4 de octubre de 2011

¿Puede ser útil el yoga en el control metabólico del diabético tipo 2?

¿Puede ser útil el yoga en el control metabólico del diabético tipo 2?

El ejercicio físico y concretamente el yoga, por sus especiales características se ha sugerido que pudiera ser beneficioso en la reducción del stres oxidativo. El estres oxidativo está demostrado que es la causa subyacentes de la insulinoresistencia, y a la sazón de la de la disfunción de las células b-pancreática, al tiempo que se le ha asociado con las complicaciones microvasculares, neuropatía y arteriosclerosis. No cualquier ejercicio tiene el mismo impacto en este sentido Con todo, faltan evidencias claras que demuestren que el yoga sea beneficioso en la reducción del stres oxidativo, y por tanto útil en el control glucémico, la tensión arterial..en diabéticos sin complicaciones en comparación con los DM2 con un control convencional.
Se trata de un estudio realizado en la India en varias instituciones sanitarias relacionadas con la diabetes en Mangalore sobre un total de 123 DM2 entre 40-75 años, sin hábitos tóxicos, excluyendo aquellos con complicaciones, quedando al final 60 en el grupo de práctica de yoga y 63 en el grupo control. Durante los 3 meses que duró la intervención el grupo de yoga realizó las prácticas de los siguiente ejercicios o posturas yóguicas -asanas : tadasana, padahastasana, vrikshasana, trikonasana, parshvothanasana, vajrasana, vakrasana, gomukasana, paschimotasana, uttanapadasana, pawanamuktasana, bhujangasana, shalabasana, dhanurasana, viparitakarani, sitkari, bhramari pranayama, anuloma viloma, y shavasana (relajación), 3 días a la semana y el grupo control contó con información sobre dieta y ejercicio habitual. Para medir el stres oxidativo y el nivel antioxidante de los sujetos se determinó el malondialdeido , glutation, superoxido dismutasa, vitamina C, y la vitamina E. Al tiempo se midió el IMC, el perímetro de cintura, el ratio cintura/cadera (RCC), TA, glucemia (GB), GPP, HbA1c...Los resultados fueron que 3 parcipantes del grupo de yoga abandonaron, pero los que mantuvieron esta práctica durante los 3 meses mejoraron significativamente su IMC, GB, GPP y HbA1c, al mismo tiempo que el malondialdeido, glutation, y la vitamina C, de tal modo que la reducción del malondialdeido fue del 20% y de la HbA1c del 1,4%. No habiendo cambios significativos en el perímetro abdominal, ratio RCC, TA , vitamina E, o superoxido dismutasa. Concluyendo que los practicantes de yoga alcanzan en 3 meses una reducción de un 20% en le estres oxidativo, parecido a otros estudios previos. Se recalca que otro tipo de ejercicio físico tipo aeróbicos o de resistencia por el contrario aumentan los parámetros de stres oxidativo. Los cambios a nivel metabólico, sin embargo, aún siendo significativos son reducidos, representando una media en HbA1c de 1,4% de reducción en el grupo de yoga frente un incremento del 6,25% en el grupo control. Por ello, se demustra, que en exclusividad o como complementario a otra práctica física, el yoga , sin ser parte de un ejercicio dinámico, tendría cabida en tratamiento del DM.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V.
.Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.

3 de octubre de 2011

Problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Según nos informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
-AEMPS-
haciéndose eco del Agencia Europea de Medicamentos (EMA) que fue informada por el laboratorio fabricante Sanofi Aventis, se ha producido un problema en el suministro de dicho fármaco ((Apidra®) en su presentación en solución inyectable en pluma precargada (OptiSet y SoloStar). Al parecer existió un problema en al planta donde se fabrica el medicamento en Frankfurt, Alemania. Se prevee que el suministro de dicha presentación en plumas precargadas se normalice a principios del 2012. Este problema no afecta a los viales de Apidra, que continuarán estando disponibles a nivel hospitalario
Se recomienda:

* Los pacientes pueden pasar a un tratamiento con análogo de insulina de acción rápida alternativo, por ejemplo, insulina lispro (Humalog®) o insulina aspart (NovoRapid®), bajo la supervisión de un profesional sanitario y con una estrecha monitorización de los niveles de glucosa en la sangre.

* En caso de que no sea apropiado el uso de los análogos de acción rápida de insulina, los tratamientos de los pacientes podrían cambiar a insulina humana regular (estándar) de acción corta (Actrapid®). Como estas insulinas tienen un inicio de acción más lento y una mayor duración de acción que Apidra, este cambio debería hacerse bajo la supervisión directa de un profesional sanitario, con un control más frecuente de los niveles de glucosa en la sangre y ajuste de dosis, si se considera sea necesario.


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2011/docs/05-2011_PSUM.pdf

1 de octubre de 2011

¿15 minutos de ejercicio al día son suficientes para disminuir la mortalidad?

