sábado, 11 de diciembre de 2021

La rapidez en el aprendizaje en la interpretación de retinografías

La rapidez en el aprendizaje en la  interpretación de retinografías 

Todo lo que tenga que ver con el cribado de la retinopatía diabética (RD)  en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) nos interesa. Es un tema princeps en Atención Primaria (AP) desde que se instalaron los primeros aparatos de retinografía no midriática en ciertas administraciones sanitarias (no en todas). Como paradigma destacado de estas iniciativa dimos cuenta el año pasado de los resultados del Programa Andaluz de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética, a sus 15 años de implementación y seguimiento a 15 años en Andalucía.

Datos provenientes del SIDIAP (Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care) sobre 108.723 pacientes con DM2 y utilizando esta técnica diagnóstica destacaron como la  prevalencia general de cualquier grado de RD en AP es del 12,2%, un 7,5% RD no proliferativa (RDNP) leve, una 3,3% RDNP moderada, un 0,86% RDNP grave, y en la RD proliferativa (RDP) 0,36%.

Así el impacto de este programa de prevención primaria y secundaria de la ceguera en pacientes con DM2 en Andalucía entre los años   2005 y 2019, en base a tres retinografías en cada fondo de ojo (FO) centrado en la mácula, nasal, y campos temporales superiores, respectivamente, y aplicando una consultoría telemática ad hoc de reevaluación oftalmológica en aquellos casos positivos o no concluyentes en  que 429.791 pacientes, fue que el 5,9% de los pacientes tenían una RD asintomática, siendo la mayoría RDNP leves o moderadas (94,2%), pero aquellas que amenazaban la visión de un 1,5% (IC del 95%: 1,5 a 1,6).

Como dato importante pero colateral se destacó que los nuevos registros anuales de la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE) en Andalucía por esta causa se redujo del 12,8% en 2004 al 6,1% en 2018. 

Todo ello muestra el valor indiscutible de esta labor preventiva desde la AP; de ahí que hoy traigamos este comentario, que aunque todos sus sesgos habida cuenta su tamaño es importante para este comentarista por plantear una cuestión que habitualmente se da por conocida, que es aquella de la capacitación del médico de familia (MF) para la interpretación de esta prueba, ¿cuál es la sensibilidad y la especificidad de la interpretación de las imágenes retinográficas por el MF?.

Se trata de solo un dato, una comunicación tal vez, pero para este bloguero es importante pues sugiere que el aprendizaje en la interpretación de estas imágenes es mucho más rápido y fácil de lo que muchos MF creen, creencia esta que les impide implicarse en esta actividad preventiva dejándola en manos de los especialistas.

El objetivo primario de este trabajo será determina la fiabilidad (precisión) de la interpretación de las imágenes retinográficas por el MF en el paciente con DM tras un corto taller de aprendizaje, y como secundario la satisfacción del paciente con esta actividad de cribado. 

En una primera fase se incluyeron a cinco MF en un programa de una hora de aprendizaje para la interpretación de RD por un especialista en retina, en la que se les mostraron imágenes de retinas normales y otras de diversos estadios de RD. Tras esta hora formativa se les mostraron 30 imágenes tomadas en una clínica oftalmológica y se les insto a diagnosticar si éstas tenían o no RD. Para ello se les conminó  a utilizar una imagen de retina normal como ayuda a la hora de interpretarlas.

En la fase dos, treinta y cuatro pacientes  con DM (tanto DM2 como tipo 1 –DM1) mayores de 18 años sin historia de RD de una clínica del noroeste de Florida dieron su consentimiento para participar en el examen mediante un retinógrafo no midriático.  A los 5 MF se les pidió que evaluaran las imágenes que a su vez eran remitidas a un especialista independiente para su interpretación; ambos diagnósticos se compararon.

Del total de 30 imágenes evaluadas por lo 5 MF, 5 tenían RD  y 25 de las imágenes no. Las 5 imágenes con RD fueron correctamente diagnosticadas por los 5 MF. El grado de precisión en las imágenes de cada uno de ellos fue del 100%, 100%, 100%, 97% y del 87%, globalmente de un 97%.

En la vida real, de los 34 pacientes incluidos, 3 (8%) fueron diagnosticados de RD por el especialista y 8 (24%) por los MF. De los 3 pacientes diagnoticados de RD por el especialista solo uno había sido detectado por el MF, así la sensibilidad fue del 33% (IC 95% 1% a 91%).

De los 31 pacientes sin RD diagnosticados por el especialista de retina, 24 fueron diagnosticados correctamente por los MF, así la especificidad fue del 77% (IC 95% 59-90%).

Según la encuesta pasada a los pacientes, 28 de 31 (90%) consideraron que la prueba fue fácil / eficiente.
Según este pequeño trabajo, con una muestra muy limitada de médicos y pacientes, los MF serían capaces de identificar la RD a la hora de interpretar las imágenes tras el programa de formación (97% sensibilidad) pero también, aunque, no tanto en pacientes de la vida real (33% sensibilidad –infradiagnóstico- 77% especificidad -sobrediagnóstico).

No cabe duda que son muy buenos datos para un programa de formación tan corto, lo que indica que la práctica aumentaría si cabe la capacitación del MF, la sensibilidad (evitar los falsos negativos),  en la interpretación de las imágenes retinograficas.

