una fase 3 de un ECA a 68 semanas realizado en 19 lugares de EEUU desde septiembre del 2019 a mayo del 2021. 
El objetivo fue comparar la eficacia y efectos adversos de la sema semanal de 2,4 mg frente a  la lira 3,0 mg diario en un contexto de control de la dieta y actividad física en personas con sobrepeso u obesidad, o índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 o ≥ 27 con una o más comorbilidades pero sin diabetes mellitus (DM).

Los pacientes se aleatorizaron en abierto pero en doble ciego con placebo en tres grupos (3/1, 3/1), una dosis subcutánea semanal de sema de 2,4 mg (16 semanas de escalada, n 126), o placebo, o una dosis diaria subcutánea de lira de 3 mg (4 semanas de escalada, n 127) o placebo, todos ellos con dieta y actividad física. Los pacientes que no toleraron la dosis de 2,4 mg de sema recibieron 1,7 mg, y los que no toleraron 3 mg de lira, interrumpieron el tratamiento y lo reintentaron a las 4 semanas.

El objetivo primario fue el porcentaje de cambio en el peso corporal y los secundarios alcanzar pérdidas del 10, 15, o 20% o más de peso corporal entre la sema frente a la lira en la semana 68.

De los 338 participantes  (edad media de 49±13 años, 78,4% mujeres) con un peso medio de 104± 23,8Kg, e IMC 37,5 ±6,8; 319 (94,4%) completaron el estudio y 271 (80,2%) el tratamiento.  Las diferencias frente al peso basal medio fueron de -15,8% en la sema y de -6,4% con la lira, o una diferencia de -9,4 puntos (IC 95% -12 a -6,8), lo que no es baladí.

En cuanto la probabilidad de alcanzar diferencias superiores al 10, 15 o 20% o más  en la pérdida ponderal con la sema frente a la lira, fue del 70,9% frente a 25,6%  de los participantes en el primer caso, (odds ratio) 6,3 (IC 95% 3,5 a 11,2),  del 55,6% frente al  12,0% en el segundo  OR 7,9 (IC 95% 4,1 a 15,4), y del 38,5% frente al 6,0% en el tercero OR 8,2 (IC 95% 3,5 a 19,1),  con una significación para todas ellas del p inferior a  0,001.
En cuanto al cese del tratamiento se dio en el 13,5% del grupo del sema frente al 27,6% de la lira. En cuanto los efectos gastrointestinales fueron parecidos entre ambos (84,1% en sema frente a 82,7% con lira).

Concluyen que en adultos con sobrepeso u obesidad y sin DM con consejos de dieta y ejercicio físico la administración de una dosis seminal de sema (2,4 mg) fue superior a una dosis diaria (3 mg) de lira al día en la reducción de peso en la semana 68 de seguimiento.

Apuntan para explicar las diferencias que la sema estarían más fuertemente asociada con reducciones de la sensación de ganas de ingerir (antojos, “cravings"), por mayor afinidad neuronal que la lira, lo que apuntaría con un mecanismo distinto en la regulación de ingesta calórica.

Domenica M Rubino, Frank L Greenway, Usman Khalid, Patrick M O'Neil, Julio Rosenstock, Rasmus Sørrig, Thomas A Wadden, Alicja Wizert, W Timothy Garvey, STEP 8 Investigators. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial, JAMA . 2022 Jan 11;327(2):138-150. doi: 10.1001/jama.2021.23619.PMID: 35015037 PMCID: PMC8753508 (available on 2022-07-11) DOI: 10.1001/jama.2021.23619

John P H Wilding, Rachel L Batterham, Salvatore Calanna, Melanie Davies, Luc F Van Gaal , Ildiko Lingvay, Barbara M McGowan, Julio Rosenstock, et al,  STEP 1 Study Group CollaboratorsOnce-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity..  N Engl J Med . 2021 Mar 18;384(11):989. doi: 10.1056/NEJMoa2032183. Epub 2021 Feb 10.PMID: 33567185 DOI: 10.1056/NEJMoa2032183

Kushner R F, CalannaS. Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity: Key Elements of the STEP Trials 1 to 5.Obesity (Silver Spring). 2020 Jun;28(6):1050-1061. doi: 10.1002/oby.22794.

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) en adolescentes con diabetes tipo 2

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) en adolescentes con diabetes tipo 2

Sobre el síndrome del ovario poliquístico (SOPQ)  hemos hablado poco, sin embargo es una complicación relacionada con la diabetes tipo 2 (DM2), con el síndrome metabólico (SM), la  obesidad (60-70% de las mujeres), la esteatosis hepática, y la diabetes gestacional (DG). Entidades que comparte un sustrato común, la insulinorresistencia (IR). El SOPQ aumenta a su vez el riesgo del cáncer de útero.

En general el  SOPQ afecta al 13% de las mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por presentar  períodos anovulatorios u oligovulatorios con aumento elevado de los andrógenos, alteraciones menstruales y esterilidad (98%). La hiperinsulinemia, causante de esta entidad, reduce los niveles de la globulina transportadora de las hormonas sexuales (GTHS) lo que aumenta los niveles de testosterona libre que a su vez inhibe la maduración folicular.  A su vez la insulina (INS) aumenta la sensibilidad de la pituitaria en la liberación de gonadotrofinas las cuales estimulan la producción de la hormona luteinizante. Ésta junto con la INS actúan sinérgicamente sobre las células ováricas en la producción de andrógenos, los cuales reducen la producción de adiponectina aumentando la producción de INS. Es decir entrando en un circulo vicioso. Otro mecanismo implicado es la lipotoxicidad a su vez relacionado con hiperandrogenismo y la IR que al aumentar los ácidos grasos circulantes aumenta aún más la producción de andrógenos...

