domingo, 24 de octubre de 2021

Ultimo borrador del US Preventive Services Task Force (USPSTF) en la utilización de la AAS en prevención primaria cardiovascular

Ultimo borrador del US Preventive Services Task Force (USPSTF) en la utilización de la AAS en prevención primaria cardiovascular

Las recomendaciones sobre la prescripción de la  aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) en la prevención cardiovascular (CV) y en la prevención del cáncer de colon (CaCo) no acaban de estabilizarse.

A nivel CV existe un acuerdo claro en la prevención secundaria, cuando existe un evento CV (EvCV) previo, pues los beneficios superan los riesgos de efectos secundarios,  pero no así en prevención primaria cuando solo existe riesgo CV (RCV) sean bajo,  medio o alto. La aparición de una serie de estudios recientes, que hemos comentado puntualmente en este blog, han hecho variar las evidencias y con ello las recomendaciones.

El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events, 2018), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado demostró un riesgo de sangrado  doble en el grupo de la AAS que en el del placebo. En el  estudio Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND, 2018),  redujo el riesgo de EvCV en un 12% en personas con diabetes (DM) y sin EvCV previos pero aumentando a la par las hemorragias. Y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) pacientes mayores de 70 años, señaló como bajas dosis de AAS no mejoraban la supervivencia de personas mayores en prevención primaria. 

Hasta el momento las Guías de Práctica Clínica (GPC) Norteamericanas recomendaban dosis bajas de AAS en prevención primaria en edades entre 40-70 años con alto RCV y sin riesgo de sangrado; pero advirtiendo que no  se prescriban rutinariamente en mayores de 70 o en aquellos de cualquier edad con riesgo de sangrado. En dicho país se recomendaba determinar el RCV mediante ecuaciones de riesgo ad hoc,  como la  Atherosclerotic Cardiovascular Disease Score que estimaría el riesgo a los 10 años de padecer enfermedad cardíaca (ECV) o accidente cerebrovascular (AVC). 

Sin embargo, la USPSTF  en este documento que comentamos, recomienda la ecuación de riesgo de la  ACC/AHA Pooled Cohort; en general, según ésta los beneficios de utilizar la  AAS serían patentes en RCV a partir del 15-20% a los 10 años.

En este sentido nos hemos hecho eco un borrador (esperemos que definitivo) de las recomendaciones de la USPSTF sobre la utilización de la AAS en prevención primaria de la ECV en la que puntualizan aquellas recomendaciones pues apuestan por limitar la utilización de este fármacos según el tipo de población al cual va dirigido.

Según ésta la utilización de la AAS  en la prevención primaria de ECV en adultos entre 40-59 años que presenten un RCV a los 10 años de ECV superior al 10% tiene una eficacia pero pequeña, de ahí que su prescripción debe hacerse de manera individual. De ahí que recomiendan la utilización de dosis bajas de AAS en prevención primaria ECV y del CC entre 50-59 años de edad si existe un RCV de 10% o superior a los 10 años sin un aumento de riesgo de sangrado y con una esperanza de vida de al menos 10 años y el compromiso de tomar una dosis baja de AAS al menos 10 años.
Sin embargo en pacientes mayores de 60 años el  USPSTF afirma con un nivel de certeza moderado que la utilización de la AAS en esta situación no tendría beneficios claros.

Comentan como cohortes como la del Women's Health Study (WHS) (2020) no han demostrado una evidencia suficiente para recomendar dosis pequeñas de AAS para la reducción de la incidencia o la mortalidad por CC.

En cuanto a la dosis más adecuada para este efecto las evidencias (entre 50 a 500 mg/día) no apuntan una dosis por encima de otra de tal modo que la utilización de la dosis más baja (≤100 mg/día)  sería lo más adecuado. Recomiendan los 81 mg/día, que es la dosis más corriente en EEUU.  

