Comentario de Mateu Seguí Díaz
Hace más de veinte años volviendo en la barca de la Escuela de Salud Pública del Lazareto de Mahón, de asistir a uno de los cursos de diabetes (DM) que la entonces GEDAPS realizaba*, y que el endocrinólogo Dr Francisco Cano Pérez -vaya mi afectuoso recuerdo y reconocimiento- impartía; me acuerdo que, en mi candidez diabetológica, le pregunte: ¿Cómo se intuía que la hemoglobina glicada (HbA1c) era un eficaz biomarcador de las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM2) antes del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) -que entonces se acababa de publicar-, en el enfermo con DM2?. Y en aquel instante, a partir de su fundamentada respuesta, surgió mi interés por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y sobre todo por los pacientes con DM en general.
Me ha venido a la cabeza esta anécdota cuando empezaba a escribir este comentario-editorial a instancias de nuestro coordinador sobre las fechas en las que nos encontramos, que no debían pasar sin pena ni gloria por este blog. (Sigue leyendo...)
Es cierto que en la American Diabetes Association's 83rd Scientific Sessions celebrado en San Diego hubo un simposium celebrando este evento (adjuntamos dirección del video); sin embargo como en estos días se va a celebrar la reunión del European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Hamburgo (Alemania) (2-6 octubre), no está de más rememorar una vez más los cuarenta años de la iniciación del DCCT (1983) y veinte y cinco de la finalización del UKPDS (1998).
Y es que el DCCT antes del UKDPS era el único gran estudio de seguimiento aleatorizado (ECA) de cohortes en pacientes con DM que permitiera determinar el efecto del control intensivo metabólico con la utilización entonces de un nuevo biomarcador del control glucémico, la HbA1c, en las complicaciones, de pacientes con DM1, y extrapolarlo, como comentaba el Dr Cano, al paciente con DM2. Y en este, como en aquel, se demostró, y por tanto se estableció, el umbral del 7% a partir del cual se incrementaba el riesgo de presentar complicaciones micro y macrovasculares.
Ambos marcaron un antes y un después en el establecimiento de los objetivos metabólicos y en el tratamiento intensivo farmacológico necesario para su consecución, demostrando a la sazón sus beneficios micro y macrovasculares.
Y es que se cumplen 40 años del estudio DCCT (1982–1993) y su posterior seguimiento en el Diabetes Interventions and Complications (EDIC) a partir del 1994 y ya sin intervención. Y lo más importante que a los 20 años de seguimiento el DCCT/EDIC confirmó con fundamento temporal en los 1.441 pacientes con DM1 (entre 13-39 años) seguidos, que la HbA1c era el principal marcador a largo plazo relacionado con las complicaciones de la DM1, al tiempo que la terapia intensiva en estos pacientes, cumpliendo unos objetivos glucémicos estrictos, reducía el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética (RD) en un 76%, de la nefropatía (NFD) en un 50% y de la neuropatía en un 60%.
Y que si bien una HbA1c del 7% del grupo de control intensivo y del 9% en el grupo control a los 6,5 años de media, convergiera a partir de entonces en alrededor del 8% se mantenían los resultados iniciales tanto micro como macrovasculares a lo largo del tiempo, 30 años en su caso; lo que se denominó el efecto legado, memoria (“legacy”) del buen control metabólico mantenido en el tiempo.
De esta misma forma, el UKPDS, iniciado en 1977 y finalizado en 1997, demostraba mediante un ECA sobre pacientes con DM2 recién diagnosticados, con una media de edad de 53 años, y aleatorizados a un tratamiento intensivo (mediante metformina -MET-, sulfonilureas -SU- glibenclamida, clorpropamida y/o insulina -INS-) frente a uno convencional, a los 10 años una reducción del riesgo relativo (RRR) del 25% en las complicaciones microvasculares y una RRR del 16% en las macrovasculares, aunque en estos últimos sin alcanzar en dicho margen temporal, la significación estadística (p 0,052). Unos objetivos que se mantuvieron y llegaron a la significación estadística a los 17 años tras su finalización (efecto legado).
Estos días esperamos que en las jornadas del EASD que mañana empiezan den cuenta de lo que han significado ambos estudios en el control, tratamiento y en la prevención de las complicaciones de los pacientes con DM; de la enorme importancia de su legado en estos 40 años.
----------------------------------------------------------------------
Comentario de José Escribano, Antonio Hormigo y Alfredo Michán
El estudio DCCT fue publicado hace exactamente treinta años, el 30 de septiembre de 1993, en el New England Journal of Medicine, y ha dejado una huella significativa en el campo de la DM.
Este ECA prospectivo se llevó a cabo durante un período de diez años, de 1983 a 1993, y contó con la participación de 1.441 personas con diabetes mellitus insulinodependiente -así se llamaba entonces-.
Los resultados del estudio y la forma en que se lograron representaron un punto de inflexión en el manejo de la DM. Hasta ese momento, se creía que un control estricto de la glucemia podía tener efectos deletéreos al aumentar el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el estudio demostró lo contrario, evidenciando que la aplicación de estrategias para lograr un control intensivo de la glucemia podía reducir el riesgo de complicaciones microvasculares de manera significativa.
En ese contexto, el tratamiento convencional implicaba hasta dos inyecciones diarias de INS de cerdo purificada, ya sea de acción corta, intermedia o prolongada. Se realizaba la medición de glucosuria o de glucemia capilar tres o cuatro veces al día, y se llevaba a cabo una revisión de control cada tres meses con medición centralizada de la HbA1c.
Por otro lado, la terapia intensiva, diseñada para alcanzar valores de glucosa en sangre lo más cercanos posibles al rango normal, incluía la administración de INS mediante una infusión subcutánea continua o múltiples inyecciones diarias que utilizaban una combinación de INS de cerdo purificadas de acción regular, intermedia o prolongada. Además, se implementaba la automonitorización de la glucemia capilar preprandial, posprandial y antes de acostarse, así como controles médicos semanales o mensuales con HbA1c centralizada mensual. Los objetivos de la terapia intensiva incluían mantener la glucosa preprandial entre 70 y 120 mg/dL, la posprandial por debajo de 180 mg/dL y mantener la HbA1c mensual dentro del rango normal, es decir, por debajo del 6,5%.
En los últimos treinta años, el impacto del estudio DCCT se ha sentido en todo el ámbito de la diabetología. Ha influido en la forma en que se mide la HbA1c, que sigue siendo un estándar en la actualidad, y ha cambiado las metas de control glucémico y los enfoques de manejo. El valor objetivo del 7% proviene directamente de los resultados alcanzados por el grupo de tratamiento intensivo del DCCT, que demostraron una disminución significativa del riesgo de complicaciones.
Además, el estudio contribuyó al desarrollo de tecnologías de monitorización de glucosa en tiempo real y bombas de INS, brindando a los pacientes, herramientas más efectivas para el control glucémico. También estimuló la investigación y el desarrollo de nuevas INS, con acciones más rápidas o más prolongadas, que han permitido un control más preciso de la glucemia con menor riesgo de hipoglucemia.
El enfoque en la educación del paciente también se fortaleció, reconociendo la importancia de capacitar a los pacientes en el autocuidado y el control de la glucosa.
En resumen, el estudio DCCT ha tenido un profundo impacto en la atención de la DM, redefiniendo las metas de control glucémico, impulsando la educación del paciente y promoviendo el desarrollo de nuevas terapias y tecnologías. Sus resultados continúan influyendo, treinta años después, en las pautas de tratamiento y enfoques de manejo que usamos en el día a día, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas con DM.
No hay comentarios:
Publicar un comentario