¿15 minutos de ejercicio al día son suficientes para disminuir la mortalidad?
Los estudios epidemiológicos nos muestran que 30 minutos al día durante al menos 5 días -150 minutos- semanales de actividad física son necesarios para prevenir los eventos cardiovasculares y en prediabéticos para retrasar o prevenir el debut de la diabetes tipo 2 (DM2). Estas evidencias han sido recogidas por diversas guías de práctica clínica (GPC). Sin embargo, no queda claro cual es el tiempo de ejercicio mínimo necesario para conseguir dichos objetivos. En este sentido el trabajo que comentamos y que adelantamos en un post anterior se propuso el objetivo de evaluar los beneficios para la salud de las diversas cantidades de ejercicio físico en una cohorte prospectiva en Taiwan y averiguar si menos de 150 minutos semanales serían capaces de influir en la mortalidad y la esperanza de vida. Dicha cohorte consistió en 416.175 individuos sanos (199 265 varones y 216 910 mujeres) de 20 o más años seguidos en base a un programa de ejercicio físico entre los años 1996 y 2008 (13 años, media de seguimiento de 8.05 DS 4.21 años). Cada año cada participante completó un cuestionario con información al respecto, clasificando el ejercicio físico realizado según la actividad diaria realizada. Tras ello se asignó el equivalente metabólico en valores MET (1 MET=1 kcal/ h por kg de peso corporal), asignando 2.5 en ejercicio suave, 4.5 moderado, 6.5 mediano-fuerte y 8.5 alto o ejercicio intenso, incluyendo la duración del mismo por semana, de tal modo que 1 hora semanal se computó como inactividad. Con uno y otro parámetro se calculó los METs semanales clasificando a los pacientes en 5 categorías según la clasificación del 2008 de la GPC Americana de Actividad Física. Tras ello se calculó los hazard ratios (HR) de los distintos niveles de ejercicio semanales con la mortalidad, teniendo en cuenta las distintas variables confusoras (sexo, educación, trabajo, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, hipertensión, …) y las curvas de supervivencia.
Resultando, que en comparación con los individuos con bajo volumen de actividad , aquellos inactivos tuvieron un incremento de riesgo un 17% para cualquier causa de mortalidad (HR 1,17, IC 95% 1,10–1,24) y un 11% incremento en la mortalidad por cáncer (HR 1,11, 1,01–1,22). Que por cada 15 minutos de ejercicio diario con moderada intensidad se generó una reducción de un 4% (IC 95% 2,5–7,0) de la mortalidad por cualquier causa o un 1% (IC 95% 0,3–4,5) por cáncer. No existe una sustancial diferencia entre el ejercicio vigoroso con el moderado en términos de reducción de mortalidad. Y por último que realizar 15 minutos de ejercicio por día (DS 1.8), tuvo un 14% de reducción de su riesgo de muerte por cualquier causa (HR 0.86, 0.81–0.91) y 3 años más de esperanza de vida
Se concluye que para la población de Taiwan, o la población asiática en general, la cantidad de tiempo dedicado al ejercicio físico diario para obtener una mejoría en términos de salud (tanto en general como por cáncer) es la mitad de la recomendada en las GPC. La explicación de estos datos se postula por el hecho que el gradiente de respuesta del tiempo dedicado al ejercicio físico y mortalidad no es lineal si no curvilíneo y por que en esta población estudiada la que se encuentra en la categoría de inactividad es el doble de la que se muestra en los trabajos realizados con población americana, sería de partida esta mucho más sedentaria. Por último según este trabajo 2 horas a la semana de ejercicio de intensidad vigorosa puede generar el mismo beneficio que 4 horas a la semana de ejercicio de intensidad moderada.

Chi Pang Wen, Jackson Pui Man Wai, Min Kuang Tsai, Yi Chen Yang, Ting Yuan David Cheng, Meng-Chih Lee, Hui Ting Chan, Chwen Keng Tsao, Shan Pou Tsai, Xifeng Wu. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. thelancet.com Published online August 16, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

27 de septiembre de 2011

¿Puede el consumo de chocolate prevenir la diabetes y los eventos cardiovasculares?

¿Puede el consumo de chocolate prevenir la diabetes y los eventos cardiovasculares?
Es conocido que el consumo de ciertos productos vegetales, por su alto contenido en polifenoles, es beneficioso para prevenir el síndrome metabólico o la diabetes. Tal como vimos con el café, del chocolate, no habíamos dicho nada, pero desde hace algún tiempo se sabe que es beneficioso para prevenir las enfermedades cardiovasculares (Allen et al, Journal of Nutrition 2008). Recientemente se ha publicado un nuevo estudio diseñado con el objetivo de relacionar el consumo de chocolate con el riesgo de desarrollar enfermedades cardiometabólicas. Se trata de un metanálisis a partir de ensayos aleatorizados, cohortes, estudios caso-control o descriptivos captados de Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, IPA, Web of Science, Scopus, Pascal hasta octubre del 2010, que asociaran el consumo de chocolate y el riesgo de alteraciones cardiometabólicas (ECV, E coronaria o AVC). Al final de los 4576 estudios captados solo 7 cumplieron los criterios de inclusión. Se trató pues de un metanálisis sobre seis estudios de cohortes y un estudio transversal –incluyendo a 114,009 personas entre 25 a 93 años durante 8 -16 años en los estudios de cohorte- que no diferenciaban entre el tipo de chocolate, sea negro, blanco o con leche y los diversos tipos de poblaciones, sean hispánicos, negros americanos o asiáticos. De todos ellos, 5 estudios encontraron una asociación negativa entre el consumo de chocolate y las enfermedades cardiometabólicas , de tal modo que existieron reducciones en el riesgo de enfermedad coronaria (odds ratio 0.43; IC 95% 0.27–0.68), del riesgo de mortalidad CV (riesgo relativo –RR- 0.50; IC 95% 0.32–0.78), o del riesgo de debut de diabetes en varones, (hazard ratio –HR- 0.65; IC 95% 0.43–0.97) en un solo estudio con una reducción de un 31%. Demostrando, o sugiriendo, al menos en el tema de la diabetes, que el chocolate es bueno en la prevención de las enfermedades cardio y cerebro vasculares y de la diabetes en el varón, de tal modo que comer chocolate disminuye en un 37% (RR 0.63; 0.44–0.90) el riesgo de ECV y un 29% (RR 0.71; 0.52–0.98) el riesgo de AVC en comparación con aquellos individuos que lo consumían en poca cantidad. Si bien es cierto, como contrapunto que no se encontró asociación con el riesgo de insuficiencia cardíaca (ICC) o con el riesgo de debut de la diabetes en las mujeres.
Es decir este metanálisis nos viene a decir que el consumo de chocolate puede disminuir hasta en un tercio el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular y que existen indicios de poder tener algún efecto en la prevención de la diabetes. La explicación que se sugiere es que si bien el contenido de polifenoles del cacao estarían detrás de estos efectos, la mejora en la biodisponibilidad del óxido nítrico con mejoras en la función plaquetaria, endotelial, resistencia a la insulina, lípidos y presión arterial, serían responsables de estos resultados.

Buitrago-Lopez A, Sanderson J, Johnson L, et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.d4488.

