domingo, 14 de noviembre de 2021

Dietas hipocalóricas frente a bajas de hidratos de carbono. ¿Cuáles son mejores?

Dietas hipocalóricas frente a bajas de hidratos de carbono. ¿Cuáles son mejores?

El tratamiento dietético de la diabetes tipo 2 (DM2) se basa en dos tipos de dietas básicamente, la hipocalórica (DHC) y la baja en hidratos de carbono (DBHC), en un caso basado en la restricción calórica y en el otro en la que la proporción de hidratos de carbono (HC) son inferiores a las recomendadas a las consideradas como una dieta equilibrada.

En este sentido las dieta se dividen en aquellas con 20-50 g/día de HC o menos de un 10% de dietas con contenido calórico de 2000 kcal/día (o dietas muy bajas en HC –DMBHC-, suficientes para producir cetosis); otras con menos de 130 gr HC por día o menos de 26% (dietas con bajo contenido de HC-DBHC) del mismo contenido calórico,  a aquellas con un contenido de un 45% de HC en dietas de 2000 Kcal/día (o equilibradas).

En cuanto a las primeras tenemos como paradigma el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), que realizado desde la Atención Primaria (AP) analizó la posibilidad de llegar a la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de la pérdida de peso. Un estudio que hemos seguido por su trascendencia y además estar ubicado en nuestro nivel

Sucintamente, a los 12 meses, los  306 participantes de 49 consultas de AP, 23 para el grupo de intervención y 26 para el de control sometidos a una DHC,  36 individuos  (24%) del grupo de intervención  y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001) alcanzaron los 15 kg o más de pérdida ponderal. Y lo más importante  68 (46%) del grupo de intervención y en 6 (4%) del grupo control se alcanzó la remisión de la DM2 siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). 

A los dos años de 149 participantes por grupo a los 24 meses 17 (11%) del grupo de intervención y 3 (2%) del de control tuvieron una pérdida ponderal de al menos 15 kg, siendo el OR  de 7,49 (IC 95% 2,05-27,32; p=0,0023). En cuanto a la remisión de la DM2 53 (36%) del grupo de intervención y 5 (3%) del control tenían su DM2 en remisión, OR 25,82( IC 95% 8,25 – 80,84; p inferior a 0,0001). 

En cuanto a las  DBHC existen revisiones sistemáticas con metaanálisis de Joshua Z et al, que comentamos este año, de dietas con menos de 26% de las calorías en forma de HC, comparando la eficacia y seguridad de las DBHC y DMBHC en los pacientes con DM2; según este a los 6 meses las DBHC en comparación con las dietas control alcanzaron tasas de remisión de la DM2  en 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (264 individuos) de (76/133 -57% frente a  41/131 -31%); diferencia de riesgo de 32% (IC 95% 17 a 47, p inferior a 0,001, coeficiente de heterogeneidad  -I2 58%). Pero  a los 12 meses las diferencias en la remisión de la DM2 fueron ridículas. Del mismo modo, las mejorías evidentes en la pérdida de peso, triglicéridos,  y sensibilidad a la INS a los 6 meses  se redujeron sensiblemente a los 12 meses. La pérdida media de peso frente a dieta control fue de 3,46% kg a los 6 meses que prácticamente desapareció a los 12 meses. 

Hoy traemos aquí una revisión sistemática con la que identificar y comparar los datos disponibles entre dietas DBHC y DHC con diferentes ingestas energéticas.

Se hizo una búsqueda en bases de datos médicas  CENTRAL, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Embase, MEDLINE y Scopus ECA en individuos adultos con DM2 con DBHC definidos como aquellas con menos de 130 gr HC/día (o menos del 26% de la energía total) y que tuvieran objetivos glucémicos y del peso corporal. Para el análisis se aplicaron las directrices de las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la  Cochrane y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).
De los 586 inicialmente identificados solo 91 se evaluaron y  15 ECA cumplieron los criterios de inclusión. De éstos 9 ECA utilizaron DBHC con una moderada o ausente limitación de la ingesta energética. Los 6 ECA restantes fueron ECA con DHC con menos de 1200 kcal/día.

En el análisis se calculó el porcentaje de  pérdida de peso y de modificaciones de la HbA1c a los 3, 6, 12 y 24 meses, si existía esta información.
Se realizaron tres grupos el de aquellos sin restricción calórica (ad libitum), los de restricción moderada (1.200 a 2.000 kcal/día) o aquellos de restricción calórica importante (inferior a 1.200 kcal/día).

Aún teniendo los ECA introducidos gran heterogeneidad en la duración, control y % de HC en la dieta, se mostró que las intervenciones con o sin restricción en energética produjeron pérdidas de peso significativas y de HbA1c como resultados finales. El análisis comparativo entre  DBHC sin restricción calórica con aquellas DHC, mostró que éstas no fueron superiores a aquellas ad libitum pero DBHC a los 12 y 24 meses. Se encontró, como no podía ser de otra manera, una asociación entre los estudios de pérdida de peso y de reducción de la HbA1c a los 6, 12 y 24 meses, indicando que una pérdida de peso sensible sería el fundamento de la remisión de la DM2. Algo por otra parte, ya conocido.

La novedad de este metaanálisis es que se demuestra que no es necesario una restricción calórica para que la HbA1c se encuentre en rangos de buen control metabólico 

Nicholas AP, Soto-Mota A, Lambert H, Collins AL. Restricting carbohydrates and calories in the treatment of type 2 diabetes: a systematic review of the effectiveness of 'low-carbohydrate' interventions with differing energy levels. J Nutr Sci. 14 Sep 2021;10:e76. doi: 10.1017/jns.2021.67. PMID: 34589208

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Joshua Z Goldenberg, Andrew Day, Grant D Brinkworth, Junko Sato, Satoru Yamada, Tommy Jönsson et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4743 (Published 13 January 2021)


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