La realidad es que la RI con una hiperinsulinemia compensatoria se encuentra en entre el 40-70% de las mujeres con SOPQ lo que sugiere que un porcentaje parecido llegan a desarrollar la DM2, hipertensión, dislipemia y el SM  Presentan alteraciones metabólicas, de inflamación general, estrés del retículo endoplasmático, y glicación de las proteínas,...entre otras. Su diagnóstico se realiza por ecografía.

Hoy hablamos del SOPQ pero en la infancia, y lo hacemos pues la DM2 cada vez se presenta a edades más precoces. En comparación con los adultos su prevalencia a priori sería hasta el momento algo menor yendo del 1,14 al 11,04% de las adolescentes según los estudios y se diagnostica a partir de irregularidades menstruales y síntomas de hiperandrogenismo tras excluir otras causas.

Aunque la ecografía da el diagnóstico no está recomendado en muchachas que lleven menos de 8 años desde la menarquía pues es causa del sobrediagnóstico de esta enfermedad.
El objetivo de esta revisión sistemática con metaanálisis fue determinar la prevalencia del SOPQ en muchachas con DM2 y evaluar la asociación de la obesidad y de la raza de las muchachas con la prevalencia del SOPQ.

La revisión sistemática y metaanálisis posterior siguió las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) MOOSE  (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology). Los estudios observacionales estudiados tuvieron más de 10 chicas con DM2 a la vez que estudiaban el SOPQ y fueron identificados a partir de las bases de estudios médicos  MEDLINE, Embase, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Cochrane Central Register of Controlled Trials, y la Cochrane Database of Systematic Review. Se recabó información de toda aquella “literatura gris” no publicada en los ClinicalTrials.gov, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, y la Web of Science hasta abril del 2021.

Se identificaron 722 estudios de los que 6 se introdujeron en el análisis, en total 470 muchachas con DM2, con edad media entre 12,9-16,1 años.

La prevalencia (porcentaje ponderado) del  SOPQ fue de  19,58% (IC 95% 12,02-27,14%; I2 = 74%; p 0,002), superior a lo esperado, pero con una heterogeneidad en los estudios de moderada a alta, que se redujo al excluir estudios que no documentaran criterios diagnósticos de  SOPQ, y en este caso la prevalencia (porcentaje ponderado)  subió al 24,04%(IC 95% 15,07-33,01%; I2 = 0%; p  0,92).
La falta de datos impidió sacar conclusiones relativas a la obesidad y a la raza.

Según este metaanálisis una de cada cinco chicas con DM2 tendrían  SOPQ. Con todo, los resultados deben interpretarse con precaución dado que un gran número de muchachas de los estudios no se documentaban que criterios se utilizaron para el diagnóstico de SOPQ. Faltan estudios con los que analizar la relación entre prevalencia del  SOPQ y la obesidad y la raza 

Milena Cioana; Jiawen Deng; Ajantha Nadarajah; Maggie Hou; Yuan Qiu; Sondra Song Jie Chen; Angelica.Original Investigation | Diabetes and Endocrinology Prevalence of PolycysticOvary Syndrome in Patients With Pediatric Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Netw Open . 2022 Feb 1;5(2):e2147454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.47454. PMCID: PMC8848210 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.47454

COVID-19: Las amputaciones durante la pandemia de la COVID-19

Las amputaciones durante  la pandemia de la COVID-19

Un dato al margen que me sorprendió de una comunicación (Bernd Kowall et al) a la anterior reunión de la EASD (European Association for the Study of Diabetes) sobre el comportamiento de los pacientes con diabetes (DM) en Alemania durante la primera fase de la epidemia de la  COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), fue si bien en general sus resultados fueron mejores de lo esperado para una situación de confinamiento y miedo al sistema sanitario como causa de contagios fue que los ingresos por amputaciones de extremidad inferior (APEI) en pies diabéticos (PDM) aumentaron. Pensé en la explicación y concluí que era que la falta de cuidados sanitarios por un lado y la resistencia a consultar por otro había conducido a este resultado.  Sin embargo, leyendo este estudio que os comento pienso que epidemiológicamente se trata de un dato sesgado si no se compara con el resto de la situación epidemiológica, habida cuenta que la ausencia de APEI puede ser debido a que los pacientes susceptibles de tal complicación fallecieran justamente por la COVID—19 al ser  más susceptibles.

Dicho esto, sabemos que  las APEI es un resultado final de diversas complicaciones (arteriopatía, neuropatía, trastornos ortopédicos…) que van añadiéndose en devenir de esta enfermedad que van desde la úlcera diabética (UDP), a la infección, la gangrena…   y que se asocian directamente con la calidad y cantidad de vida del paciente con DM. Y que para prevenir este infausto resultado se precisa un control de las extremidades inferiores periódico (fundamentalmente enfermería), educación del paciente, y general de su control metabólico, de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV)… Aspectos todos éstos que se han trastocado con la epidemia de la  COVID-19. 

Se han publicado, como la comunicación de Bernd Kowall et al, datos de otros países variando según éstos, se ha aumentado las APEI entre 2-10 veces en EEUU, Italia, China o la India…

El estudio que comentamos es un análisis de una cohorte poblacional a partir de una base de datos sanitaria de la provincia de Ontario (Canadá) que cubre a 14 millones de personas, toda la atención hospitalaria, primaria.. dentro un sistema sanitario de pagador único. El estudio se hizo aplicando las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios de cohortes.
El objetivo fue evaluar la asociación de la pandemia de la COVID-19 con los resultados de salud en la DM2, en concreto las complicaciones podológicas y las APEI.

La población estudiada fueron todos los pacientes con DM de dicha provincia canadiense en los que se compararon las tasas de complicaciones entre enero del 2020 a febrero del 2021 frente aquellas entre enero del 2019 y febrero del 2020.

