domingo, 5 de diciembre de 2021

La cirugía bariátrica mejora los resultados hepáticos y cardiovasculares

La cirugía bariátrica mejora los resultados hepáticos y cardiovasculares


La cirugía metabólica o cirugía bariátrica (CB) se ha posicionado como método eficaz en el control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con obesidad, pues a la  reducción ponderal es capaz de generar efectos neuroendocrinos que  mejoran la insulinorresistencia, el control metabólico e incluso llegan a revertir la DM2. A si mismo, ha sido capaz de revertir o controlar factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA) y  la dislipemia, aspectos de inflamación general... 

La afectación hepática de la insulinorresistencia en forma de esteatosis hepática (NAFLD) es muy prevalente y su manifestación en forma de esteatohepatitis no alcohólica (NASH) un riesgo de evolución anómala de la glándula hepática en forma de cirrosis o carcinoma hepatocelular; y a nivel general de enfermedad cardiovascular (ECV) y en concreto los eventos CV (MACE,“major adverse cardiovascular events”).

Con todo, los estudios en primer aspecto son pocos, y apuntan a que la CB mejora evolución de la  NASH, sea en la inflamación o la fibrosis; pero no siempre tiene en cuenta un diagnóstico fidedigno a partir de una biopsia hepática previa que permita conocer su evolución y gravedad.El estudio que traemos aquí intenta llenar este vacío en la evidencia aportando pacientes con sus correspondientes biopsias hepáticas.

El Surgical Procedures and Long-term Effectiveness in NASH Disease and Obesity Risk (SPLENDOR) incluyó a un número muy importante de pacientes con NASH sin cirrosis con el que evaluar el pronóstico,  la gravedad del diagnóstico histológico tras la CB en comparación con otros pacientes (controles) que fueron tratados médicamente. El objetivo a su vez fue analizar la relación entre la CB y los efectos hepáticos y los MACE durante el seguimiento. 
Se trata del análisis retrospectivo de todos los pacientes a los que se les sometió a biopsia hepática en el sistema de salud americano de la Cleveland Clinic entre los años 2004-16, finalizando el seguimiento en marzo de este año (2021).

La actividad histológica del NAFLD se hizo mediante una puntuación acumulativa sobre el grado de esteatosis hepática   (de 0 a 3), de hinchazón (“ballooning”) de los hepatocitos  (de 0 a 2) y de inflamación lobular (de 0 a 3). Para el diagnóstico de NAFLD se precisó al menos un punto en esteatosis, hinchazón hepatocelular e inflamación lobular. El grado de fibrosis fue de F0 (no fibrosis) a F4 (cirrosis).

De las 25.828 biopsias se identificaron a 1.158 adultos con obesidad que cumplían los criterios de inclusión; estos a su vez hubo que se sometieron a la CB que se confrontaron con un grupo control médico ajustado según características.
La intervención fue CB mediante bypas gástrico de Roux-en-Y, o gastrectomía en manga frente a tratamiento no quirúrgico.

Los objetivos primarios hepáticos fueron progresión clínica o histológica, cirrosis, desarrollo de carcinoma hepatocelular, trasplante hepático o mortalidad relacionada con el hígado; y dentro los MACE un compuesto de eventos coronarios, eventos cerebrovasculares (AVC), insuficiencia cardíaca (IC) y muerte cardiovascular (MCV) dentro de un método de penalización de Firth en un contexto estadístico de regresión multivariable de Cox.

Se analizaron 1.158 pacientes (63,9% mujeres) con una edad media de 49,8 (rango intercuartil –IQR- 40,9-57,9) años, con un índice de masa corporal (IMC) de 44,1 (IQR, 39,4-51,4]) kg/m2 que incluía a 650 pacientes a los que se les intervino con CB y 508 sin cirugía y durante un tiempo de seguimiento de 7 (IQR 4-10) años.
Según este análisis tras ajustar los caso-controles según variables ponderadas la incidencia acumulada de eventos adversos graves hepáticos a los 10 años fue del 2,3% (IC 95% 0-4,6%) en el grupo de la CB y del 9,6% (IC 95% 6,1-12,9%) en el grupo no quirúrgico, o una diferencia absoluta ajustada de riesgo de  12,4% (IC 95% 5,7%-19,7%); o un hazard ratio ajustado (aHR) 0,12 (IC 95% 0,02-0,63; p  0,01). 

En cuanto a la incidencia acumulada de MACE a los 10 años fue de 8,5% (IC 95% 5,5-11,4%) en el grupo de la CB y del 15,7% (IC 95% 11,3-19,8%) del grupo no quirúrgico, lo que dio una diferencia absoluta ajustada de riesgo del 13,9% (IC 95% 5,9-21,9%); o un aHR 0,30 (IC 95% 0,12-0,72]; p 0,007).

Hay que destacar que dentro el primer año de la CB cuatro pacientes (0,6%) del grupo de CB murieron por complicaciones quirúrgicas.

Concluyen que en pacientes con obesidad y NASH la CB comparada con el tratamiento convencional médico estuvo asociado con un significativo menor riesgo de eventos adversos hepáticos mayores y de MACE.  Este sería, señalan, el primer estudio publicado en este sentido en pacientes con lesiones comprobadas por biopsia hepática.

Ali Aminian, Abbas Al-Kurd, Rickesha Wilson, James Bena, Hana Fayazzadeh, Tavankit Singh, et al. Association of Bariatric Surgery With Major Adverse Liver and Cardiovascular Outcomes in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA . 2021 Nov 23;326(20):2031-2042. doi: 10.1001/jama.2021.19569. PMID: 34762106 PMCID: PMC8587225 (available on 2022-05-11) DOI:10.1001/jama.2021.19569

Kathleen E Corey, Zoe Nicole Memel. Bariatric Surgery as a Strategy for Improving Outcomes in Nonalcoholic Steatohepatitis. JAMA . 2021 Nov 23;326(20):2015-2017. doi: 10.1001/jama.2021.17451.PMID: 34762134 DOI: 10.1001/jama.2021.17451

Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/dc16-0236.

Hardy T, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: new treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015 May;31(3):175-83. doi: 10.1097/MOG.0000000000000175.


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