miércoles, 8 de diciembre de 2021

¿El uso de iSGLT2 aumenta el riesgo fracturas en pacientes ancianos?

¿El uso de iSGLT2 aumenta el riesgo fracturas en pacientes ancianos?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Además de promover un aumento de la excreción de glucosa en orina, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) aumentan la reabsorción de fosfatos, activando la hormona paratiroidea (PTH) y el factor de crecimiento de fibroblastos, pudiendo llegar a generar alteraciones en el metabolismo óseo y, por tanto, un aumento en el riesgo de fracturas. 

Este aumento teórico de fracturas fue objetivado en el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) donde el riesgo de fractura ósea en pacientes que tomaban canagliflozina (CANA) fue estadísticamente mayor que los del grupo placebo Hazard ratio (HR) 1,26 (IC 95%, 1,04-1,52). Esto llevó, en 2015, a la US Food Drug Administration (FDA) a lanzar un warningsobre el uso de CANA. 

Este hallazgo, sin embargo, no fue observado en resto de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con CANA ni del resto de iSGLT2. Dado que este dato pudiera derivarse de las comorbilidades asociadas a la diabetes tipo 2 (DM2), de la edad, la prevalencia de osteoporosis o de las acciones sobre los fosfatos y la PTH, siempre es interesante ampliar su estudio.

Hoy les traemos al blog un análisis sobre un estudio de cohortes en pacientes con DM2 y más de 65 años de edad, en el que se compara la incidencia de fracturas de acuerdo a los fármacos empleados para el tratamiento de la DM2. Los autores han comparado sobre 137.667 pacientes el riesgo de fractura de acuerdo al inicio en la toma de iSGLT2, de inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (iDPP4) o de los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1). Cada cohorte contó con 45.889 pacientes incluidos en el sistema estadounidense Medicare y fueron seguidos durante algo menos de un año (263 días de media).

El objetivo principal del estudio fue analizar la incidencia del objetivo compuesto por fractura de pelvis, fractura de cadera que requiera cirugía, o fracturas de húmero, radio o tobillo que requirieran intervención de los primeros 30 días. Para completar el análisis midieron la incidencia de caídas, hipoglucemia o síncopes, así cómo el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) o de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC). 

El paciente tipo fue una mujer de 72 años en tratamiento previo con metformina (MET), en riesgo de fragilidad, con hipertensión (HTA) y sin osteoporosis. Más del 34% tenía antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) y el 28% presentaba neuropatía diabética (NPD). 

Los resultados encontrados indicaron que no existe un aumento de riesgo en el objetivo primario en la cohorte de los iSGLT2 frente a los iDPP4, HR 0,90 (IC 95% 0,73-1,11); ni frente a los aGLP1, HR 1,00(IC 95% 0,80- 1,25). Este resultado fue similar en el subanálisis de pacientes con CANA frente al resto de iSGLT2, descartando así, las posibles diferencias entre los fármacos del mismo grupo. 

En cuanto a los objetivos secundarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el riesgo de caída, síncope o hipoglucemia entre los iSGLT2 y los aGLP1. Sin embargo, se observó un menor riesgo de caídas y de hipoglucemia en los pacientes con iSGLT2 frente a los que iniciaron un iDPP4, con un HR 0,82 (IC 95% 0,77- 0,87) y HR 0,75 (IC 95% 0,67- 0,84) respectivamente.
Como era de esperar, se obtuvo una mejoría en el riesgo de HIC en la cohorte de iSGLT2 frente a los iDPP4 y los aGLP1.
Por último, no se observaron diferencias en cuanto a la incidencia de CAD para ninguno de los grupos. Todos estos resultados fueron similares en los subgrupos estudiados por sexo, fragilidad, edad o uso de insulina (INS). 

Entre las limitaciones del estudio, destaca la falta de datos en cuanto al tiempo de evolución de la DM2, el índice de masa corporal (IMC), los valores de la vitamina D y de la PTH. Aunque el tiempo de seguimiento es escaso, los autores defienden este punto indicando que en el estudio CANVAS los eventos de fractura ocurrieron durante el primer año de tratamiento.
Aunque siempre hacemos hincapié en la necesidad de estudios superiores a los observacionales para asegurar un resultado, los resultados de este estudio, acompañados de la ausencia de aumento de fractura en el resto de ECA con CANA y con iSGLT2, nos puede dar pie a pensar, con una probabilidad muy alta, que los iSGLT2 son fármacos seguros en lo relativo a las fracturas óseas. Sea como fuere, necesitaremos de estudios de mayor potencia para asegurarlo.

Zhuo M, Hawley CE, Paik JM, Bessette LG, Wexler DJ, et al. Association of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors With Fracture Risk in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2130762. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.30762

Neal B, Perkovic V, Matthews DR. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Nov 23;377(21):2099. DOI: 10.1056/NEJMc1712572



 

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