En marzo del 2019 se incluyeron a 1.441.029 personas con DM (media con rango intercuartil –RIC-  de 65 -55-74  años, el 52,1% varones) y en mayo del 2020  a 1.488.605 personas con DM (RIC de 65 -55-74  años, el 52,2% varones). Según este análisis las tasas de APEI en 2020-21 tras la pandemia se redujeron frente a las del 2019-20 o previas a ésta.
Las tasas de riesgo en forma de “rate ratios” (RR) prepandémico fueron de 1,05 (IC 95%  0,88-1,25) frente a las del periodo pandémico RR 0,86 (IC 95%, 0,72-1,03) entre mayo y julio al RR de  0.95 (IC 95% 0,80-1,13) entre octubre y diciembre.

Globalmente las tasas de evaluación de la atención diabetológica  y de la HbA1c se redujeron abruptamente y permanecieron inferiores al periodo  2019-20 (RR  0,28; IC 95% 0,28-0,28), al tiempo que las tasas de asistencia en los servicios de urgencia se redujeron a RR 0,67 (IC 95% 0,61-0,75), de revascularización abierta RR 0,66 (IC 95% 0,56-0,79), revascularización endovascular RR, 0,70 (IC 95% 0,61-0,81) y APEI menor RR 0,70 (IC  95% 0,60-0,83) al inicio pero que se recuperó al finalizar este estudio.

Concluyen que,  sorprendentemente la alteración asistencial que provoco la pandemia de la COVID-19 no estuvo asociada con un exceso de APEI en las personas con DM, que contrasta con los datos de otros países. Lo explican con diversos argumentos que van desde que los servicios hospitalarios no se sobrecargaron en la primera ola como en otros países y las restricciones duraron poco (al contrario que el nuestro); que los procedimientos quirúrgicos invasivos para evitar las APEI como revascularizaciones o amputaciones parciales se mantuvieron como prioritarias a pesar de las restricciones. O, la capacidad de evaluar la urgencia de los PDM, cura de UDP se mantuvo.. es decir no se dejo de hacer cosas para prevenir las APEI, como en el nuestro.

También, como apunté al inicio se comentan asimismo si el exceso de mortalidad en DM vulnerables resto APEI, algo que inicialmente no lo sugiere al comparar las poblaciones en dichos períodos.

Charles de Mestral, David Gomez, Andrew S Wilton, Douglas S Lee, Zaina Albalawi , Peter C Austin, Jean Jacob-Brassard , David R Urbach, Mohammed Al-Omran , Nancy N Baxter. A Population-Based Analysis of Diabetes-Related Care Measures, Foot Complications, and Amputation During the COVID-19 Pandemic in Ontario, Canada. JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5(1):e2142354. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354.  PMID: 34985514 PMCID: PMC8733837 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354

Short Oral 695.  Effects of COVID-19 lockdown on health care for persons with type 2 diabetes in Germany: results from an electronic medical record database Health care delivery.  Part of session > SO 63 COVID-19: from the known to unknown. Speaker- Bernd Kowall -Essen, German

Prevalencia y tratamiento de la Diabetes en China, 2013-2018

Prevalencia y tratamiento de la Diabetes en China, 2013-2018

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Según las estimaciones de la 10ª edición del Atlas de la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), la región del pacífico occidental representa el 38% del número total de adultos con diabetes (DM) y China el 25% en todo el mundo. 

La prevención y el control de las enfermedades no transmisibles es una prioridad de salud pública en todo el mundo. China ha puesto en marcha campañas de salud pública para promover comportamientos y alimentación saludable y la actividad física. En las dos últimas décadas, China ha experimentado un rápido aumento de la obesidad, con una estimación de prevalencia de sobrepeso del 65,3% para el 2030. 

La prevalencia de la DM en China aumentó de menos del 1% en 1980 a casi  el 11% en 2013. Una prevalencia estimada de DM del 11,2 % y de prediabetes (PRED) de 35,2% en 2015. Investigaciones anteriores mostraron bajas tasas de tratamiento y de control de la diabetes (DM) en China, en comparación con los Estados Unidos (EEUU).

El objetivo del estudio transversal que hoy analizamos era estimar las tendencias en la prevalencia, el tratamiento y los factores de riesgo de la DM en China en base a los datos de encuestas representativas a nivel nacional recopilados en adultos de 18 años o más. Unas tasas de respuestas alrededor del 95%. Se analizaron variables sociodemográficas, antropométricas, estilo de vida, análisis: glucosa plasmática en ayunas –GB- y hemoglobina glicosilada (HbA1c) en todos los participantes. La glucemia a las 2 horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de 75 g para todos los participantes sin DM diagnosticada, y factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) clásicos.  

El objetivo primario: la prevalencia de DM y PRED definidas según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Los resultados secundarios fueron la tasa de conciencia (proporción de individuos con DM autoinformada y diagnosticada entre todos pacientes con DM), las tasas de tratamiento y de control de la DM (la proporción de personas con una HbA1c inferior al 7%) y las proporciones de los factores de riesgo para la DM. 

Los análisis finales incluyeron 170.287 participantes en 2013 y 173.642 en 2018. La edad mediana fue de 55,8 años y la proporción de mujeres del 50% en 2013 y 51,3 años de edad y 49,5% de mujeres en 2018. En 2018, el 50,1% de los hombres fumaban; el 44,4 % informó un bajo consumo de frutas y verduras, el 42,3 % informó un alto consumo de carne roja; y el 22 % reportó baja actividad física. Más mujeres eran fumadoras actuales y habían bebido alcohol en exceso (p inferior a 0,001). El 34,5% tenía sobrepeso y el 16,5% obesidad. Además, el 35,4% presentaba obesidad central. 

