miércoles, 22 de abril de 2020

Seguimos con la Aspirina en prevención primaria

Seguimos con la Aspirina en prevención primaria

La utilización de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) en prevención cardiovascular (CV) está bien demostrado cuando existen eventos cardiovasculares (EvCV) previos o prevención secundaria, sin embargo,  en prevención primaria CV como se ratificó hace dos años, y dimos buena cuenta en este blog,  con tres estudios de peso, la recomendación no quedaba clara.
Hoy comentamos una nueva revisión al respecto introduciendo todas las evidencias y recomendaciones hasta el momento.
Hace años el metaanálisis de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATC), con 95.000 individuos de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y diferentes dosis de AAS (entre 75-150 mg) en prevención primaria demostró  como  la administración de AAS redujo el riesgo relativo (RR) en un 12% (IC 95% 6-18) de EvCV frente a los controles. En el grupo de intervención el 50% tuvo un riesgo aumentado de sangrado.
El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events), hace un par de años (2018) que investigó la eficacia de  100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado dio resultados inconsistentes, ya que  el riesgo de sangrado fue doble en el grupo de la AAS. En el  estudio Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND), el mismo año,  sobre 15.480 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) y durante un seguimiento de 7,4 años, mostró unas tasas de riesgo (rate ratio, TR) del  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01),  al tiempo que las hemorragias graves aumentaron
TR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003). La AAS redujo el riesgo de EvCV en un 12% en personas con DM y sin EvCV previos. Y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) en 19.114 pacientes mayores de 70 años fue interrumpido a requerimiento de la National Institute on Aging pues demostró como bajas dosis de AAS no eran efectivas en la mejoría de la supervivencia de personas mayores en prevención primaria. Metaanálisis al respecto, como hemos comentado en otros post, concluyen que el AAS no produce un efecto clínico claro en la prevención de nuevos EvCV habida cuenta el aumento de riesgo de hemorragia.
Los estudios más recientes sin embargo tendrían el sesgo de que los pacientes en dicha situación es probable que recibieran consejos en aumento de ejercicio físico, cesación del hábito tabáquico, dietas hipolipemiantes...que no recibieron los de hace años.
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) por su parte han cambiado sus recomendaciones a “no usar” de la European Society of Cardiology (ESC) en el 2016 a utilizar cuando existe un alto riesgo CV (RCV) y no existe riesgo de sangrado de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Clinical Practice Guidelines for Prevention en el 2019. En general las GPC Norteamericanas sugieren dosis bajas de AAS en prevención primaria en edades entre 40-70 años con alto RCV y sin riesgo de sangrado; sin embargo no deben ser prescritas rutinariamente en mayores de 70 o en aquellos de cualquier edad con riesgo de sangrado.
El documento de consenso del  ESC Working Group on Thrombosis del 2014 ya propone la prescripción según una estratificación del RCV, de modo que no podría prescribirse si el riesgo de EvCV a los 10 años es inferior al 10% y podría considerarse si estuviera entre el 10-20%, y ser aconsejada cuando fuera superior al 20%.
Estas tendencias en el RCV se han mantenido en los resultados de los ECA como comentamos, así según los últimos metaanálisis publicados aunque ha reducido el significado entre los EvCV y el RCV basal y la separación de las líneas de regresión entre los beneficios (reducción de EvCV) y los riesgos (incremento de sangrado) como una función del RCV.  Con todo, las representaciones gráficas muestran un beneficio neto de la AAS en aquellos individuos de muy alto RCV en prevención primaria cuando el riesgo de hemorragia se excluye. Además solo se consideraría profiláctica en menores de 70 años con un control óptimo de los otros FRCV, básicamente el colesterol y la presión arterial (PA).
Recalcan que para utilizar los  umbrales de RCV se requeriría la utilización de ecuaciones de riesgo como el Atherosclerotic Cardiovascular Disease Score en EEUU que estima el riesgo a los 10 años de padecer enfermedad cardíaca o AVC, o en Europa el European Systematic COronary Risk Evaluation risk (SCORE) y si bien solo estima la mortalidad requeriría de factores de conversión para estimar la incidencia de EvCV.
Con todo, señalan que las actuales tablas de riesgo tienen a sobrestimar los EvCV en pacientes de las cohortes actuales, de ahí que los niveles entre 10-20% de riesgo deberían ser considerados valores de referencia pero no umbrales fijos.
Por último recalcan que no existen predictores claros de sangrado y que los mismos FRCV lo son tanto para el RCV como para el riesgo de hemorragia. Con todo, el riesgo de IAM o de AVC isquémico es más grave, por lo general, que el riesgo de la hemorragia gastrointestinal (GI), además las hemorragias GI pueden prevenirse con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

De Caterina R, Aimo A, Ridker PM. Aspirin Therapy for Primary Prevention: The Case for Continuing Prescribing to Patients at High Cardiovascular Risk-A Review. Thromb Haemost. 2020 Feb;120(2):199-206. doi: 10.1055/s-0039-3400294. Epub 2019 Dec 30.

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]


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