25 de septiembre de 2011

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.
De las estatinas hemos hablado infinidad de veces. Sobre su efectividad, sus efectos secundarios y su costefectividad en prevención primaria. Su efectividad como es conocida no solo se circunscribe a disminuir las LDL-c o aumentar las HDL-c si no en su efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los distintos artículos que traemos a colación en este post van en este sentido. La costeefectividad está en continua revisión en prevención primaria dado que el coste de estas sustancias es cada vez más bajo a la vez que dichos fármacos a dosis bajas tienen pocos efectos secundarios. Se ha señalado que cuando una tableta de estatina costara menos de 0.67 $ se mostraría costefectiva para tratar a todos aquellos pacientes sin cardiopatía y con LDL-c superior a 130 mg/d, habida cuenta la cantidad de personas a tratar para prevenir un evento (NNT) y su coste total. El coste por tableta en estatinas genéricas, según se apunta en EEUU, estaría entre 0.11$ a 0.13$ lo que nos llevaría a sopesar su costeefectividad actual. En este aspecto, se han publicado recientemente varios modelos simulados. Uno de ellos que comentamos, el de Greving JP et al en BMJ con dosis pequeñas de estatinas y precios actuales , según los resultados que nos proporcionó el estudio JUPITER se hizo siguiendo un modelo de Markov sobre una población Holandesa entre 45-75 años sin ECV y diferentes niveles de riesgo CV. Se añadió a un grupo bajas dosis de estatinas frente a otro no tratado durante 10 años, midiendo los eventos CV prevenidos, QALYs, costes… En este modelo, población y coste de estatinas, no se mostró que el tratamiento con estos hipolipemiantes fuera costefectivo en el personal de bajo riesgo CV. Se apuntó en este estudio sobre la relación entre la adherencia al tratamiento y la costefectividad de estos fármacos en prevención primaria. Otro, estudio, sin embargo, publicado en Circulation por Lazar LD et al en pacientes con bajo riesgo CV y/o niveles bajos de LDL-c , también bajo un modelo de Markov en población de EEUU en mayores de 35 años, según niveles de LDL-c y factores de riesgo, y a un precio determinado (4$) y universal (existen grandes variaciones, aunque están cayendo actualmente) siguiendo el Adult Treatment Panel III guidelines (LDL-c inferior a 130 mg/dL en personas sin FRCV o inferior a 100 mg/dL con más FRCV o riesgo moderado o alto); concluyen que en esta población y a este precio –básicamente medicación genérica - la prevención primaria con estatinas sería costefectiva en la mayoría de personas que tuvieran un LDL elevado o algún FRCV. En este la adherencia al tratamiento (mayor de un 25%) tendría un mínimo impacto con la costefectividad.
Podemos concluir que, al margen de tratarse de modelos simulados en distintas poblaciones y como apuntan “All Models Are Wrong, but Some Are Useful”, que no se valora suficientemente el riesgo de hepatitis, miopatía o diabetes, la costefectividad de las estatinas estaría relacionada básicamente con la población que las usa (distinto riesgo cardiovascular) y con el precio de los fármacos. La máxima costefectividad la conseguiríamos en personas con al menos dos FRCV durante 10 años, o un FRCV y un LDL-c mayor de 100 mg/dl, o un LDL mayor de 130 mg/dl sin ningún FRCV. Por otro lado, recientes datos, no tenidos en cuenta en este modelo, del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes--Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) study muestran un efecto herencia protector tras 8 años de interrumpir el tratamiento con atorvastatina en el ASCOT-LLA en pacientes hipertensos .
Para concluir, y en relación a nuestros pacientes diabéticos, una reciente revisión sistemática del Rapid Response Report from the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) sobre la eficacia clínica de las estatinas frente a placebo o tratamiento convencional en diabéticos con o sin historia de ECV concluyen que las estatinas parecen ser efectivas en la reducción de la LDL-c y del RCV de los DM2 con sin historia de enfermedad CV.

Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG, Bibbins-Domingo K, Goldman L Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):146-53. Epub 2011 Jun 27.

Sanford Schwartz J. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It’s Not About the Money.

Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. BMJ. 2011 Mar 30;342:d1672. doi: 10.1136/bmj.d1672.

Sever PS, Chang CL, Gupta AK, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-1158.


CADTH Rapid Response Report: Statin therapy in adults with diabetes: clinical efficacy
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---September/16/CADTH-Rapid-Response-Report-Statin-therapy-in-adults-with-diabetes-clinical-efficacy-/

20 de septiembre de 2011

Nuevos datos del estudio DARIOS.

Nuevos datos del estudio DARIOS.

El estudio DARIOS (Dislipemia, riesgo aterosclerótico, proteína C reactiva de alta sensibilidad incrementada y estado inflamatorio y oxidativo en la población española) periódicamente va publicando datos. Hablamos de el hace algunos meses en relación a un análisis de los factores de riesgo cardiovascular en España en la primera “década del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional”, encontrando que los FRCV de las mayoría de las CCAA presentan una variabilidad inferior al 20% en la población entre 35-74 años, siendo la prevalencia de la HTA del 43%, de las dislipemias (colesterol total > 250 mg/dl) del 41%, y presentando un cuarto por ciento de la población española el hábito de fumar. El 29% fueron obesos y el 13% diabéticos. En este momento se plantea como objetivo analizar el grado de control de estos factores de riesgo (FRCV) modificables en población entre 35-74 años según categorías de RCV y el patrón de prescripción hipolipemiante.
Como vimos se compone de estudios con muestras aleatorias de base poblacional, representativa del 70% del territorio española, con tasas de respuesta buenas (de alrededor del 73%). Los estudios utilizados fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC(Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.
En esta parte del estudio los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica fueron excluídos. El riesgo CV se midió a los 10 años mediante la ecuación del REGICOR. Tras aplicar esta ecuación de riesgo se clasificó a los pacientes en cuatro categorías de riesgo: bajo, mas del 5%; moderado, 5-9,9%; alto, 10-14,9%, y muy alto, mayor 15%. Para los fármacos hipolipemiantes la estratificación se hizo por sexo, RCV (bajo-moderado y alto-muy alto), LDL-colesterol (umbral 130 mg/dl) y cHDL-coleterol (umbrales 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres).
Se incluyeron a 27,903 pacientes de 10 CCAA que representan al 70% de la población española entre 35-74 años; de estos, y según el REGICOR el 11% de los varones y el 2,3% de mas mujeres tuvieron un RCV alto o muy alto, mientras el 4,4-7,1% de los varones y el 2,5-3,9% de las mujeres se encontraron en nivel de RCV medio. De tal modo que el 68% de los varones y el 73% de las mujeres hipertensas recibieron tratamiento farmacológico, siendo el grado del control del 34% de los varones y del 42% de las mujeres . De la misma forma la mayoría de los DM2 estaban medicados (el 66% de los varones y el 69% de las mujeres), siendo el porcentaje de buen control del 65% de los varones y del 63% de las mujeres; p = 0,626. En cuanto a la hipercolesteronemia el 39% de los varones y el 42% de las mujeres utilizaban fármacos hipolipemiantes. si bien su grado de control era muy bajo (< 3%; p = 0,092 entre sexos), si bien es cierto que con los criterios del PAPPS, se llegaba al 46% al buen control de los varones y el 52% de las mujeres; p < 0,001. Concentrándose los tratamientos en la banda de riesgo moderado-bajo por lo que se hace hincapié en aumentar los esfuerzos terapéticos en las categorías con mayor RCV, habida cuenta que en prevención primaria el habito prescriptor de estatinas se rige más por el nivel de colesterol total que por el riesgo cardiovascular, existiendo una gran población (riesgo alto o muy alto) sin tratamiento.