Es interesante darse cuenta como valoran la edad del paciente tanto en el RCV, de CC  y del riesgo de hemorragia a la hora de hacer las recomendaciones, y que como éstos últimos al aumentan a nivel absoluto (no relativo) con  la edad  sugerirían suspender la utilización de la AAS antes de los 75 años

Todo ello se basa en una revisión sistemática de la evidencia de la USPSTF  sobre la eficacia de la AAS en la reducción del riesgo de EvCV (infarto agudo de miocardio -IAM- y AVC), la mortalidad cardiovascular (MCV) en personas sin historia de ECV previa. Y de la misma forma sobre los efectos de la AAS en la incidencia y mortalidad de la CC en pacientes en prevención primaria de ECV, evaluando los riesgos de hemorragia. A partir de esta revisión se hizo un estudio de microsimulación que evaluara el balance de riesgos/beneficios de la utilización de la AAS en prevención primaria estratificado por edad, sexo y riesgo de ECV. 

Parte de esta revisión se hizo sobre 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o 161.680 individuos (desde la edad media de 53 años del  Physicians' Health Study  a los 74 años del ASPREE) con diferentes dosis de AAS (lo más frecuente ≤ 100 mg). Según ésta la AAS en prevención primaria de ECV reduce el riesgo de IAM y del AVC pero no de la MCV o de la MCC, y todo ello independientemente de la dosis utilizada.
Se evaluaron los efectos secundarios hemorrágicos de la AAS en  10 ECA de prevención primaria ECV con baja dosis de AAS (≤100 mg/día) demostrando como ésta es capaz de incrementar hasta en un 58% el sangrado del tracto gastrointestinal (GI); y en 11 ECA que de demostró como se incrementaba hasta un 31% el riesgo de sangrado intracraneal frente al grupo control. Si bien es cierto que la AAS no estaba asociada significativamente con un incremento del AVC hemorrágico.

Informaron como el riesgo de hemorragia se manifiesta precozmente tras el inicio con la AAS,  no encontrando diferencias según edad, sexo, raza,  antecedentes de DM o de mayor RCV, aunque si dieron cuenta que este riesgo aumenta en términos absolutos (no en relativos) con la edad, sobre todo en mayores de 60 años.

A partir de esta revisión el  modelo diseñado ad hoc mostró como la AAS en adultos de ambos sexos entre 40-59 años con un RCV a los 10 años ≥ 10% es capaz de producir un beneficio modesto según años de vida ganados ajustados según calidad de vida. En este sentido, entre 60-69 años los beneficios en calidad de vida por años de vida ganados variaron de  ligeramente negativos a ligeramente positivos dependiendo del RCV. Sin embargo, por encima de esta edad, entre 70-79 años la prescripción de AAS se tradujo en una pérdida de años de vida ganados por calidad, independientemente del RCV (incluso por encima del 20%).

Se concluye que la AAS tendría un pequeño beneficio en individuos entre 40-59 años con un RCV  ≥ 10%  que desaparece por encima de esta edad.

Estas recomendaciones están disponibles via on line hasta el 8 de noviembre para que sobre ellas se puedan hacer comentarios o réplicas a las mismas. Tras este período éstas reemplazarán a las recomendaciones que sobre la AAS en prevención de la ECV y del CC hizo el  USPSTF en el 2016.

Draft  Recommendation StatementAspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: Preventive Medication October 12, 2021. Recommendations made by the USPSTF are independent of the U.S. government. 

Sue Hughes. USPSTF Rules Out Aspirin for Over 60s in Primary CVD Prevention. News- Medscape Medical News. October 12, 2021

De Caterina R, Aimo A, Ridker PM. Aspirin Therapy for Primary Prevention: The Case for Continuing Prescribing to Patients at High Cardiovascular Risk-A Review. Thromb Haemost. 2020 Feb;120(2):199-206. doi: 10.1055/s-0039-3400294. Epub 2019 Dec 30.

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]


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