La prevalencia estimada de DM fue alta y aumentó significativamente del 10,9 % en 2013 al 12,4 % en 2018 (p inferior a 0,001). Una estimación más alta que la estimación global (8,3 % en 2019) pero inferior que en EE. UU (14,6 % en 2018). La prevalencia estimada de PRED fue del 35,7% en 2013 y 38,1% en 2018 (p  0,07). La prevalencia combinada de DM y PREDM en 2018 fue del 50,5%. 

Una minoría (4,5 %) de los participantes con DM conocían el diagnóstico en el momento de la encuesta de 2018. En ambas encuestas, las mujeres tenían una prevalencia significativamente menor de DM y PREDM que los hombres: mujeres, 10,2% frente hombres 11,7% en 2013 y 11,5 % frente a 13,3 % en 2018 (p inferior a 0,001).
La prevalencia de DM aumentó con la edad: 5% para personas de 18 a 29 años y 20,7% para los de mayores de 79 años en 2013; 5 % y un 27,3% en 2018 (p inferior a 0,001). En 2018, entre los adultos con DM, el 36,7 % conocía su diagnóstico y el 32,9 % recibían tratamiento, de los cuales el 50,1% la controlaba adecuadamente. No se observaron diferencias significativas entre 2013 y 2018.
De 2013 a 2018 disminuye el consumo de tabaco; el exceso de alcohol, la baja actividad física, con un incremento del consumo de carne roja, el sobrepeso, la obesidad y la obesidad central aumentaron significativamente (p inferior 0,001). Las mujeres tenían de manera significativa una mayor conciencia de DM y tasas de tratamiento que los hombres en ambas encuestas (todos p inferior a 0,001). Las tasas de conciencia, el tratamiento y el control de DM permanecieron bajos desde 2013 a 2018. La prevalencia y el tratamiento de la DM  variaron significativamente por sexo, grupo de edad y residencia.
El estudio presenta varias limitaciones: en primer lugar, los datos del estudio transversal no se pueden utilizar para determinar relaciones causales. Segundo, las variables autoinformadas  son susceptible al sesgo de respuesta e inexactitud. Tercero, las variables eran definidas de manera diferente a otras estimaciones de otros países, lo que puede limitar la comparabilidad. 

Este estudio representa el tamaño de muestra más grande de datos de China publicado donde se demostró una alta prevalencia de DM pero con escasos resultados en el tratamiento. La escasa concienciación, tratamiento y las tasas de control de la DM en China determinan un período para la acción (“Healthy China 2030”). Mucho trabajo por delante. 

Wang L, Peng W, Zhao Z, Zhang M, Shi Z, Song Z, Zhang X, Li C, Huang Z, Sun X, Wang L, Zhou M, Wu J, Wang Y. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506. doi: 10.1001/jama.2021.22208. PMID: 34962526; PMCID: PMC8715349.

IDF Diabetes Atlas 2021 10th edition. www.diabetesatlas.org

Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, Deng Q, Li Y, Zhao Z, Qin X, Jin D, Zhou M, Tang X, Hu Y, Wang L. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523. doi: 10.1001/jama.2017.7596. PMID: 28655017; PMCID: PMC5815077.

Desintensificación del tratamiento con sulfonilurea e insulina después de una hipoglucemia grave

Desintensificación del tratamiento con sulfonilurea e insulina después de una hipoglucemia grave 

Comentario de  Fátima Villafañe Sanz

Los autores de este trabajo realizaron este estudio con el objetivo de responder a la siguiente pregunta: “¿Cuál es la incidencia de la desintensificación de las sulfonilureas (SU) o del tratamiento con insulina (INS) entre los adultos mayores después de un episodio de hipoglucemia grave?” 

Para contestarla se realizó un estudio de tipo cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 76.278 adultos ≥ 65 años con diabetes tipo 2 (DM2) que durante el periodo comprendido entre el día 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2017 habían acudido, al menos en una ocasión, a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) o que habían sido ingresados en un Hospital como consecuencia de una hipoglucemia grave.

Que una persona adulta mayor sufra hipoglucemia suele relacionarse con tratamientos antidiabéticos excesivamente intensivos. Por ello las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan la desintensificación individualizada de los fármacos inductores de hipoglucemias en adultos mayores que además presentan alto riesgo de desarrollar hipoglucemias.
En este estudio se analizó la incidencia de desintensificación del tratamiento con sulfonilureas SU e INS (los fármacos inductores de hipoglucemias más comúnmente utilizados en nuestro medio) 100 días después de la asistencia de la persona con DM en un SUH o tras el ingreso Hospitalario por hipoglucemia grave. No se incluyó en el estudio a aquellos sujetos que experimentaron estos episodios en sus domicilios y que fueron tratados en sus casas sin acudir a un Centro Hospitalario.

Se definió desintensificación como: 1.- la disminución de la dosis de SU, 2.- cambio de una SU de acción prolongada a otra de acción corta (glipizida), 3.- interrupción de la SU o (4) interrupción de la INS. 

Para conocer estos datos los investigadores se basaron en las dispensaciones de farmacia de los sujetos: 1.- el fármaco retirado en la farmacia en los 100 días posteriores a la atención era de una dosis más baja que el retirado con la receta previa a esta fecha, 2.- el sujeto retiró de la farmacia una glipizida en vez de otra una SU 3.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de SU de la farmacia o 4.- el sujeto no retiró en los 100 días posteriores a la atención ningún envase de INS en la farmacia.
La edad media de los 76.278 integrantes de la muestra fue de 76,6 años y entre ellos se registraron 106.293 episodios hipoglucémicos graves de los cuales 69.084 ocurrieron en mujeres (65%). En lo que respecta al fármaco que utilizaban las personas que sufrieron estos eventos, 32.074 (30,2%) ocurrieron en usuarios de SU, 60.350 (56,8%) en usuarios de INS, y el resto, 13.869 (13%), en usuarios tanto de SU como de INS.
Podemos observar que la mayor parte de los eventos ocurre en personas insulinizadas, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de las personas frágiles de la muestra recibían ese fármaco, y dicho grupo, por sí mismo, es más susceptible a desarrollar complicaciones glucémicas.

