miércoles, 24 de noviembre de 2021

La coste-efectividad de la dapagliflozina

La coste-efectividad de la dapagliflozina

Los estudios de costeefectividad son siempre bien recibidos, y más en esta época en la que la comercialización de nuevos fármacos a precios muy superiores a los clásicos puede producir dudas sobre su financiación.

En el tema de la insuficiencia cardíaca (IC) es especialmente importante por haberse producido en corto tiempo muchos avances farmacológicos en diversas familias farmacológicas que a su vez no se excluyen entre sí, pudiéndose prescribir conjuntamente. De los fármacos que han mostrado sus bondades en la IC con fracción de eyección reducida (ICFER) o preservada (ICFEP) se encuentra la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio-glucosa (iSGLT2), y dentro de ellos la dapagliflozina.

El estudio  Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF), como ya comentamos, se realizó sobre 4.744 pacientes de 20 países con IC clase II, III o IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) igual o menor de 40%. Los participantes fueron aleatorizados a un tratamiento con dapagliflozina 10 mg o placebo durante un seguimiento medio de 18,2 meses. Todos ellos mantuvieron su medicación en forma de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina -IECA-, antagonistas de los receptores de la angiotensina II -ARA2-, beta-bloqueantes -BBs-, antagonistas de la aldosterona y/o sacubitrilo-valsartán. En los pacientes con diabetes (DM) siguieron con su tratamiento antidiabético.

El objetivo primario incluyó el empeoramiento de la IC (hospitalización por IC- HIC) o muerte cardiovascular (MCV), que se cumplió al reducirse el número de eventos en la rama de la dapagliflozina frente a  la del placebo en un 26% ( hazard ratio -HR- 0,74; IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001).  Según éste, el  número de pacientes  necesario a tratar (NNT) con la dapagliflozina  durante toda la duración del estudio fue de 21 (IC 95% 15- 38), lo que no estuvo nada mal.

En cuanto a la MCV se manifestó en 227 pacientes (9,6%) del grupo de la  dapagliflozina y en 273 (11,5%) de la del placebo (HR 0,82; IC 95% 0,69- 0,98; p = 0,029). Los beneficios de la dapagliflozina se  manifestaron de forma indistinta en aquellos pacientes con DM2 como en aquellos sin esta alteración metabólica.

En un posthoc posterior dimos cuenta de que de un análisis exploratorio, una proyección (estimación a largo plazo) sobre los efectos de la dapagliflocina en el tiempo de vida del paciente con ICFER.  Según ésta estimación la supervivencia media extrapolada libre de eventos para pacientes de edad media de 65 años hasta el primer evento del objetivo primario fue de 6,2 años en el placebo y de 8,3 años en el grupo de la dapagliflozina, con lo que se estimaba un tiempo de supervivencia ganado libre de eventos de 2,1 años (IC 95% 0,8-3,3 años; p 0,002), o 33% de incremento frente al grupo placebo. 

A partir de aquí podemos suponer que la terapia con este iSGLT2 en la ICFER sería coste efectiva pero faltaba alguna aproximación al respecto. De esto va este post.

Se trata de un análisis de costefectividad de la utilización de la dapagliflozina en pacientes con ICFER con o sin DM  utilizando una cohorte de transición de Markov utilizando lo datos del DAPA-HF. Los costes se extrajeron de fuentes actuales documentadas. Los pacientes con ICFER se distribuyeron en subgrupos tuviera DM  o no y según su nivel de empeoramiento de la IC.  El análisis se hizo en febrero del 2021 determinando los ingresos por IC (HIC), años de vida, años de vida ajustados por calidad (Quality-Adjusted Life Year -QALYs), costes, y costes por QALYs ganados (incremento en el ratio de costeefectividad).

En este modelo, la terapia con dapagliflozina significó una media de 0,78 años de vida adicionales y 0,46 QALYs adicionales en comparación con la terapia estándar, con un incremento en el coste de 38.212 $, o un coste por QALY ganado de 83650 $.

El coste por QALY fue similar en los pacientes con DM como sin esta enfermedad y en pacientes con leve o moderado empeoramiento de su salud debido a la IC.
La costeefectividad fue sensible para estimar el efecto de este fármaco sobre la mortalidad y la duración de la efectividad del mismo.
En el caso de que el coste de la dapagliflozina se redujera de 474 $  a 270 $ (finalización de la patente) el coste por QALY ganado caería por debajo de los 50.000 $, comentan.

Concluyen que esta estimación muestra que la dapagliflozina se posicionaría en un valor intermedio si la comparamos con la terapia habitual teniendo en cuenta las referencias de las American College of Cardiology/American Heart Association.  

Tener datos más precisos sobre la repercusión sobre la reducción de la mortalidad ayudaría en mejorar la predicción de la estimación de la costeefectividad de este fármaco.

Comentan como aunque la dapagliflozina reduce tanto la HIC como la MCV, su costefectividad intermedia depende básicamente del efecto de ésta sobre la MCV

Justin T Parizo, Jeremy D Goldhaber-Fiebert, Joshua A Salomon, Kiran K Khush, John A Spertus, Paul A Heidenreich, Alexander T Sandhu Cost-effectiveness of Dapagliflozin for Treatment of Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JAMA Cardiol . 2021 Aug 1;6(8):926-935. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1437. PMID: 34037681 PMCID: PMC8156166 (available on 2022-05-26) DOI: 10.1001/jamacardio.2021.1437

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.

Kieran F Docherty, Pardeep S Jhund, Brian Claggett, João Pedro Ferreira, Olof Bengtsson, Silvio E Inzucchi, et al, DAPA-HF Investigators and Committees Collaborators,  Extrapolating Long-term Event-Free and Overall Survival With Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: An Exploratory Analysis of a Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol . 2021 Jul 28. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2632. Online ahead of print. PMID: 34319398 DOI: 10.1001/jamacardio.2021.2632


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