La enfermedad renal crónica (ERC) se define como anomalías en la estructura o función renal, de cualquier causa, presentes durante al menos 3 meses. Afecta aproximadamente al 11% de los adultos, lo que equivale a más de 800 millones de personas en todo el mundo. Menos del 1% de estos pacientes son tratados con diálisis o trasplante de riñón.
La ERC está fuertemente asociada con enfermedades cardiovasculares (ECV), insuficiencia cardíaca (IC), insuficiencia renal aguda (IRA) y mortalidad. Estos riesgos aumentan en las etapas más avanzadas de la ERC, que se caracterizan por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja y una relación albúmina-creatinina urinaria (CAC) alta. Estos efectos fueron aún mayores cuando coinciden conjuntamente una TFGe baja y una CAC alta. (Sigue leyendo...)
La ERC suele coexistir con otras enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 (DM2) y las ECV, lo que agrava el riesgo de resultados adversos. La ERC en sus primeras etapas es generalmente asintomática y tiende a ser progresiva, con síntomas inespecíficos como fatiga y edema en etapas avanzadas. Esto plantea desafíos, que potencialmente predisponen a una subestimación de la importancia de la ERC con una carga importante para la atención médica.
La TFGe refleja la salud renal global, así como la capacidad excretora, y es la medida clínicamente más útil de la función renal. La proteinuria es un biomarcador que refleja la gravedad de la enfermedad e indica la probable presencia de patología glomerular. La ecuación más utilizada es la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). El diagnóstico de ERC se basa en una TFGe <60 ml/min/1,73 m² y/o la presencia de proteinuria (CAC >30 mg/g).
El umbral de 60 ml/min/1,73 m² se debe a estudios epidemiológicos que han demostrado que este es el valor por debajo del cual el riesgo de insuficiencia renal y muerte prematura aumenta marcadamente. Algunos autores recomiendan un umbral más bajo (p. ej., TFG <45 ml/min/1,73 m²) en personas mayores de 65 años, como una parte normal del proceso de envejecimiento, pero esta opinión no ha sido adoptada por la mayoría de las directrices.
La TFGe generalmente se estima a partir de la concentración de creatinina sérica. Sin embargo, la creatinina sérica está estrechamente relacionada con la masa muscular y, por lo tanto, puede no ser un marcador preciso de la TFGe en personas con masa muscular alta o baja (sarcopenia). La cistatina C es un marcador endógeno alternativo de la TFGe que se utiliza cada vez más pero que también tiene limitaciones. La guía KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) de 2024 recomienda que, si se dispone de un valor de cistatina C, la TFGe se debe estimar utilizando una ecuación que incluya creatinina y cistatina C.
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) ha publicado directrices actualizadas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la ERC en 2021 y KDIGO en 2024.
En general, la pérdida de nefronas más allá de un cierto nivel produce respuestas desadaptativas en el riñón restante, caracterizadas por un aumento de la filtración, un aumento de la presión intraglomerular, la activación posterior de las vías profibróticas y proinflamatorias y una pérdida progresiva de nefronas.
Los factores de susceptibilidad bien descritos incluyen la edad (arterioesclerosis, glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular), el género (más común en mujeres, pero los hombres tienen un mayor riesgo de progresión más rápida), el origen étnico (mayor prevalencia en raza negra y asiáticos) y los factores genéticos. Los factores de progresión, además de los ya descritos, incluyen el efecto de las comorbilidades, episodios de IRA y factores metabólicos, así como determinantes sociales de la salud.
Después de hacer un diagnóstico de ERC, se debe seguir el sistema de clasificación KDIGO, incorporando la causa de la ERC, la TFGe y la categoría de albuminuria. Se han desarrollado múltiples ecuaciones de predicción de riesgo (de un individuo a 5 años de requerir enfermedad terminal) basada en variables clínicas simples (edad, sexo, TFGe y CAC). La más rigurosamente validada y ampliamente utilizada es la Ecuación de Riesgo de Insuficiencia Renal (KFRE -Kidney Failure Risk Equation-), que ha sido recomendada por NICE y KDIGO para guiar las decisiones sobre derivación de atención primaria a secundaria.
Los análisis económicos de la salud indican que el cribado generalizado de la población para la detección de la ERC no es rentable. En cambio, se recomienda enfocar el cribado en grupos con mayor riesgo de resultados adversos, como personas con DM2, hipertensión -HTA-, ECV, enfermedades multisistémicas que pueden afectar los riñones, gota, antecedentes familiares de insuficiencia renal o enfermedad renal hereditaria, y detección incidental de hematuria o proteinuria. Además, es crucial tener en cuenta los aspectos metodológicos de los estudios que evalúan la ERC mediante un solo examen transversal de la función renal, ya que esto puede sobrestimar la tasa de prevalencia de la ERC hasta en un 30%.
En conclusión, todos los médicos deben poseer conocimientos fundamentales sobre la ERC debido a su prevalencia mundial y su importante impacto en los resultados de salud de los pacientes. La ERC es un síndrome clínico que a menudo coexiste con otras afecciones, como la DM2 y las ECV, lo que influye en las estrategias de tratamiento y el pronóstico. El tratamiento óptimo tiene como objetivo retrasar la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos cardiovasculares (RCV) asociados.
Selby NM, Taal MW. What every clinician needs to know about chronic kidney disease: Detection, classification and epidemiology. Diabetes Obes Metab. 2024 May 28. doi: 10.1111/dom.15683.
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