En el aspecto descriptivo, comentar que del total de la muestra, se excluyó a 15.696 personas, un 11,5%, por haber fallecido en el periodo de los 100 días tras la asistencia médica.
Si atendemos a la tasa de desintensificación, podemos decir que fue más alta en aquellos tratados con SU e INS (6.677 episodios -48,1%-), seguido de los tratados con SU (12.192 episodios -48,1%-) correspondiendo por tanto la tasa más baja a los que eran tratados solamente con INS (14.495 episodios -24,0%-).
Además se evidenció que los sujetos mayores de 75 años tenían una probabilidad más baja que los más jóvenes de desintensificación si recibían un tratamiento solo con INS odds ratio (OR), 0,94 (IC 95%, 0,90-0,98). 

Si se comparan las desintensificaciones realizadas en 2007, con las realizadas en 2017, se objetiva un ligero aumento de manera que la desintensificación en aquellos tratados solo con SU pasó de ser el 41,4% al 49,7%; p inferior a 0,001. En aquellos tratados solo con INS, se pasó del 21,3% al 25,9%; p inferior a 0,001; y para los tratados con la combinación SU e INS del 45,9% al 49,6%; p  0,005.

Se analizó también la repercusión de la desintensificación sobre el estatus socioeconómico de los integrantes y se observó que las personas más pobres tenían menores probabilidades de desintensificación con independencia del tratamiento hipoglucémico que recibían: solo SU, OR  0,74 (IC 95%, 0,70-0,78); solo INS OR  71 (IC 95%, 0,68-0,75); SU e INS OR 72 (IC 95%, 0,66-0,78).

Los factores que se asociaron a mayor probabilidad para desintensificar el tratamiento fueron: pacientes frágiles, personas con enfermedad renal crónica (ERC), personas con enfermedad cerebrovascular, personas con alto riesgo de caídas y personas con depresión.

En definitiva, se encontró con que las tasas de desintensificación de SU y/o INS en los 100 días después de la visita al SUH o del ingreso hospitalario por hipoglucemia grave eran de menos de un 50%. Por esta razón concluyen que se necesitan mayores esfuerzos para identificar a las personas con alto riesgo de hipoglucemia recurrente y para fomentar prácticas de desintensificación del tratamiento adecuadas y equitativas para los pacientes hospitalizados con hipoglucemia para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hipoglucemia.

Anastasia-Stefania Alexopoulos, Anna R Kahkoska, Virginia Pate, Marie C Bradley, Joshua Niznik, Carolyn Thorpe, Til Stürmer, John Buse Deintensification of Treatment With Sulfonylurea and Insulin After Severe Hypoglycemia Among Older Adults With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Nov 1;4(11):e2132215. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.32215.

Los iSGLT2 y el riesgo de gota úrica

Los iSGLT2 y el riesgo de gota úrica 

Hoy hablamos de un aspecto colateral de los inhibidores de la proteína transportadora de bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), que aún siendo una propiedad al margen de la familia no deja de tener su importancia. Hoy hablamos del posible efecto hipouricémico de los iSGLT2 y con ello preventivo del ataque de gota úrica. Lo hacemos a partir de dos estudios, uno reciente de Mu-Chi Chung et al publicado en  JAMA Netw Open y otro de hace dos años por Fralick M et al en  Ann Intern Med.

Y es que los iSGLT2 al tiempo que reducen los niveles de glucosa al actuar sobre el riñón mejorando la enfermedad renovascular (ERC) y cardiovascular (ECV) inciden en los niveles de urato plasmático
Por otro lado, la hiperuricemia es un factor consustancial a la insulinorresistencia (IR), al síndrome metabólico (SM) a la hiperinsulinemia, situaciones que actúan reduciendo la secreción urinaria de uratos. La hiperuricemia aumentaría la progresión de la ERC y de la ECV.
El 70% del ácido úrico se elimina por el riñón y los iSGLT2 al tiempo que actúan sobre la glucosa en este nivel son capaces por vía de la inhibición del la proteína transportadora de bomba de sodio-glucosa 2 de eliminar urato al concentrar la glucosa en el filtrado glomerular.
En estudios anteriores se sugiere que los iSGLT2 son capaces de reducir los niveles de ácido úrico entre 0,3 a 0,9 mg/dl y que probablemente éstos influirían en sus efectos sobre la MCV.

Por otro lado, es conocido que la hiperuricemia es la principal causa de la crisis de podagra, de artritis por microcristales de ácido úrico, de tal modo que podría plantear la hipótesis de que los iSGLT2 podrían prevenir estas crisis artríticas; sin embargo, es algo no estudiado en profundidad.

*El estudio de Fralick M et al, que ahora comentamos, comparó las tasas de gota úrica entre adultos que utilizaban un iSGLT2 frente aquellos que estaban en tratamiento con un análogo agonista del glucagon-like peptide-1 (aGLP1).
Se trató de un análisis de una cohorte retrospectiva de base poblacional a partir de una base de datos de aseguramiento sanitario (AU.S) entre marzo del 2013 y diciembre del 2017 de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que en dicho período habían empezado el tratamiento por algún fármaco de dichas familias. Se excluyeron aquellos con antecedentes de gota úrica o que tomaban tratamiento específico.

