viernes, 1 de octubre de 2021

EASD 2021 virtual: Resultados de TriMASTER: un ensayo cruzado de la terapia de segunda / tercera línea en la diabetes tipo 2

#EASD 2021 virtual: Resultados de TriMASTER: un ensayo cruzado de la terapia de segunda / tercera línea en la diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

En un mundo incierto y cambiante los antiguos paradigmas del tratamiento de la Diabetes (DM) se han visto modificados por los nuevos retos actuales. La medicina de precisión corresponde a la adaptación del tratamiento de la DM a las características individuales del paciente. ¿Podemos adaptar el tratamiento de segunda y tercera línea después de la metformina (MET) utilizando características clínicas comunes?

En nuestra práctica clínica diaria la elección terapéutica se adapta a evitar efectos adversos (EA), beneficios no glucémicos y no se altera por la probabilidad de reducir la glucemia en nuestros pacientes. Ante las evidencias de los ensayos clínicos (ECA) asociados a la respuesta glucémica diferencial de los Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP4), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
(iSGLT2) y tiazolidinedionas (GTZ) se analizan y estratifican las características identificativas (sexo, obesidad y función renal) y su respuesta en mayor o menor grado (con respecto a cambio glucémico) entre ellos .

Andrew Hattersley (Universidad de Exeter, Reino Unido) presenta el estudio TriMaster que tiene como objetivo probar una posible terapia glucémica estratificada. Ensayo cruzado, a doble ciego  que se realiza en Inglaterra, Escocia y Gales. Participaron 520 personas con Diabetes tipo 2 (DM2), con una hemoglobina glicada (HbA1C) entre 7,5% y 12,2%, tratados con MET sola (48%), o combinada (52%) a una sulfonilurea (SU) aleatorizados a recibir 16 semanas cada una de las tres opciones terapéuticas.

Objetivos primarios:
1. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 , en comparación con los no obesos ¿consiguen una HbA1c más baja con Pioglitazona en lugar de la Sitagliptina?

2. Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (FGe) 60-90 mL/min/1,73m2 ¿consiguen una HbA1c mas baja, en comparación a los pacientes con un FGe superior a 90 mL/min, cuando se asigna a Sitaglitina en lugar de la Canagliflozina?

Objetivos secundarios: determinar las preferencias de los pacientes, prevalencia de efectos adversos (aumento de peso, hipoglucemia, edema, infección del tracto genital y suspensión de terapia) y tolerancia. 

Las características de la población de estudio: 73% hombres, edad media de 61,9 años de edad, una HbA1c promedio de 8,5%, un IMC 31,7 Kg/m2 y una FGe 87,9 mL/min. Escoger el tratamiento acorde los estratos supondría una reducción de HbA1c aproximadamente de 3 mmol/mol .

Los participantes con un IMC inferior a 30 Kg/m2 tuvieron una HbA1c menor con Sitagliptina mientras que los participantes con un IMC mayor a 30 Kg/m2 corresponde a la Pioglitazona. Estos hallazgos equivalen a una diferencia promedio significativa de 2,86 mol/mol  (IC 95%; 0,99-4,86)  entre estratos. Sin diferencias significativas en la tolerancia de los fármacos ni en hipoglucemias. Una diferencia de peso 0,93 Kg (IC 95%; 0,37-1,48 Kg) por estrato.

Los participantes con FGe 60-90 mL/min tienen una HbA1c promedio más baja con Sitagliptina mientras que los participantes con FGe superior a 90 mL/min corresponde a la Canagliflozina. Una diferencia global entre estratos 2,83 mmol/mol  (IC 95%; 1,09-4,55). Sin diferencias en el peso ni en hipoglucemias. Una pequeña diferencia en la tolerancia con Canagliflocina.

En las preferencias del paciente la Pioglitazona un 25,8% (mayor ganancia de peso y el menos tolerado), la Sitagliptina un 34,8% (menos EA) y la Canagliflozina un 38,7% (la menor ganancia de peso, mayor EA). Los participantes prefirieron el fármaco con los mejores resultados glucémicos y la menor cantidad de EA para ellos, sin "una clara influencia del peso" en la elección del tratamiento.

Este es el primer ECA que prueba directamente un enfoque estratificado en la DM2. La Medicina de precisión proporciona la terapia adecuada, para el paciente adecuado en el momento adecuado. Hemos vivido tantas revoluciones que la medicina asoma a un futuro asombroso… 

https://virtualcongress.easd.org/program/easd/easd2021/en-GB


Angwin C, Jenkinson C, Jones A, Jennison C, Henley W, Farmer A, et al. MASTERMIND consortium. TriMaster: randomized double-blind crossover study of a DPP4 inhibitor, SGLT2 inhibitor and thiazolidinedione as second-line orthird-line therapy in patients with type 2 diabetes who have suboptimalglycaemic control on metformin treatment with or without a sulfonylurea-a MASTERMIND study protocol. BMJ Open. 2020 Dec 21;10(12):e042784. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042784. PMID: 33371044; PMCID: PMC7754630.


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