domingo, 28 de marzo de 2021

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía inducida por el tratamiento en niños con diabetes

La neuropatía diabética (NPD) no es un tema que tratemos en exceso, puntualmente se comenta si existen nuevas recomendaciones o algún tratamiento que modifique la evolución de la misma, habida cuenta que una vez iniciada la revisión es cuanto menos difícil por no decir imposible. 

Se ha comentado a esta entidad como una complicación de la hiperglucemia junto con el tiempo que el paciente lleva conviviendo con la diabetes (DM) y menos por lo contrario, situaciones súbitas de hipoglucemia (ciertos tratamientos) en pacientes con una evolución corta. 

En el paciente con DM tipo 1 (DM1) la neuropatía distal periférica (NPDP) se manifestó en el  Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) en el 20% de los pacientes tras 20 años de enfermedad; en cambio en el 10-15% de los DM2  ya se encuentra en el diagnóstico en el UKPDS, aproximándose al 50% a los 10 del diagnóstico.

Se admite que la mitad de las NPDP son asintomáticas de tal modo que su detección precoz permitiría revertirlas (en muy pocos casos) o enlentecer su extensión. 

La NPDP no solo es prioritario de los pacientes con DM2 o DM1 evolucionados si no que también se ha demostrado en aquellos en situación de prediabetes (PRED) lo que complica su abordaje.
A su vez no existen fármacos que actúen sobre la causa subyacente del daño nervioso, básicamente se actúa sintomáticamente y sobre los factores metabólicos causantes o precipitantes de la misma (HbA1c). A grandes rasos la NPDP tiene que ver con el control metabólico, la glucemia aislada, la altura de la persona (longitud nerviosa), el tabaquismo, la PA, el peso corporal y los lípidos sanguíneos. 
El paciente con DM1 según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se recomienda extremar el control glucémico pues permite retrasar el desarrollo de  NPDP y de la  neuropatía autonómica (A). Del mismo modo optimizar el control glucémico y el control de otros FRCV  permite enlentecer la progresión de la NPDP en pacientes con DM2 (B y C).


*Hoy hablamos sin embargo de la neuropatía inducida por el tratamiento (NPDIT) la corrección demasiado intensa de la glucemia, que ya fue descrita en el 1933 como una neuropatía somatosensorial dolorosa que se produce por la rápida mejoría en el control glucémico (> 2% de reducción de la HbA1c en tres meses), que se consigue con la insulina (INS), con antidiabéticos no insulinicos (ADNI) o con una restricción dietética abrupta e importante en pacientes con DM1 o DM2.

Se trata de una complicación más frecuente de lo que pensamos pues existen series que afirman que el 11% de los pacientes con NPDP serían realmente situaciones producidas por la NPDIT. Los casos en pacientes con DM pediátricos son infrecuentes en la literatura científica.
La sintomatología que presentan se describe como quemazón, congelación, sensación de hormigueo, escozor o alodinia, simétricos y que empeoran distalmente.
Como factores de riesgo se incluyen una HbA1c superior a 10% (86 mmol/mol), anorexia diabética, pérdida de peso o sexo femenino.

La diferencia entre la NPDIT y la NPDP se encuentra en un inicio abrupto y  una evolución en muchos casos reversible. También la NPDIT puede asociarse con disfunción autonómica y complicaciones microvasculares (retinopatía).

El tratamiento de la NPDIT es semejante al de la NPDP, pudiéndose utilizar la gabapentina (B), los antidepresivos tricíclicos (precaución por sus efectos secundarios) (B), e inhibidores de la recaptación de la serotonina. A diferencia de la NPDT en adultos no se recomienda inicialmente la utilización de opioides tipo el tapentadol o el tramadol (riesgo de adicción y otras complicaciones) (E).
La respuesta al tratamiento es variable y gradual entre los 3-24 meses pero en  ocasiones no se llega a la completa resolución de los síntomas. Ello da cuenta que deberemos ser cautos a la hora de reducción la HbA1c en nuestros pacientes más descontrolados, máxime que utilizamos fármacos cada vez más potentes y objetivos más ajustados.

*El motivo de este post era concienciar sobre esta complicación en niños con DM, dado que aunque en la infancia los NPDIT son extremadamente infrecuentes, estos casos pueden ocurrir como se muestra en estos 7 pacientes pediátricos de la Cincinnati Children's Hospital Medical Center y de Le Bonheur Children's Hospital. 

En estos casos se trataban de pacientes muy mal controlados con HbA1c de 12,1 a más de 14% (109 mmol/mol a más de 130 mmol/mol) en los que se redujo este parámetro más de un 2% entre 1 y 3 meses. Todos ellos, presentaron además complicaciones autonómicas (gastrointestinales, cardiovasculares y genitourinarias) y microvasculares (microalbuminura y retinopatía en más de la mitad).

El objetivo del artículo es la sensibilizar a los sanitarios sobre esta situación que probablemente es más frecuente entre los niños con DM de lo que nos pensamos 

Eirene G Alexandrou, Sarah D Corathers, Amit Lahoti, Jacob Redel, Siobhan Telle, Nana-Hawa Yayah Jones, Ahlee Kim.  Treatment-Induced Neuropathy of Diabetes in Youth: Case Series of a Heterogeneous and Challenging Complication. J Endocr Soc . 2020 Oct 15;4(12):bvaa154. doi: 10.1210/jendso/bvaa154. eCollection 2020 Dec 1.

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association.  Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.


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