El objetivo primario fue el diagnóstico de gota úrica en dicho período y a partir de éste se determinaron las tasas de riesgo según un sistema de regresión aleatoria proporcional Cox utilizando hazards ratios (HR).
Se identificaron a 295.907 individuos con DM2 que se les había prescrito alguno de dichos fármacos. La incidencia de gota úrica fue inferior entre aquellos que tenían prescrito un iSGLT2 (4,9 casos por 1000 persona-años) que los que estaban tratados con aGLP1 (7,8 eventos por 1000 persona-años) o un riesgo en forma de HR de 0,64 (IC 95% 0,57 a 0,72) o una diferencia de tasas de −2,9 (IC 95% −3,6 a −2,1) por 1000 persona –años.
Según este estudio  en pacientes con DM2 la utilización de iSGLT2 genera una menor tasa de riesgo de padecer gota úrica que aquellos con aGLP-1.

*El segundo comentario tiene que ver con los datos proporcionados ad hoc  de la base de datos de  Taiwan’s National Health Insurance (TNHI) entre la asociación de los iSGLT2 y la incidencia de gota úrica tomando como comparador la ingesta de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) en pacientes con DM2. A su vez estudiaron que tipos de pacientes se beneficiaron de esta terapia en relación con la prevención de estos ataques artríticos.

Se trata por tanto de un estudio de cohortes sobre pacientes DM2 incidentes de la TNHI entre mayo del 2016 y diciembre del 2018 analizados de manera retrospectiva con comparador en forma de pacientes en tratamiento con iDPP4. En total 47.905 individuos con iSGLT2 frente a 183.303 con iDPP4 analizados y de las mismas características en forma de parejas de propensión (propensity score–matched analyses) en junio del 2021.

En total 231.208 individuos con DM2 (49,2% mujeres con una edad media de 61,53±12,86 años).
La incidencia global de gota úrica fue de 20,26 1000 por paciente-años en los iSGLT2 y de 24,30 por 1000 paciente-años en  aquellos con iDPP4. Tras el ajuste por propensión la utilización de los iSGLT2 se asoció con un menor riesgo de gota, HR 0,89 (IC 95% 0,82-0,96) frente a los iDPP4, básicamente con aquellos que recibieron dapagliflozina HR, 0,86 (IC 95% 0,78-0,95). 
Introduciendo un análisis de sensibilidad del diagnóstico de gota con el consumo de medicación para esta entidad mostró una reducción significativa de un 15% de gota úrica en aquellos que consumían iSGLT2 frente a los iDPP4 HR, 0,85 (IC 95% 0,74-0,97). 

Con todo ello concluyen que en pacientes con DM aquellos que consumen iSGLT2 tendrían un menor riesgo (11%) de padecer gota que los que consumen iDPP-4.

Ambos estudios, aunque con diferentes resultados en incidencia, apuntan hacia lo mismo el valor hipouricemiante de los iSGLT2 se traduce en una prevención en los eventos artríticos por microcristales de ácido úrico.

Fralick M, Chen SK, Patorno E, Kim SC. Assessing the risk for gout with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a population-based cohort study. Ann Intern Med. 2020;172(3):186-194. doi:10.7326/M19-2610

Mu-Chi Chung; Peir-Haur Hung; Po-Jen Hsiao; et al. Association of Sodium-Glucose Transport Protein 2 Inhibitor Use for Type 2 Diabetes and Incidence of Gout in Taiwan JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2135353. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.35353

¿Nuestros pacientes modifican sus hábitos al ser conscientes de tener prediabetes?

¿Nuestros pacientes modifican sus hábitos al ser conscientes de tener prediabetes?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Sabemos que hacer partícipes a los pacientes de su enfermedad, consigue, en líneas generales una mejor adherencia al tratamiento, mejores resultados en cuanto a objetivos y una mejor relación profesional-paciente. Sin embargo, cuantificar esta mejora es siempre interesante de analizar con el fin de valorar el esfuerzo que debemos dedicarle. 

En el año 2015, se publicó un estudio que analizaba los hábitos de salud de personas conscientes de su prediabetes (PRED) frente a las que no lo eran entre los años 2007 y 2010. En él, se mostraba una relación entre la propia consciencia de la enfermedad y una mejora en los hábitos relativos al ejercicio y la intención de perder peso. El artículo que hoy analizamos en el blog, es un estudio secundario basándose en los mismos cuestionarios, pero entre los años 2015-16.

Se trata de un estudio sobre la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), basada en una encuesta transversal y bianual diseñada para ser representativa de la población de Estados Unidos (EEUU). Para ello, se analizaron 1.454 personas con PRED, de donde se obtuvieron dos mangas de 413 pacientes conscientes de su enfermedad y 389 sin conciencia de enfermedad. El resto hasta los 1454 no se incluyeron en la comparación. Los grupos finales fueron balanceados por índice de masa corporal (IMC), HbA1c, raza, educación y vecindario. Se analizaron encuestas donde se les planteaba el posible riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 (DM2), su estado de salud, el deseo de perder peso, hábitos de dieta y hábitos de actividad física. Los investigadores tomaron como pacientes sin conciencia de PRED, aquellos que referían no haber sido nunca informados de su condición. Es decir, ya sea que no fueron informados, o que olvidaron que habían sido informados.

Lo primero a destacar en los resultados es que el grupo de varones es significativamente mayor en el grupo de personas sin conciencia de PRED (42,9% frente 55,8%). Por otro lado, el grupo consciente de su PRED se realizó más análisis de rutina (80,2% vs 49,1%) y acudieron más a sus citas médicas, llevando así un mejor control médico de su patología.
Como cabía esperar, el grupo consciente de su PRED consideró tener un mayor riesgo de desarrollar DM2 en un futuro de forma estadísticamente significativa (67,1% vs 24,9%). Además, contestaron tener peor estado de salud que aquellos sin conciencia de PRED (p = 0,006), se consideraban más obesos y eran más propensos a creer que debían disminuir de peso (p menor de 0,001).
Sin embargo, y en contraposición a lo obtenido en el estudio de los años 2007-10, los pacientes no presentaron mejores hábitos en cuanto a la alimentación ni a la actividad física. De hecho, el grupo que desconocía su diagnóstico presentó mejores datos en cuanto a la actividad física diaria moderada (p = 0,001). 