- Baena-Díez JM, Félix FJ, Grau M, Cabrera de León A, Sanz H, Leal M, Elosua R, Rodríguez-Pérez MD, Guembe MJ, Torán P, Vega-Alonso T, Ortiz H, Pérez-Castán JF, Frontera-Juan G, Lapetra J, Tormo MJ, Segura A, Fernández-Bergés D, Marrugat J. Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773



-Grau M, Elosua R, Cabrera de León A,Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera decada del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;xx(x):xxx–xxx

15 de septiembre de 2011

Controversias con la diabetes gestacional- Mesa del EASD Lisboa 2011

Controversias con la diabetes gestacional.
El tema de la diabetes gestacional (DG) es siempre controvertido. Pues en aras de la prevención de las distocias fetales, de la morbimortalidad neonatal se etiquetan a ciertas mujeres que tienen transitoriamente alteraciones glucémicas, como diabéticas. El etiquetaje es por ello controvertido, tal como han mostrado las ponencias de la mesa sobre este particular que mostraron ayer en el congreso anual del EASD, en Lisboa. Se señaló una vez más que las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups –IADPSG- no fueron más que el consenso de un grupo de expertos sobre el particular que se pusieron de acuerdo sobre cúal era el punto de corte glucémico que se relacionara con un Odds ratio (OR)que se consideró como umbral de riesgo intolerable. Es decir un umbral con el que prevenir los riesgos perinatales inherentes a unas alteraciones glucémicas. Con todo, hasta no hace mucho las U.S. Preventive Services Task Force, la U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination no se llegaban a pronunciar sobre su costefectividad al tiempo que el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence, por su parte se declaraba a favor de esta. El cambio de criterios vino de la mano del estudio HAPO, sucintamente comentado en otros post, que vino a mostrar una relación lineal entre los niveles glucémicos con las alteraciones perinatales del recién nacido y los problemas maternos - preeclamsia, parto prematuro, cesáreas, macrosomia, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal, ictericia …Esto hizo que se llegara a un acuerdo, y que como mostraron muy gráficamente, en todo consenso: “todo el mundo está de acuerdo con lo general, pero nadie se pone de acuerdo con lo particular”. Los acuerdos (Pasadena) estuvieron básicamente en el concepto, en la existencia de alteraciones glucémicas, en la SOG entre las 24-28 semanas, en seguir discutiendo los umbrales glucémicos, en que los umbrales estuvieran relacionados con los OR del peso, su longitud, la hiperinsulinemia del recién nacido, en que un solo valor anormal fuera suficiente etc… Sin embargo, estas decisiones se tomaron sobre estudios descriptivos, no en ensayo clínico prospectivos, con una población determinada (dificultad de extrapolación de los resultados), que su aplicación identifica demasiadas DG (triplica la prevalencia), que es difícil discriminar la influencia de la obesidad en ella... Pero con todo, la mayoría de organismos internacionales ADA, OMS, NIH, ACOG…las han admitido o están a punto de incorporarlas en sus recomendaciones. Sea como fuera, es un tema abierto que dará mucho de que hablar.

***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010


****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77


****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

14 de septiembre de 2011

¿Puede la labor de enfermería influir en los resultados intermedios del diabético?

¿Puede la labor de enfermería influir en los resultados intermedios del diabético?

Se trata de un trabajo que aborda la importancia de la labor de enfermería en el control y resultados del enfermo diabético (DM2). Como es conocido la DM2 es una entidad que cursa además de con alteraciones glucémicas con múltiples factores de riesgo, de tal modo que su atención y tratamiento influyen a la postre en su morbimortalidad. Estos factores son atendidos no solo por los médicos si no por sanitarios, que como el caso de enfermería, son capaces de influir en los resultados. Aspecto este que es, por otra parte conocido por distintos metanálisis que muestran que la intervención de enfermería es efectiva en el control glucémico reduciéndose la HbA1c alrededor de un 0,42% -Shojania et al-, en comparación con la práctica habitual. Parecidos resultados ya eran conocidos en el control de la TA…
El trabajo que comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sin ciego que estudia si el manejo programado por enfermería en comparación con la práctica habitual puede influir en los resultados de la hipertensión, hiperglicemia, hiperlipemia...Se realizó mediante el Minneapolis VA Health Care System (MVAHCS) en Minneapolis, sobre los pacientes atendidos entre septiembre del 2006 y abril del 2008, a los que se les determinó la HbA1c, el LDL, la TA ...variables sociodemográficas, coomorbilidades, hábitos..., excluyendo a los pacientes con perspectiva de vida inferior a un año, enfermedad mental..., y dividiéndolos en un grupo de intervención y en otro grupo de control (atención habitual). La intervención se hizo en base un algoritmo terapéuticos y a unos objetivos específicos de modificación de los estilos de vida, pérdida de peso, actividad física...contactando inicialmente el DM con equipo de enfermería cada dos semanas, y ajustando la frecuencia de las visitas a los objetivos alcanzados, durante los 12 meses que duró la intervención. De los 3392 inicialmente invitados a participar se eligieron 556 individuos, aleatorizando 278 en cada grupo, quedando al final 431 (223 de intervención –GI- y 208 en grupo control -GC). El número de contactos con enfermería no varió según los grupos (3 visitas de media). En cuanto a objetivos el límite del 8% de HbA1c se alcanzó en el 73.7% GI vs. 65.8% GC, P = 0.04, la TA de 130/80mmHg (45.0% GI vs. 25.5% GC, P=0.01), pero no hubo diferencias en la LDL-c de 100 mg/dL (57.6 vs. 55.4%, P = 0.61) al año de la intervención. Se concluye que la utilización de un algoritmo terapéutico ad hoc por parte de enfermería es útil para mejorar los resultados de los distintos FRCV al año de la intervención. Nada nuevo pero que conviene recordarlo.

