jueves, 18 de noviembre de 2021

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Retinopatía diabética en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2: estudio TODAY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El diagnóstico mas precoz de la Diabetes tipo 2 (DM2) supone una progresión potencialmente más rápida de las complicaciones relacionadas con la diabetes (DM), incluida la retinopatía diabética (RTDM). El desafío de tratar con eficacia a los jóvenes con DM2 se ve agravado por las cargas sociales y económicas de estos jóvenes, que algunas veces representan a minorías raciales y étnicas desatendidas. 

Thomas et al. refiere que los jóvenes pertenecientes a minorías étnicas tienen menos probabilidades de someterse a exámenes oculares diabéticos y más probabilidades de tener RTDM en comparación con los jóvenes blancos (p= 0,008). El estudio transversal de Ferm et al. en personas entre 5 a 21 años con diabetes tipo 1 (DM1) o DM2 estimó una prevalencia global de RTDM era 3,5%, sin diferencias entre ambos, en el momento del cribado de la RD. El análisis reveló que la RTDM se asoció significativamente con la duración de la diabetes (OR 1,14; P <0,001), la raza negra o afroamericana (OR, 2,12; P = 0,02) y nivel de HbA1c (OR, 1,24; P <0,001). Los pacientes que utilizaron bombas de insulina (INS) (OR, 0,40; P = 0,008) tenían menos probabilidades de tener RTDM que los que no las usaban. Algunos estudios demuestran que el uso de bombas de INS son un factor protector contra la progresión de la RTDM. Se postula que puede estar asociado con una disminución en la variabilidad glucémica o un aumento en el tiempo en el rango. Aunque es probable que veamos una disminución continua de la RTDM entre los pacientes jóvenes con DM1 debido al mayor uso de tecnologías para la diabetes, es probable que ocurra lo contrario entre las personas con DM2, que pueden tener RTDM en el momento del diagnóstico y tienen un mayor riesgo de desarrollar RTDM en duraciones de diabetes más cortas. 

El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) es un ensayo clínico (ECA) multiétnico, aleatorizado, en niños y adolescentes (11 a 17 años) con DM2 de reciente aparición ya comentado en nuestro blog. El estudio empezó el 2004 con 699 pacientes con una duración media de la diabetes de 4,9 años y finalizó el 2011. Al final del estudio a todos los participantes se les invitó a permanecer en el TODAY-2. Después de 7 años de seguimiento, 572 participantes marcarán lo que ha sucedido en relación con las complicaciones y la progresión de la enfermedad en este grupo de pacientes.

La fotografía digital del fondo de ojo (FO) se realizó entre el 2010 y 2011 y unos años después el 2017 y 2018. Las retinografías se realizaron con los siete campos (Gold estándar del diagnóstico de la RD) y se utilizó la clasificación del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). La progresión de la RTDM se definió como un aumento de tres 3 o mas “niveles” en la clasificación ETDRS hasta el final del estudio. 

Completaron ambas evaluaciones 367 participantes. Aproximadamente el 60% presentaron hipertensión (HTA), el 58% tenían albuminuria moderada o severa, y el 30% había sido tratado con hipolipemiantes.  El 85,8% de participantes no tenía signos de retinopatía diabética no proliferativa (RTDMNP) al principio del examen con una duración media de la DM de 4,9 años,y el 13,9% de participantes tenía RTDMNP muy leve. Siete años más tarde, el 51% permanencia sin RTDM. Entre los que progresaron, un 1,4% tenían RTDMNP grave, 2,7% una retinopatía proliferativa (RTDMP) tratada temprana o estable, y 1% una RTDMP de alto riesgo. El edema macular diabético (EMD) no estuvo presente en la cohorte original. Siete años después, un 3,8% habían desarrollado EMD.

Los que progresaron su RTDM (93 pacientes) tuvieron significativamente menor índice de masa corporal (IMC), hemoglobina glucosilada (HbA1c) más alta, presión arterial (PA) más alta, triglicéridos aumentados, disminución péptido C y mayor prevalencia de otras comorbilidades. En el análisis univariante, un aumento de 1% de HbA1c aumentó la probabilidad de progresión de la retinopatía en 2,3 niveles.
La presencia de otras comorbilidades como la hipertensión (HTA) y la enfermedad renal (ERC) se asoció con doble a cuatro veces mayor probabilidad de progresión de la RTDM. El sexo, colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (HDL-c) y lipoproteina de baja densidad (LDL-c) no se asociaron significativamente con progresión de la RTDM. El Análisis multivariante demostraron que la HbA1c era el factor dominante que influía en la progresión de la RTDM. 

Las fortalezas del estudio son: estudio longitudinal y análisis sistemático del FO utilizando la escala ETDRS. Aunque no todos los participantes completaron los dos exámenes retinianos, los participantes estudiados son una cohorte representativa. Aunque la evaluación inicial de la retina se realizó temprano, no corresponde al momento del diagnóstico de DM. 

La población más joven tiene una enfermedad más agresiva y un control glucémico deficiente conlleva un alto riesgo de progresión de RTDM, incluida la enfermedad avanzada que amenaza la vista en la edad adulta joven. Merece investigarse la conexión retina-corazón en pacientes con DM2 de inicio en la juventud. 

Thomas CG, Channa R, Prichett L, Liu TYA, Abramoff MD, Wolf RM. Racial/Ethnic Disparities and Barriers to Diabetic Retinopathy Screening in Youths. JAMA Ophthalmol. 2021 Jul 1;139(7):791-795. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2021.1551. PMID: 34042939; PMCID: PMC8160913

Ferm ML, DeSalvo DJ, Prichett LM, Sickler JK, Wolf RM, Channa R. Clinical and Demographic Factors Associated With Diabetic Retinopathy Among Young Patients With Diabetes. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2126126. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26126. PMID: 34570208; PMCID: PMC8477260.

TODAY Study Group. Development and Progression of Diabetic Retinopathy in Adolescents and Young Adults With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Study. Diabetes Care. 2021 Sep 16:dc211072. doi: 10.2337/dc21-1072. Epub ahead of print. PMID: 34531310.

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