En conclusión, la conciencia de PRED parece ir asociada a una peor percepción del estado de salud del paciente; pero a pesar de ello, no parece alterar ni sus hábitos alimentarios y ni los relativos al ejercicio. Los autores justifican estos resultados por la falta de percepción de gravedad de la DM2 y la ausencia de beneficio terapéutico en las personas con PRED.
Serán necesario estudio ulteriores que nos permitan aclarar cómo influyen los diferentes aspectos sobre los hábitos de salud y cómo podríamos trabajar con ellos desde el inicio tras el diagnóstico de PRED.

Cuídense.

Li E, Silverio A, Cunningham A, LaNoue MD, Mills G. Association of Prediabetes Status Awareness With Behaviors and Perception of Health. J Am Board Fam Med. 2021 Jan-Feb;34(1):224-230. DOI: 10.3122/jabfm.2021.01.200146. PMID: 33452101.

Gopalan A, Lorincz IS, Wirtalla C, Marcus SC, Long JA. Awareness of Prediabetes and Engagement in Diabetes Risk-Reducing Behaviors. Am J Prev Med. 2015 Oct;49(4):512-9. DOI: 10.1016/j.amepre.2015.03.007.  

Se investiga si la nabilona, un cannabinoide sintético, podría ser útil en la obesidad

Se investiga si la nabilona, un cannabinoide sintético, podría ser útil en la obesidad

Hoy traemos aquí una noticia, no tanto un estudio, pues es un proyecto que se basa en una familia farmacológica de las que hablamos hace más de 10 años y que acabó con una cierta decepción. 

Epidemiológicamente se sabe aquellos que consumen marihuana tienen un índice de masa corporal (IMC) más bajo que aquellos que no la consumen, de ahí que se pensara que actuando sobre este sistema se pudiera perder peso.

Tuvo un cierto impacto hace algo más de diez años con los antagonistas de los receptores cannabinoides, el ya olvidado rimonabant que aún sus propiedades en la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de la enfermedad cardiovascular (ECV) fue precozmente retirado del mercado por sus efectos secundarios psiquiátricos.

Y es que la vía de los endocannabinoides era una opción pues fisiopatológicamente son capaces de reducir la grasa visceral -la circunferencia abdominal- y de mejorar el peso corporal además  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como HDL-colesterol, triglicéridos, glucemia, y hormonas como la insulina prandial, leptina-1, o adiponectina. 

El último estudio, que comentamos en este blog en agosto del 2010 fue el  Comprehensive Rimonabant Evaluation Study of Cardiovascular Endpoints and Outcomes (CRESCENDO) que sobre 18.695 pacientes aleatorizados con obesidad abdominal, mayores de 55 años con antecedentes cardio o cerebrovasculares,  9381 pacientes recibieron rimonabant (20 mg) y 9381 placebo, se hizo un seguimiento en base a un cuestionario sobre síntomas psiquiátricos o neurológicos al inicio, al mes y luego cada 3 meses. En el caso de sintomatología sugestiva de ideación suicida el estudio era interrumpido.  El estudio se interrumpió cuando el fármaco llevaba una media de 13,8 meses, cuando la terminación estaba prevista a los 33 meses. Concluyeron que fue capaz de prevenir eventos cardiovasculares (EvCV) o cerebrovasculares pero que era capaz de producir problemas psiquiátricos graves. Fue suspendida su comercialización en el 2008.

Hoy no hablamos del rimonabant si no de otro fármaco relacionado con esta familia, la nabilona, un cannabinoide sintético similar al Delta-9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC) procedente de la planta de marihuana. Un fármaco conocido para el tratamiento de las nauseas con un perfil de seguridad ya conocido, aprobado por la The Food and Drug Administration (FDA) en EEUU en el tratamiento de las náuseas producidas por los citostáticos en el tratamiento del cáncer , y en otros países como coadyuvante en el tratamiento del dolor neuropático, crónico, en la fibromiálgia y en la esclerosis múltiple. Es decir, es un fármaco conocido pero con otras indicaciones.  Por otro lado, en estudios en modelos animales ha mostrado su eficacia en la pérdida de peso, y por tanto a priori útil en el tratamiento de la obesidad.

Con esta base se ha diseñado un estudio en fase II en la facultad de medicina de la Universidad de Toronto (Canadá) con el propósito de estudiar su eficacia en la pérdida de peso en pacientes obesos sin que por ello tenga efectos psiquiátricos como el rimonabant. Sería el primer estudio en humanos al respecto.

Como efectos secundarios de esta sustancia están descritos la somnolencia, la boca seca, el vértigo y euforia.

El diseño consiste en captar y enrolar  en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a 60  varones y mujeres entre 25-45 años con un IMC superior a 30 kg/m2 que no hubieran utilizado cannabis anteriormente, aleatorizados a recibir una dosis baja (2 mg/día)  o alta (6 mg/día) de nabilona durante 12 semanas. Las cápsulas son de 0,5 mg y se dosificarán cada 12 horas.

Los objetivos primarios serán de seguridad (efectos adversos) y de viabilidad (abandonos durante el estudio): y secundarios sobre la efectividad en la pérdida de peso (cambios en el peso corporal y en la grasa abdominal). Otros objetivos secundarios incluyen los cambios en la microbiota intestinal (análisis de muestras de heces al inicio y a las 12 semanas), de marcadores metabólicos, como glucemia, insulina, colesterol, leptina, grelina al inicio, y a las semanas 5, 9 y 12; así como imágenes de actividad neuronal (por resonancia magnética nuclear) de la respuesta a la comida entre el grupo de intervención y el grupo control.