Ishani A, Greer N, Taylor BC, Kubes L, Cole P, Atwood M, Clothier B, Ercan-Fang N.
Effect of Nurse CaseManagement Compared With Usual Care on Controlling Cardiovascular Risk
Factors in PatientsWith Diabetes A randomized controlled trial
Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1689-94. Epub 2011 Jun 2



Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK.
Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA. 2006 Jul 26;296(4):427-40

10 de septiembre de 2011

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

El ejercicio físico es fundamental en la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), pues existen multitud de estudios que así lo confirman y nos lo recuerda el consenso publicado el año pasado del Exercise and Type 2 Diabetes de la American College of Sports Medicine (ACSM) and the American Diabetes Association (ADA). El ejercicio ayuda a disminuir la insulinoresistencia, a controlar la TA, el control metabólico –discretamente, como vimos recientemente , los lípidos y a disminuir la mortalidad. Sin embargo, el esfuerzo personal para conseguir estos beneficios significa una actividad diaria de al menos 30 minutos mantenido en el tiempo, que se pierden a los pocos días de cesar la actividad., de tal modo que como han demostrado diversos estudios en prevención en prediabéticos, la tasa de cumplimiento en el tiempo es más bien modesta tirando a baja. Por otro lado, su relación con las calorías gastadas, y por tanto su traducción en reducción del peso, es reducida.
Recientemente comentamos en el blog como los efectos del ejercicio -30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana- sobre una dieta bien estructurada en relación a la glicemia, la TA, los lípidos, la insulinoresistencia, y la secreción insulínica en pacientes DM2 recién diagnosticados eran más bien modestos, en el Early Activity in Diabetes (Early ACTID).
Un reciente metanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados que evaluó la eficacia del ejercicio aeoróbico en pacientes obesos o con sobrepeso mostró en 14 ECAs y 1847 pacientes como los programas de 6 meses de duración se asociaban a una escasa reducción del peso (diferencias medias de peso −1.6 kg; IC 95%, −1.64 y −1.56) y ligeras reducciones en la perímetro abdominal
(−2.12 cm; IC 95% , −2.81 y −1.44). Lo que demuestra que programas de ejercicio aeróbico entre moderado e intenso solo inducen pequeñas reducciones del peso y de la circunferencia abdominal en población con sobrepeso, de tal modo que se puede afirmar que no es efectivo como única actuación a realizar en pacientes que desean perder peso. Es muy gráfico en este sentido las presentaciones del PORTION DISTORTION en las que se ven las equivalencias entre la ingesta de ciertos alimentos con el tiempo y la cantidad de ejercicio físico que hemos de realizar para gastar este exceso de calorías.
Por otro lado, no todo es negativo, en un estudio observacional, también reciente – de agosto- en Taiwan por Xifeng Wu et al y publicado en Lancet sobre 416,175 personas evaluadas entre el 1996 y 2008 según un programa de cribado poblacional, mostró como el ejercicio físico entre moderado o bajo, independientemente de sus modestas acciones a otros niveles, es capaz por sí solo de disminuir la morbimortalidad, destacando que la mínima cantidad de tiempo dedicada a un ejercicio diariamente de intensidad moderada o intensa para influir en la mortalidad sería de 15 minutos diarios. O sea que aparecerían antes de llegar a los 150 minutos por semana, el límite que hasta el momento parecían mostrar los estudios previos. Eso sí, por cada 15 minutos adicionales se asoció a una reducción del riesgo de todas las causas de mortalidad del 4% (IC 95% , 2.5 - 7.0) y por el cáncer de un 1% (IC 95% , 0.3 - 4.5).
Por ello, independientemente de su modesta contribución en el peso, el ejercicio es importante para la salud

--- Exercise and Type 2 Diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint Position Statement Medicine & Science in Sports & Exercise:
December 2010 - Volume 42 - Issue 12 - pp 2282-2303



---Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24


-Isolated Aerobic Exercise and Weight Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The American Journal of Medicine
Volume 124, Issue 8 , Pages 747-755, August 2011



-L as presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link
http://hp2010.nhlbihin.net/portion/



- Wen CP, Wai JP, Tsai MK, Yang YC, Cheng TY, Lee MC, Chan HT, Tsao CK, Tsai SP, Wu X
Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011 Aug 14. [Epub ahead of print]

6 de septiembre de 2011

¿Ayuda la historia clínica electrónica a la atención al diabético?

¿Ayuda la historia clínica electrónica a la atención al diabético?
Variando la temática de los post en este blog, hemos encontrado un artículo reciente e interesante sobre la importancia de los sistemas de historia clínica sin papeles (HCE) o sistemas infomatico-telemáticos en la atención a los enfermos diabéticos (DM). La realidad es que lo publicado hasta la fecha es escaso y no permite afirmar que la implementación de estos sistemas se traduzca en una mejora en la atención de los DM, a partir de una mejora de sus indicadores. Si que es cierto que permiten monitorizar la evolución de la asistencia de estos pacientes pero no existen mucho publicado en cuanto a su comparación con los registros en papel preexistentes. El presente trabajo realizado por iniciativa y patrocinio del programa de Robert Wood Johnson Foundation’s Aligning Forces for Quality (AF4Q), Medicare, Medicaid y otras instituciones americanas les permitió evaluar la efectividad de las iniciativas en HCE, de tal modo que les permitiera comparar estas iniciativas con otras basadas en documentación mediante papeles en pacientes con patologías crónicas y en cuanto a estándares de calidad asistencial. Se trató de analizar de forma retrospectiva una cohorte de consultas de atención primaria (AP) de siete sistemas de salud en base a estándares de calidad en adultos con DM entre julio 2007 y junio del 2010, sobre un área de 1.3 millones de ciudadanos de una zona de Ohio. Se incluyeron médicos de AP (de familia, de medicina interna, pediatría de AP) y posteriormente enfermeras y otros profesionales relacionados con estos pacientes. Para el estudio se incluyeron adultos entre 18-75 años con DM con al menos dos visitas anuales durante el intervalo escrutado. Como indicadores se utilizaron 9, de los cuales 4 fueron de cuidados y 5 de procesos/resultados intermedios (HbA1c, microalbuminuria, prescripción de IECAs o ARA2, cribaje retinopatía, y administración de vacuna antineumocócica). En ellos el punto de corte del standard de la HbA1c se posicionó por debajo de 8%, la TA de 140/080 mmHg, el LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl o DM con prescripción de estatinas, el IMC por debajo de 30 y encontrarse en situación de “no/exfumador”. De los pacientes reclutados el 95% estuvieron disponibles para su escrutinio, incluyendo al final 27.207 pacientes con DM de 569 profesionales de AP en 46 centros de 7 organizaciones distintas. De los centros 12 utilizaron HCE y el resto el soporte de papel. En general los DM atendidos mediante HCE mostraron mayores % en los indicadores, de modo que el 43.7% de los con HCE frente al 15.7% de los de papel cumplieron con los standards de al menos 4 de los 5 escrutados. Resultados que se mantuvieron independientemente de las variables demográficas encontradas (lenguaje, cultura, edad, sexo, seguro..). Concluyen que la utilización de registros informatizados frente a la práctica tradicional mediante papel mejora los indicadores de calidad y con ello la atención al paciente, y todo ello independientemente de la existencia o no de sistemas de recuerdo u otras herramientas informáticas de apoyo a la labor asistencial, como así parecían sugerir otros trabajos previos.
¿Qué sucedería si se hiciera un trabajo así en España?

