domingo, 21 de noviembre de 2021

Sobre el control metabólico y la nefropatía, no todo está escrito

Sobre el control metabólico y la nefropatía, no todo está escrito

Sabemos que la nefropatía es una complicación microangiopática de la diabetes (DM), y por tanto, estrechamente en relación con el control glucémico, de modo que se entiende que cuanto más bajo esta éste más se previene esta complicación; sin embargo, aún hoy no se sabe cuál es el umbral a partir del cual se puede reducir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Los estudios que conocemos lo que hacen en comparar un tratamiento intensivo frente a uno convencional y su relación con la aparición o incremento de la albuminuria, pero ninguno de ellos evaluó los beneficios del control intensivo en la progresión de la enfermedad renal.

En este sentido, comentan como una revisión sistemática de la Cochrane del 2017 encontró que un control intensivo frente a convencional,  con objetivos de mantener una HbA1c inferior a 7% o una glucemia basal (GB) inferior a 120 mg/dl, no se asoció con diferencias significativas en el riesgo de doblar la creatinina sérica, la ERC terminal o la mortalidad, pero sí se asoció con la reducción del riesgo de la aparición o incremento de albuminuria. Si que es cierto, sin embargo, que estudios de larga duración como el  Diabetes Control and Complications Trial  (DCCT) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) un control frente a otro se asoció con una reducción de la incidencia del filtrado glomerular estimado (FGe) de menos de  60 ml/min/1,73 m², de modo que se puede suponer que a largo plazo el control glucémico se asocie con una reducción en la progresión de la ERC y con ello de la ERC terminal. El Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) un tratamiento intensivo frente a uno estándar con un objetivo alcanzado de 118 mg/dl frente a 141 mg/dl  se asoció con una reducción del riesgo de ERC terminal en pacientes con función renal preservada. 

El objetivo de este estudio que comentamos es el de investigar cuales deberían ser los niveles de glucemia idóneos que se asociarían con un enlentecimiento en la progresión de la ERC, estimando el riego de doblar los niveles de la creatinina sérica, el riesgo de ERC terminal y la mortalidad en pacientes con DM en tratamiento hipoglucémico y según su nivel de ERC en una población de  representativa de pacientes de Corea con DM y ERC.

El estudio siguió los requerimientos de la Guía de Práctica Clínica (GPC)  STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudio de cohortes.

Para ello se diseño una cohorte retrospectiva a partir de la base de datos del  National Health Information Database entre los años 2005-19. 
Se incluyeron individuos con DM entre 40-74 años que utilizaran fármacos antidiabéticos y que tuviera o no una ERC extraídos de una encuesta de cribado poblacional epidemiológica  realizada entre 2009-10, con un seguimiento de 9 años. El análisis de los datos se hizo entre octubre del 2020 y marzo del 2021.

El objetivo primario estuvo compuesto con doblar los niveles de creatinina sérica, la ERC terminal y la muerte de causa renal.
Se estudiaron a 183.049 individuos con una edad media de 61,7 (±8,4) años, el 54,1% varones con DM que utilizaban fármacos antidiabéticos. De éstos 131.401 (edad media 62,4 ±8,3 años, 54,2% varones) presentaban albuminuria por tira reactiva o una FGe entre 15-59  ml/min/1,73m2; y 51.648 sin ERC  (edad media 59,6 ±8.4 años y 53,9% varones). 

Durante los 9 años de seguimiento el objetivo primario se manifestó en 13.802 individuos con ERC (10,5%) y en 1.421 sin ERC (2,8%). Con tratamiento médico el riesgo en forma de  hazard ratio (HR) de los niveles de GB se manifestaban formado una curva “J” con el objetivo primario.

Entre los pacientes con albuminuria  y en comparación con aquellos con una GB entre 110 mg/dl a 126mg/dl, aquellos con los niveles de GB entre 126 mg/dl a140 mg/dl el HR fue de 0,87 (IC 95% 0,81-0,94); al igual, que en aquellos entre los 140 mg/dl y160 mg/dl un HR, 0,90 (IC 95% 0,84-0,96).
Sin embargo, en niveles de GB entre 160 mg/dl a 180 mg/dl el riesgo subió con un HR  1,10 (IC 95% 1,03-1,18).
En pacientes con FGe reducido la GB entre 80 mg/dl a 100 mg/dl el HR fue de 1,30 (IC  95% 1,20-1,42); entre 160 mg/dl a 180 mg/dl un HR 1,13 (IC 95% 1,04-1,23), aumentando el riesgo del objetivo primario frente al tomado como referente o niveles de GB entre 110-126 mg/dl.

Entre los pacientes sin ERC los niveles de GB entre 80mg/dl a 100 mg/dl  el HR fue de 1,29; (IC 95% 1,01-1,65) y entre 126 mg/dl a 140 mg/dl HR 1,23 (IC 95% 1,03-1,47) se asociaron con mayor riesgo, frente al comparador de  110-126 mg/dl.
Entre pacientes sin albuminuria al inicio del seguimiento una GB de 140-160 mg/l tuvo una  HR 1,14 (IC 95% 1,09-1,20) en el incremento de ésta o de una nueva albuminuria; sin embargo entre 100-110 mg/dl no se asoció con un riesgo incrementado en comparación con unos niveles de GB de 110-126 mg/dl.

Y por último en la mortalidad por cualquier causa (MCC), mientras los niveles de GB entre 160-180 mg/dl tuvieron una  HR 1,20 (IC 95% 1,12-1,28) en pacientes con albuminuria; los niveles entre 140-160 mg/dl  no se asociaron con un incremento del riesgo; aunque niveles entre 140-160 mg/dl se asociaron   con un aumento del riesgo entre pacientes con un FGe reducido HR 1,10 (IC 95% 1,04-1,16) y en aquellos sin ERC un  HR 1,10 (IC 95% 1,00-1,21), cuando se comparaba con la referencia de 110-126 mg/dl.

Concluyen que los datos aportados sugerirían que un tratamiento intensivo frente a uno estándar podría no estar asociado con un aumento de la protección frente a la protección de la enfermedad renal diabética establecida; existiendo una curva en “J”;  sin embargo un control glucémico cuidadoso (márgenes entre 110-126 mg/dl) podría estar asociado con mejoras en estos objetivos entre pacientes con ERC, especialmente con la albuminuria. En fin, el tema se complica.

Hae Hyuk Jung. Evaluation of Serum Glucose and Kidney Disease Progression Among Patients With Diabetes. JAMA Netw Open . 2021 Sep 1;4(9):e2127387. PMID: 34586368 PMCID: PMC8482057 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27387

Ruospo M, Saglimbene VM, Palmer SC, et al. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD010137. doi:10.1002/14651858.CD010137.pub2

de Boer IH, SunW, Cleary PA, et al; DCCT/EDIC Research Group. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2011;365(25):2366-2376. doi:10.1056/NEJMoa1111732


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