En fin, se vuelve a abrir un campo farmacológico que parecía cerrado, lo que no deja de ser una noticia esperanzadora para nuestros pacientes obesos.

A Pilot Trial of Nabilone for the Treatment of Obesity.  ClinicalTrials.gov beta website.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04801641

Marlene Busko. Trial Will Test Synthetic Cannabinoid for Weight Loss in Obesity. News- Medscape Medical News.  January 19, 2022

Topol EJ , Bousser MG, Fox KA, Creager MA, Despres JP, Easton JD, et al, for The CRESCENDO Investigators. Rimonabant for prevention of cardiovascular events (CRESCENDO): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. The Lancet 2010; 376 August 14, 2010

Tendencias de la prevalencia de obesidad en adultos jóvenes de EEUU: resultados de los últimos 25 años.

Datos muy preocupantes sobre la obesidad en los adultos jóvenes

Tendencias de la prevalencia de obesidad en adultos jóvenes de EEUU: resultados de los últimos 25 años, 1976-2018.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Hoy tratamos una comunicación que aunque breve nos parece traslada un mensaje de gran trascendencia: la obesidad en personas jóvenes. 

El tramo de edad que va de los 18 a los 25 años es una etapa de transición en la vida caracterizada por cambios y experiencias trascendentes que pueden ser determinantes en la personalidad, y que en última instancia conducen a la formación de hábitos de vida.

Son pocos los estudios que describen la obesidad en estos tramos de edad. En el mundo anglosajón los análisis suelen agrupar a estos individuos junto con los adolescentes (de 12 a 19 años) o con los adultos de 20 a 39 años, lo que limita bastante la validez de los resultados.

En este trabajo se examinan los cambios en la prevalencia de obesidad a nivel nacional (EEUU) entre los adultos jóvenes en las últimas 4 décadas. Para ello se utilizaron datos representativos a nivel nacional de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), los datos se extrajeron de una serie de encuestas transversales que incluyen entrevistas y exámenes físicos con un diseño de muestreo estratificado y multietápico. Se basaron en la NHANES II (1976-1980), NHANES III (1988-1994) y en los ciclos continuos de la NHANES desde 1999 hasta 2018.

Se limitó la población de estudio a adultos jóvenes, excluyendo embarazadas, de 18 a 25 años de raza negra o blanca no hispana con datos completos para las variables de interés (el 89,8% de la población definida tenía datos completos). Dados los cambios en la forma en que la NHANES ha evaluado la raza y la etnia a lo largo del tiempo, se restringió el estudio a los grupos poblacionales indicados.

El objetivo primario fue el índice de masa corporal (IMC), se clasificó el IMC en grupos: bajo peso (inferior a 18,5), peso normal (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9) y obesidad (≥30). Las covariables incluían el sexo (hombre o mujer), raza y etnia (negro no hispano o blanco no hispano), y la pobreza del hogar (sí o no). Se identificó la pobreza del hogar si el índice de pobreza de la NHANES estaba por debajo del umbral para ese año. No se incluyó la edad, dado el estrecho rango de interés.

Se estimó la media del IMC y la prevalencia de cada grupo de IMC junto con los intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando los pesos de los exámenes de la NHANES. En los análisis de sensibilidad, se combinaron los ciclos continuos de la NHANES (1999-2018) y se realizó una regresión lineal o logística, según el caso, para comprobar la tendencia a lo largo del tiempo. La significación estadística se determinó mediante una p inferior a 0,05 de dos caras.

Fueron incluidos 8.015 adultos. De ellos, 3.965 eran mujeres, 3.037 eran negros no hispanos y 2386 cumplían los criterios de pobreza del hogar. Entre 1976 y 2018, la media del IMC aumentó del 23,1 (IC 95%: 22,9-23,4) en 1976-1980, al 27,7 (IC del 95%: 26,2-29,1) en 2017-2018 (p 0,006). 
Entre 1976-1980 y 2017-2018, la prevalencia de la obesidad aumentó del 6,2% (IC 95%: 4,9%- 7,9%) al 32,7%(IC 95%: 24,7%-41,8%; P = 0,007), mientras que el peso normal disminuyó del 68,7% (IC 95% 66,3%-70,9%) a 37,5% (IC 95% 29,5%- 46,4%; p 0,005). Los análisis de sensibilidad limitados a los ciclos continuos de la NHANES tuvieron resultados similares. 

Este trabajo detectó que desde 1976 hasta 2018 la prevalencia de la obesidad entre los adultos jóvenes en los Estados Unidos aumentó significativamente. 

Las limitaciones de este estudio incluyen que la población se limita a individuos negros no hispanos y blancos no hispanos, cuyos patrones pueden no ser generalizables a otras razas o etnias, así como la disminución en la tasa de respuesta de la NHANES a lo largo del tiempo.
Es sabido que la obesidad está asociada al desarrollo de numerosas patologías como la diabetes (DM), hipertensión (HTA), dislipemia etc... Los primeros años de la edad adulta son un periodo clave para la prevención y el tratamiento de la obesidad, ya que los hábitos adquiridos durante este periodo suelen persistir durante el resto de la vida. Por ello, sería interesante investigar cuales son los factores de riesgo que contribuyen al preocupante aumento de obesidad en los adultos jóvenes. Si averiguamos cuales son las causas de la obesidad en edades tempranas podremos diseñar intervenciones que puedan prevenir la obesidad y sus consecuencias.

Ellison-Barnes A, Johnson S, Gudzune K. Trends in Obesity Prevalence Among Adults Aged 18 Through 25 Years, 1976-2018. JAMA. 2021 Nov 23;326(20):2073-2074. doi: 10.1001/jama.2021.16685. PMID: 34812876; PMCID: PMC8611474.