Randall D. Cebul, M.D., Thomas E. Love, Ph.D., Anil K. Jain, M.D., and Christopher J. Hebert, M.D. Electronic Health Records and Quality of Diabetes Care. NEJM | August 31, 2011 |

31 de agosto de 2011

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Tanto la dieta como el ejercicio son fundamentales en el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2). Los descensos de la HbA1c según diversos metanálisis rondan van de 0,6-0,8% con el ejercicio físico (sea aeróbico o de resistencia) a 0,5% con la dieta adecuada. El estudio que comentamos, el Early Activity in Diabetes (Early ACTID) investigó si el incremento de la actividad física podría tener efectos sobre la glicemia, TA, lípidos, insulinoresistencia, y secreción insulínica en pacientes DM2 recien diagnosticados que seguían una intervención dietética
Realizado sobre 217 consulta de atención primaria entre diciembre del 2005 y septiembre del 2008 de una región del suroeste de Inglaterra (NHS), sobre pacientes diagnosticados entre 5-8 meses antes y mayores de 30 años. Se excluyeron los mayores de 80 años, IMC menor de 25, HbA1c mayor de 10%... De 1634 pacientes iniciales, 712 fueron elegibles y 593 fueron al final aleatorizados a realizar una atención convencional (99), una intervención dietética intensiva (248) o una intervención dietética intensiva además de actividad física (246). La intervención dietética se formuló con la intención de perder entre un 5-10% del peso inicial y mantener este peso durante todo el tiempo de estudio. Los participantes contactaron con el dietista duran 30 minutos en intervalos de 3 meses, el 3,6,9 y 12 mes. Los del grupo del ejercicio físico se les alentó a realizar 30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana (para ello llevaban un podómetro). En el segundo período (a partir del 6 mes) se mantuvieron el objetivo de una HbA1c inferior a 7,4%. TA 140/085 mm Hg...El objetivo principal fue valorar las diferencias entre la HbA1c y la TA entre los dos grupos a partir de los 6 meses de la aleatorización.
Teniendo en cuenta que el estudio se planteó como una comparación con “intención de tratar” la HbA1c media fueron significativamente más bajas a los 6 y 12 meses en los grupos de intervención que en el tratamiento habitual (HbA1c media 6,72, DS 1,02, frente a 6,86, DS1,02), existiendo ligeras diferencias apreciables entre el grupo de dieta y dieta con ejercicio HbA1c –0,28%, IC 95% –0,46 –0,10; p=0,005, frente a –0,33%, –0·51 –0,14; p inferior 0,001.
La intervención, por su parte, no afecto a los valores de TA en ambos grupos. Las concentraciones de HDL-c y triglicéridos variaron en el grupo de dieta y ejercicio con respecto al de dieta exclusivamente a los 6 meses, aunque se igualaron a los 12 meses. Por último, la utilización de medicación no difirió entre los tres grupos a los 6 meses pero si en el grupo convencional a los 12 meses. Estos datos contrastan con estudios anteriores en este sentido; estudios, que señalan los investigadores que no tenían excesiva potencia (pocos participantes), eran de escasa duración (menos de 6 meses) y presentaban defectos en la medición del ejercicio físico, de ahí la importancia de estos resultados.
Se concluye que la adicción de ejercicio a la dieta intensiva no mejora los resultados metabólicos.


Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24


28 de agosto de 2011

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

El tema de las estatinas es complicado. Como uno tiende a pensar que existe un efecto de clase en los efectos secundarios y las diferencias se encuentran en la potencia y en el precio, tiene a diferenciarlas según se utilicen en prevención primaria o secundaria. Por regla general en prevención primaria se utiliza la simvastatina, pues es la que sale más económica. Sin embargo, a raíz de la alerta de la FDA en dosis altas de esta sustancia (80 mg) nos ha hecho volver a pensar en el tema. Un reciente comentario en medscape por Sandra A. Fryhofer, viene a poner nuevamente el dedo en la llaga.
Una son hidrofílicas (pravastatina, y rosuvastatina) y otras lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, y pitavastatina), esta diferencia se manifiesta en una diferente penetración en las membranas musculares –más en las lipofílicas-, lo que se manifiesta en diferencias de los efectos adversos (miopatía). Por otro lado, existen diferencias según sean capaces de crear metabolitos activos. Así, la lovastatina, simvastatina, atorvastatina y en menor proporción la rosuvastatina producirían estos metabolitos activos. La fluvastatina, pravastatina, y la pitavastatina por su parte, en este sentido tendrían menos posibilidad de efectos secundarios. Y por último, según la vía metabólica utilizada serán capaces de general mas o menos interacciones con otros medicamentos, algo a tener en cuenta con nuestros pacientes diabéticos que suelen estar polimedicados. De tal modo que la simvastatina, lovastatina, y la atorvastatina lo harían por el famoso enzima P450 3A4 (CYP3A4), que afectaría a medicamentos como los fibratos, amiodarona, ... lo que podría aumentar el riesgo de riesgo de miopatía al incrementar las concentraciones plasmáticas de estatinas. Es por ello, que la FDA aconseja no dar más de 20 mg de simvastatina en aquellos pacientes que toman amlodipino y ranolazine y no más de 10 mg aquellos que lo hacen con amiodarona, verapamilo o diltiazem. Y está contraindicada en pacientes que toman gemfibrozilo; itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, ciclosporina, danazol, y medicación anti HIV tipo inhibidores de la proteasa. Por otro lado, señalan que los efectos musculares son más frecuentes en los pacientes de raza china.
En general, las mujeres mayores con altas dosis de estatinas, polimedicadas o aquellas con historia de intolerancia a las estatinas serían los colectivos con mayor riesgo de sintomatología muscular.
Por todo, lo apuntando, según esta fuente, si bien es cierto que los efectos adversos –sobre todo musculares- son dosis dependientes, tanto la fluvastatina y la rosuvastatina (metabolizadas por el citocromo CYP2C9) y la pravastatina (metabolizada en los riñones), serían las estatinas más seguras. En este sentido sacan a colación el estudio PRIMO (Paricalcitol Capsules Benefits in Renal Failure Induced Cardiac Morbidity in Subjects With Chronic Kidney Disease) study, para ilustrar que las más bajas tasas de alteraciones musculares se manifestaban en pacientes que ingerían fluvastatina.

Sandra A. Fryhofer .Switching From Simvastatin 80 mg: How to Shop for Statins

23 de agosto de 2011

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Es conocido que la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 (DM 2) no cumplen con sus objetivos metabólicos y esto se debe a que no hacen bien el tratamiento. No siempre, sin embargo, la causa se encuentra en el tratamiento en si mismo si no en problemas de comunicación con el equipo que les atiende que les lleva a percibir una escasa educación diabetológica (EdDiab) . Esta incide, como es conocido en el autocuidado y en el autocontrol de modo que estrategias en la dieta, el ejercicio físico, los cuidados de los pies ...pueden verse afectadas. Es por ello que traemos a colación un trabajo -además español- sobre educación diabetologica a nivel grupal, con el objetivo si estas actividades en nuestros centros de salud son efectivas en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre las actitudes, los cumplimientos, los autocuidados... frente a una intervención habitual en la consulta.
Se trató, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado con ciego simple en una zona urbana de Murcia con dos tipos de intervenciones: una educación diabetológica grupal y otra de ejercicio físico, en tres grupos: EdDiab grupal, EdDiab grupal y ejercicio, y solo ejercicio, frente a un grupo control (atención en la consulta). De 297 DM2, 120 cumplieron criterios de inclusión (DM2 sin insulina, con HbA1c inferior a 8,5 entre 40-70 años...), de los que 108 fueron aleatorizados en los cuatro grupos aludidos realizando los diversos tipos de intervenciones (8 talleres de EdDiab grupal y ejercicio físico monitorizado de intensidad moderada) en 6 meses.
Se midieron las variaciones de la HbA1c, cumplimiento de la dieta, ejercicio, el tratamiento fármacológico, FRCV, de autocontrol, de cuidado de los pies, la adherencia al tratamiento (Haynes-Sackett), el autocontrol, los autocuidados, las motivaciones (encuesta DAS-3sp)...
De todas ellas la variable que mejor demostró la intervención fue la HbA1c sobre todo en el grupo de EdDiab grupal y ejercicio RR: 1,93 (0,85-4,40), o el de solo ejercicio RR: 1,56 (0,65-3,76). El IMC, de la misma forma descendió mayormente en el EdDiab grupal y ejercicio. La TA tanto sistólica como diastólica, por su parte, en el grupo de ejercicio RR: 1,35 (0,72-2,52), 1,87 (0,72-4,84), aunque la diastólica se afecto en la EdDiab grupal. Como era de esperar el grupo de EdDiab grupal junto con el ejercicio mejoraron su cumplimiento dietético y terapéutico así como sus autocontroles RR: 3,86 (0,90-16,55). Las intervenciones no influyeron en los cuidados habituales del pie diabético.
Aunque se trata de un estudio sencillo muestra importancia del tema de la intervención grupal en la educación sanitaria del DM2 y su traducción en los objetivos intermedios. Señalan los autores que aún siendo un tema obvio no encontraron ECAs de estas características con las que compararse. Se hace hincapié en la intervención grupal plena (consejos y ejercicio) serían las mejores estrategias en el control metabólico del DM2.

Ariza Copado C, Gavara Palomar V, Muñoz Ureña A, Aguera Mengual F, Soto Martínez M, Lorca Serralta JR..Mejora en el control de los diabéticos tipo 2 tras una intervención conjunta: educación diabetológica y ejercicio físico. Aten Primaria. 2011;43(8):398-406.

14 de agosto de 2011

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) en la diabetes (DM2) en base a la GPC SIGN - www.sign.ac.uk – y desarrollada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG) en cuatro formatos (extensa, e-book, algoritmos, y presentación). Una GPC para la atención primaria (AP) dirigida fundamentalmente a identificar los pacientes de alto riesgo de contraer complicaciones micro y macrovasculares . Para ello focalizan su actuación en el control de la tensión arterial (TA), la microalbuminuria y el control metabólico (personalizando objetivos y teniendo en cuenta la ganancia ponderal y el riesgo de hipoglucemias). La existencia de complicaciones (ojos, pies, riñón, o enfermedad cardiovascular) son consideradas como de una categoría superior a la hora de intensificar el tratamiento. En este aspecto se mantiene el umbral de TA de 130/80 mm Hg y el de 50–55 mmol/mol -6,7-7,1%- en la HbA1c (unidades en mmol/mol siguiendo la IFCC, no en % ). Si bien es cierto que se hacen eco del Accord Study Group para tener en cuenta que por debajo de 120 mm Hg existe posibilidad de efectos adversos.
Se hace especial énfasis a la microalbuminuria como indicador precoz de enfermedad renal, de tal modo que se apunta el cribaje anual y semestral (pacientes con riesgo moderado) con el ratio de albumina/creatinina. En el caso que se detectara microalbuminuria apuntan que los pacientes deberan ser tratados con IECAs o ARA2 independientemente de que existan antecedentes de hipertensión arterial. El posible tratamiento combinado con ambos no debe realizarse sin criterios específicos o por indicación del nefrólogo.
Se hace recomendaciones específicas en el autocontrol glucémico (ACG), y sobre la iniciación en la insulinoterapia (cuando la HbA1c no alcanza los objetivos - HbA1c superior a 65 mmol/mol- o existen signos clínicos de hiperglicemia) en la que consideran condición sine qua non la existencia de ACG previa. Los análogos lentos de insulina los consideran en segunda opción cuando existe riesgo de hipoglucemias y las mezclas si las postprandiales siguen altas y la HbA1c no cumple objetivos, para lo que aconsejan consultar con el especialista. No se aborda la cuestión de la insulinización con insulina rápida cuando no se alcanzan objetivos –lo que parece, entienden es de ámbito especializado.
En fin, una GPC que si bien no aportar aspectos novedosos tiene la virtud de tener una presentación muy atractiva que la hace ser eminentemente práctica. Como aspectos negativos el acotar la práctica de la primaria en el manejo del DM2 en niveles inferiores a los que en nuestro país actualmente tenemos.

