Uno de los momentos que más dudas puede generar en nuestras consultas es el inicio de la insulinoterapia en personas con DM2. No solo por el miedo a las hipoglucemias o al aumento de peso, sino también por lo que supone administrar una inyección todos los días. Durante años hemos intentado simplificar los tratamientos, pero ¿y si pudiéramos combinar una insulina basal y un arGLP-1 en una única inyección semanal?
Esta es precisamente la propuesta de IcoSema, una combinación de insulina icodec y semaglutida que se administra una vez por semana. El estudio COMBINE 4, publicado en The Lancet Diabetes & Endocrinology, ha evaluado su eficacia y seguridad frente a insulina glargina U100 (GLA U100) diaria en personas con DM2 insuficientemente controladas con fármacos orales. (Sigue leyendo...)
Para ello incluyeron 485 personas con DM2, sin tratamiento previo con insulina ni arGLP-1, con HbA1c ≥ 8%. Los participantes fueron aleatorizados a recibir IcoSema semanal o GLA U100 diaria durante 40 semanas. Ambos tratamientos fueron titulados con un objetivo de glucemia preprandial de 70-90 mg/dl, bastante exigente para nuestra práctica clínica habitual. El objetivo principal del estudio fue el cambio en la HbA1c y el secundario confirmatorio, el cambio en el peso corporal.
Los resultados fueron claros. IcoSema consiguió una reducción de HbA1c de 3,32 puntos porcentuales frente a 2,44 con GLA U100, (IC 95%: -1,12 a -0,63; p<0,001). La HbA1c final estimada fue del 6,22% y del 7,10%, respectivamente. Además, el 80% de los participantes tratados con IcoSema alcanzaron una HbA1c inferior al 7%, frente al 49,5% con GLA U100.
En cuanto al peso, mientras que los pacientes tratados con GLA U100 aumentaron una media de 3,81 kg, aquellos que recibieron IcoSema experimentaron una pequeña reducción de 0,79 kg, con una diferencia entre tratamientos de 4,61 kg (p<0,001). No estamos hablando, por tanto, de grandes pérdidas ponderales, sino fundamentalmente de evitar el aumento de peso asociado al inicio de la insulinoterapia.
Los datos de monitorización continua de glucosa (MCG) también fueron favorables. El tiempo en rango (TIR) fue del 79,8% con IcoSema frente al 64,5% con GLA U100, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo por debajo de 54 mg/dl. Respecto a las hipoglucemias, la tasa combinada de episodios clínicamente significativos o graves fue de 0,29 frente a 0,59 episodios por persona-año, respectivamente (razón de tasas 0,56; IC 95%: 0,32-0,97; p=0,04). Un resultado favorable a IcoSema, aunque debemos recordar que este análisis no formaba parte de los objetivos confirmatorios del ensayo.
Pero no todo fueron ventajas. Los acontecimientos adversos gastrointestinales fueron considerablemente más frecuentes con IcoSema (56% frente al 21%).
Llegados a este punto, hay una cuestión que me parece especialmente relevante. Estamos comparando una combinación de insulina basal y semaglutida frente a una insulina basal sola. Por tanto, que IcoSema consiga mejores resultados glucémicos y ponderales es coherente con lo que ya conocemos de estas combinaciones. COMBINE 4 demuestra su superioridad frente a GLA U100, pero no nos permite saber si es mejor que administrar ambos fármacos por separado, ni qué habría ocurrido con semaglutida sin insulina. Y esta última cuestión resulta especialmente interesante porque los participantes tampoco habían recibido previamente un arGLP-1.
Otra limitación es su diseño abierto y el seguimiento de 40 semanas. Aunque la satisfacción con el tratamiento fue significativamente mayor con IcoSema, esto no demuestra una mejor adherencia a largo plazo. Parece razonable pensar que pasar de 365 a 52 inyecciones anuales puede facilitar la aceptación del tratamiento, pero necesitaremos estudios en práctica clínica real para confirmarlo.
Desde Atención Primaria, creo que estos resultados son interesantes porque podrían plantean una alternativa para aquellas personas en las que necesitamos iniciar insulina y limitando el aumento de peso.
En definitiva, COMBINE 4 demuestra que IcoSema consigue un mejor control glucémico, evita la ganancia ponderal observada con GLA U100 y presenta una menor tasa de hipoglucemias clínicamente significativas o graves, aunque con más efectos adversos gastrointestinales.
La insulinoterapia semanal combinada abre una puerta interesante. Pero el verdadero avance no será únicamente pasar de una inyección diaria a una semanal, sino conseguir que la insulina llegue a quien la necesita, cuando la necesita y de la forma más sencilla y segura posible.
Cuídense.
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