martes, 5 de octubre de 2021

EASD virtual 2021: la Finerenona, una nueva herramienta en la protección renal del paciente con DM

#EASD virtual 2021: la Finerenona, una nueva herramienta en la protección renal del paciente con DM

Los  antagonistas no-esteroideo del receptor mineralcorticoide (ANEMC) como la espironolactona y la eplerenona están asentados en nuestro hábito prescriptor habida cuenta que sabemos de las propiedades de  estos fármacos. Sus acciones sobre la enfermedad renal crónica (ERC) y sobre la insuficiencia cardíaca (IC) al actuar sobre el hiperaldosteronismo primario y la hipertensión arterial (HTA) han tenido consecuencias beneficiosas en forma de la reducción de la mortalidad.

La acción de los ANEMC se encontraría en contrarrestar los efectos producidos por una sobreactivación de los receptores mineralcorticoides, que mediados por niveles elevados de aldosterona, son capaces de producir una inflamación y fibrosis a  nivel renal, cardíaco y vascular. Todo ello alienta la progresión de la ERC y la enfermedad cardiovascular (ECV). 

La acción de la finerenona, por tanto como comentó el Dr DeFronzo en esta mesa del  European Association for the Study of Diabetes (EASD), se fundamentaría en bloquear la transcripción de diversos genes proinflamatorios y profibróticos a estos niveles promoviendo acciones antiinflamatorias,  antifibróticas y homeostáticas.

La finerenona es un nuevo ANEMC del que se presentaron los últimos estudios en la última reunión de la EASD virtual, que contó con ponentes tan conocidos como el Dr Ralph DeFronzo (USA), George Bakris (USA), o el español Luis M Ruilope (ES) entre otros.
Se mencionaron los estudios ya concluidos en fase 2 el ARTS (Mineralocorticoid Receptor Antagonist Tolerability Study) (n 458), el ARTS-DN (ARTS- Diabetic Nephropathy) (n 823) y el ARTS-HF[1] (ARTS-Heart Failure) (n 1066)  en comparación con la espirolactona, en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y albuminuria y en el ultimo en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyeccion reducida (ICFER) y enfermedad renal crónica (ERC) con o sin DM2.

En esta reunión se desarrollaron los resultados de la fase III,  el estudio FIDELIO-DKD  (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Kidney Disease) y el FIGARO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease), en un caso evaluando la ERC en el paciente con DM2 y en el otro la morbimortalidad cardiovascular (CV) en pacientes con ERC.

FIDELIO-DKD, presentado por el Dr George Bakris, es un estudio que evaluó  la efectividad de la finerenona sobre el rinón y el corazón en pacientes con ERC y DM2. El 45,9% de los pacientes eran de prevención secundaria habida cuenta que ya presentaban enfermedad CV  (ECV) al inicio del estudio.
En éste se mostró como la finerenona fue capaz de mejorar un objetivo renal combinado que incluía el tiempo hasta el fallo renal, el descenso sostenido del FGe ≥ 40% a las 4 semanas, o muerte renal;   y otro secundario CV, en el que se incluía muerte CV (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral no fatal (AVC) y hospitalización por IC (HIC).
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre pacientes con DM2  y ERC dentro de rangos de cociente albúmina creatinina de 30-5.000 mg/g y tasa de filtrado glomerular estimada (FGe) entre 25-75 ml/min/1,73 m2, en tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA).

Los 5.674 pacientes introducidos fueron aleatorizados  a recibir finerenona o placebo. 
Durante un seguimiento de 2,6 años la finerenona redujo el riesgo del objetivo CV combinado en un 14% o un hazard ratio [HR] 0,86 (IC 95%  0,75-0,99, p = 0,034), sin diferencias según existiera ECV previa, así el HR fue de 0,85 (IC 95% 0,71-1,02) cuando existía la ECV  y de 0,86 (IC 95% 0,68-1,08) sin ella. En cada uno de los objetivos,  la MCV fue inferior HR 0,86 (IC 95% 0,68-1,08), el IAM también HR 0,80 (IC 95%: 0,58-1,09), y la HIC HR 0,86 (IC 95% 0,68-1,08), aunque no en el AVC, que repuntó  HR 1,03 (IC 95% 0,76-1,38).

En cuanto a los objetivos renales compuestos fue capaz de reducirlos hasta en 18 % frente a placebo, y lo  más importante que fue capaz de reducir la proteinuria independientemente del tratamiento concomitante, fuera con  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) (-36% y -25% respectivamente).

Los efectos adversos entre los grupos no fueron muy distintos; la hiperpotasemia, como cabría esperar fue algo más frecuente en el grupo de la finerenona.
Según este estudio, la finerenona en pacientes con DM2 y ERC con PA bien controlada y buen control metabólico y con dosis adecuadas de inhibidores del sistema angiotensina aldosterona sería capaz de reducir el objetivo combinado CV (14%) independientemente que fueran de prevención primaria o secundaria y un 18% la progresión de la ERC 

FIGARO-DKD, presentado por el Dr Luis M Ruilope (ES) en este caso con 7.437 pacientes aleatorizados a la finerenona 10 o 20 mg o placebo y unos criterios de inclusión parecidos al anterior evaluó el tiempo requerido hasta conseguir el objetivo CV compuesto del FIDELIO-DKD y el renal de ≥ 40% o del 57% de reducción de la FGe del inicio o muerte renal.

Según éste ≥ del 62% de los pacientes tuvieron una reducción de la albuminuria con un FGe mantenido (≥ 60 ml/min/1.73 m2), lo que nos informa de que la finerenona previene el daño renal. En cuanto a los beneficios CV el HR de objetivo primario se consiguió con un 0,87 (IC 95% 0,76-0,98), y dentro de éste la HIC con un 0,71 (IC 95% 0,56-0,90).

Concluyen que en pacientes con ERC en estadios 1-4 y albuminuria elevada con PA y HbA1c  bien controlados y  con un bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona  la finerenona redujo el riesgo de morbilidad CV un 13% y redujo, aunque no de manera significativa, la incidencia de la ERC y del ≥ 57% de reducción de la FGe de un objetivo compuesto renal.

De estos dos se ha realizado un análisis conjunto el FIDELITY  con 13.171 pacientes que muestran como  la finerenona es un tratamiento efectivo para la protección renal del los pacientes con ERC en grado moderado a grave y con DM2.

Rome Hall 11:15-12:45 Finerenone: a new approach to kidney protection in patients with type 2 diabetes.  Chairs:Anna Solini (IT)

Gerasimos Filippatos , Stefan D. Anker , Rajiv Agarwal , Bertram Pitt , Luis M. Ruilope , Peter Rossing , Peter Kolkhof , Patrick Schloemer , Ingo Tornus , Amer Joseph , and George L. Bakris on behalf of the FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone and Cardiovascular Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes . Circulation 2021: 143: 540-552 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051898.

Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope L, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2025845.


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