http://www.nzgg.org.nz/
http://www.nzgg.org.nz/library_resources/16

6 de agosto de 2011

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular


El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular
Siguen los trabajos sobre la influencia del control intensivo de la glucemia y su repercusión a nivel micro y macrovascular. El que comentamos, uno es uno de los dos publicados recientemente, pues ambos (BMJ) y del de la Cochrane Database of Systematic Reviews llegan prácticamente a las mismas conclusiones (adjuntamos referencias y enlaces). Conclusiones por otro lado ya conocidas.
Es conocido que las tasas de enfermedades cardiovascular se duplican en los diabéticos en relación a la población no diabética. Esto justifica de alguna manera la preocupación en si el control glucémico estricto puede ser efectivo en su prevención. Sin embargo, mientras las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan mantener hemoglobinas glicosidadas (HbA1c) inferiores a 7% , grandes estudios ya conocidos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study mostró un aumento de la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (hazard ratio 1.22, IC 95% 1.01-1.46, P=0.04), y se ha mostrado en este como en otros estudios como en el Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN mr Controlled Evaluation (ADVANCE) o en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) que las hipoglucemias y el aumento de peso se relacionaban más con el control intensivo a la vez que ninguno de ellos mostró mejoría en los eventos cardiovasculares. La diferencia de este metanálsis se encuentra en que los publicados hasta ahora relacionan las distintas ramas de tratamiento con los infartos de miocardio (IAM), como eventos cardiovasculares. Este considera tanto a los eventos microvasculares como a los cardiovasculares, como a la hipoglucemia grave relacionada con el control intensivo y los niveles de evidencia de los distintos estudios. Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en Medline, Embase, y la Cochrane database entre enero del 1950 a julio del 2010 mediante palabras clave del tipo “type 2 diabetes”, “diabetes mellitus”, “cardiovascular diseases”, “coronary disease”, “stroke”, “peripheral vascular diseases”,…“glycaemic control”, and “tight glucose control”, identificando 147 resúmenes. Los objetivos primarios se ciñeron a todas las causas de mortalidad y muerte por causas cardiovasculares; y como objetivos secundarios : el IAM fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la retinopatía, la fotocoagulación, la neuropatía, microalbuminuria…hasta las amputaciones y las hipoglucemias graves. Quedando al final 13 ECAs que se incluyeron en el metanálisis, correspondiendo a 34533 pacientes (60% varones) con una edad de 62 años y una HbA1c media de 7.9% (7.1-9.5%). Presentaban un IMC de 31 (20-32) y una duración media de 7.8 años (0-12). De ellos, 18315 fueron aleatorizados en un tratamiento intensivo y 16218 convencional con un seguimiento medio de 5 años (1-10 años).
Se concluye que el tratamiento intensivo no afecta a la mortalidad por cualquier causa (risk ratio 1.04, IC 99%, 0.91-1.19), a cualquier causa de mortalidad o al mortalidad cardiovascular (RR 1.11, 0.86-1.43). En cuanto a los objetivos secundarios el grupo de tratamiento intensivo redujo significativamente los IAM no fatales (RR 0.85, 0.74-0.96; P inferior 0.001) pero sin tendencia aparente en todos los IAM (RR 0.90, 0.81-1.01; P=0.02). El número de pacientes a tratar en este aspecto para prevenir un evento estuvo entre 117-150. Este tipo de tratamiento no estuvo asociado a reducciones en el riesgo de AVC no fatal (1.00, 0.83-1.21), o de todos los AVC (RR 0.96, 0.83 -1.13), o de la ICC (RR 1.17, 0.91-1.50).
En cuanto a la reducción las complicaciones microvasculares hubo una reducción de la tasa de microalbuminuria (RR 0.90, 0.85 -0.96) en coincidencia con los estudios ACCORD,ADVANCE, y el UKPDS. Encontrándose reducciones en el riesgo absoluto de la microalbuminuria entre 0.7 y 3.1%. Con un NNT entre 32-142 pacientes para prevenir un caso. No existieron diferencias en las tasas de retinopatía entre los grupos (0.85, 0.71 -1.03), o de fotocoagulación (0.91, 0.71 -1.17), de ceguera o de alteración visual (1.00, 0.96 -1.05), o de neuropatía (0.99, 0.95 -1.03). Por último, si que existen diferencias entre los grupos con respecto a la hipoglucemia grave pues el riesgo se duplica en el brazo intensivo (2.33, 1.62 -3.36), aumentando su riesgo del 1.9 al 6.6% a los cinco años y necesitando un número de pacientes para producir este efecto adverso – NNH- de entre 15-52.
Todo ello vuelve a mostrar que el tratamiento intensivo no mejora la mortalidad cardiovascular o global, e incluso, según muestran y al hilo de las conclusiones del ACCORD no puede descartarse que exista un incremento de un 19% en el riesgo en mortalidad total y en un 43% en la cardiovascular. Por otro lado, el control intensivo se asocia con una reducción de un 10% en el riesgo de microalbuminuria si que por ello se traduzca en una mejoría clara en las complicaciones microvasculares en general pero si aumentando el riesgo de padecer hipoglucemias graves.

-- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2