Bryan A Farford, Abhimanyu S Ahuja, Michael W Stewart, James M Naessens, Joshua J Keith. Screening for Diabetic Retinopathy with a Nonmydriatic Ultra-Wide-Field Retina Camera by Family Medicine Physicians. J Am Board Fam Med . Jan-Feb 2021;34(1):231-237. doi: 10.3122/jabfm.2021.01.200302.PMID: 33452102 DOI: 10.3122/jabfm.2021.01.200302

Rodriguez-Acuña R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, Rave R, Oyarzabal B, Lama C, Carriazo A, Martinez-Brocca MA. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Oct;8(1):e001622. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001622. PMID: 33020135; PMCID: PMC7536837.

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Dec;99(12):1628-33. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26089211; PMCID: PMC4680151.


4 comentarios:

joan barrot dijo...

El estudio sobre la efectividad en la interpretación de las retinografías de un programa local (Florida) de capacitación en Médicos de Familia (MF) no deja de sorprenderme. El bloguero lo trata con magnanimidad, como una comunicación tal vez…

Para determinar la efectividad de las cámaras no midriáticas (CNM) en el cribado de la retinopatía diabética (RD), la British Diabetic Association (BDA) determina para el método utilizado una sensibilidad superior al 80% y una especificidad superior al 95%.
La fotografía de fondo de ojo en CNM de campo único se ha utilizado para detectar la RD en muchos estudios. En nuestro entorno utilizamos una CNM de 45º. La Optos 200Tx (Optos, Inc., Marlborough, MA), es un sistema de imágenes retinianas de campo ultra amplio (UWF) y cubre hasta 200° de la retina. Se obtienen imágenes de un área cuatro veces mayor de la superficie de la retina. Esta área aumentada permite la identificación de lesiones retinianas diabéticas periféricas adicionales que de otro modo no se habrían identificado utilizando solo la fotografía de 45 o 50º. Se ha demostrado que las lesiones diabéticas periféricas sugieren un nivel más severo de RD y proporcionan una mayor información de pronóstico con respecto a la progresión de la RD.
El proyecto con solo 5 MF en una hora de aprendizaje para la interpretación de RD puede ser escaso si interesa saber de la existencia o no de RD. Sorprende la diferencia de resultados entre la primera fase (sensibilidad global del 97%) a la perplejidad en pacientes en vida real (sensibilidad 33%). Al ser pocos revisores un error penaliza mucho.
Es cierto que los MF deben estar debidamente capacitados para proporcionar una interpretación correcta de las imágenes de la retina para que este sea verdaderamente coste-efectivo. El estudio sugiere, un programa de capacitación más sólido. En nuestra región sanitario realizamos formación reglada de unas 4 horas, adaptándonos a cada centro. Como diría un popular cocinero, una cocina con poco fundamento. Una alimentación escasa en ingredientes.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Ciertamente Joan, es un trabajo para poner el dedo en la llaga, no para sentar cátedra, pues le falta potencia y le sobran sesgos; sin embargo, tiene la importancia de plantear el tema de la sensibilidad/ especificidad de la prueba interpretada por el MF frente al oftalmólogo (gold standard) tras un corto aprendizaje y en la vida real.
De este se extraen dos conclusiones a mi entender; primero que el miedo a interpretar las retinografías de este tipo de pacientes en AP en prevención primaria/secundaria es infundado pues su interpretación es factible y con gran probabilidad fiable. Y segundo, que aún suponiéndoselo, hay demostrarlo, y estos autores lo intentan. Y aquí viene la pregunta al replicante, ¿existe un diseño parecido, aún ampliado, con evaluación frente a especialista de retina, como es el caso, en nuestro pais?.
Y es que el problema es todo aquello que se nos puede escapar (la sensibilidad, la deteccion del MF de lesiones silentes), por aquello del “primun non nocere”.
Gracias Joan por este necesario comentario.
un saludo
Mateu Seguí Díaz

Mateu Seguí Díaz dijo...

DE:
Benilde Fontoba Poveda ha dejado un nuevo comentario en la entrada "Publicar un comentario":

Respecto al articulo de "La rapidez en el aprendizaje en la interpretación de retinografias"
Comentabais si existe algún estudio en nuestro medio al respecto, conozco este articulo:
"Aplicación de un método de detección precoz de retinopatia diabética en la atención primaria" on feien servir la Càmera fotogràfica de fons d'ull no midriàtica " Centre de Atenció Primària Terrassa Nord M.j Sendres Palacios et al. rev clin Esp 2003. ES un estudio que tienes sus años, considero que son pioneros. Aparte de revisar el grado de cobertura también analizan la coincidencia con la interpretación de las fotografías entre médicos de AP y oftalmología siendo del 95% para fondos de ojo normales y de RD 90%. hace también una evaluación de todas ventajas de esta técnica.
Según mi experiencia personal en los cursos que realizo de retinopatía diabética en camfic, previamente a comenzar el curso los disidentes revisan 10 fondos de ojo (FO) aciertan bastante en la diferenciación de normal o no y tras realizar el curso de 4 horas, de nuevo vuelven a interpretar 10 FO diferentes y todos aprueban el examen con nota. La lectura de FO es una técnica sencilla en la detección de las lesiones de Retinopatia dm,la dificultad aparece en la interpretación de otras imágenes diferentes a la RD y cómo actuar.
un cordial saludo
Benilde Fontoba Poveda

joan barrot dijo...

Gracias Beni, por tu interés/estima a la retina (excelente formadora durante muchos años en la CAMFiC ) y aportar información a la discusión. Expresado de manera muy clara. Mil gracias y un abrazo.