Nunca hemos sabido tanto sobre la obesidad ni hemos contado con herramientas terapéuticas tan eficaces para tratarla. Sin embargo, seguimos basando su definición en el IMC, una medida concebida hace casi 200 años. En una era de medicina de precisión y conocimiento profundo de la composición corporal, cabe preguntarse si ha llegado el momento de superar el IMC y redefinir qué entendemos realmente por obesidad.
El IMC ha perdurado como medida de referencia para clasificar el sobrepeso y la obesidad debido a su sencillez, reproducibilidad y utilidad epidemiológica. Sin embargo, presenta muchas carencias y se trata de una medida indirecta de la adiposidad. El IMC únicamente relaciona el peso con la talla, pero no proporciona información sobre la cantidad real de grasa corporal ni sobre su distribución. Este es uno de los argumentos centrales en contra del IMC: no distingue entre masa grasa y masa muscular. Esto puede llevar a clasificar erróneamente como obesas a personas con una elevada masa muscular, mientras que algunos individuos con un IMC considerado normal pueden presentar un exceso significativo de grasa corporal y un riesgo cardiometabólico elevado. Otro aspecto a tener en cuenta es que la interpretación del IMC varía según la edad, el sexo y el origen étnico, lo que limita su precisión como herramienta diagnóstica universal. (Sigue leyendo...)
Cada vez estamos más convencidos de que la distribución de la grasa corporal es un determinante mucho más importante del riesgo metabólico que el peso corporal total. En particular, la grasa visceral y la acumulación de tejido adiposo abdominal se asocian estrechamente con resistencia a la insulina, DM2, enfermedad cardiovascular, esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica y mortalidad prematura. Por ello, una persona con un IMC moderadamente elevado, pero con escasa grasa visceral, puede tener un riesgo cardiovascular inferior al de otra con un IMC normal y una marcada adiposidad abdominal.
En esta línea se ha abierto un interesante debate sobre la redefinición de la obesidad. La Comisión de la revista The Lancet ha realizado recientemente una propuesta que plantea diferenciar entre obesidad preclínica y obesidad clínica. La obesidad preclínica se definiría como la presencia de exceso de adiposidad sin evidencia actual de daño orgánico o limitación funcional. En cambio, la obesidad clínica se definiría por la existencia de alteraciones fisiopatológicas, síntomas, limitaciones funcionales o enfermedades atribuibles al exceso de grasa corporal. Este enfoque pretende considerar la obesidad no solo como una característica antropométrica, sino como una enfermedad cuya relevancia depende también de sus consecuencias biológicas y clínicas.
En el momento actual, la mayoría de los expertos no proponen abandonar completamente el IMC. Más bien, plantean utilizarlo como una herramienta inicial de cribado dentro de una evaluación más completa. Entre las medidas complementarias que reciben mayor apoyo destacan el perímetro de cintura, la relación cintura-talla y otros métodos de valoración de la composición corporal, como la bioimpedancia o la absorciometría dual de rayos X (DEXA), cuando están disponibles.
Por otra parte, el perímetro de cintura destaca como una de las herramientas más útiles para definir la obesidad y el sobrepeso. Es sencilla, económica, fácilmente reproducible y proporciona información relevante sobre la adiposidad central. Desde varios grupos de expertos y varias sociedades científicas se defiende que su medición debería incorporarse de forma rutinaria a la valoración de pacientes con sobrepeso, obesidad o riesgo cardiometabólico.
En la sesión que comentamos se incidió en el enfoque de la obesidad en pacientes con DM2. La obesidad continúa siendo uno de los principales factores causales de DM2 y una de las dianas terapéuticas más importantes. Sin embargo, el riesgo de desarrollar DM2 no depende exclusivamente del IMC. Algunos pacientes con valores inferiores a los umbrales clásicos de obesidad presentan una elevada acumulación de grasa visceral y desarrollan DM2, mientras que otros con IMC superiores pueden mostrar un perfil metabólico relativamente favorable.
Otro aspecto destacado fue el impacto que una redefinición de la obesidad podría tener sobre el acceso a los tratamientos. La aparición de nuevos fármacos para la obesidad, especialmente los arGLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1, ha modificado profundamente el abordaje terapéutico de esta enfermedad. Si la obesidad se define en función de la adiposidad y de sus consecuencias clínicas, algunos pacientes actualmente excluidos por no alcanzar determinados puntos de corte de IMC podrían beneficiarse de tratamientos intensivos. Del mismo modo, podría evitarse la medicalización innecesaria de personas con IMC elevado, pero sin evidencia significativa de enfermedad relacionada con la adiposidad.
Para nosotros, desde una perspectiva de atención primaria, el principal mensaje práctico fue que el IMC sigue siendo útil, pero ya no debería interpretarse de forma aislada. La valoración integral del paciente debe incluir la distribución de la grasa corporal, la presencia de comorbilidades, la función física, la calidad de vida y el impacto clínico del exceso de adiposidad. En este sentido, la obesidad se entiende cada vez más como una enfermedad heterogénea y compleja, que requiere una evaluación individualizada más allá de una simple cifra.
En conclusión, se está produciendo un cambio conceptual importante respecto a la obesidad. El IMC continúa siendo una herramienta práctica para el cribado poblacional y la clasificación inicial, pero existe un consenso creciente en que no es suficiente para definir por sí solo la obesidad. La tendencia futura apunta hacia modelos diagnósticos que integren medidas directas o indirectas de adiposidad, distribución de la grasa y repercusión clínica, con el objetivo de identificar mejor a los pacientes con mayor riesgo y optimizar las decisiones terapéuticas en la práctica diaria.
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