domingo, 21 de marzo de 2021

COVID-19: Más sobre los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la COVID-19

COVID-19: Más sobre los  inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona  y la COVID-19

El tema de los  inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y la infección por el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19)  no acaba de finalizar, pues se siguen publicando revisiones de la evidencia.
Sabemos que los pacientes que clínicamente padecen la  COVID-19 tienen mayor edad, enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes (DM) e hipertensión arterial (HTA) y esto les incrementa el riesgo de hospitalización, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de fallecimientos.
El común denominador de esta situación es la mayor proporción de unos receptores que  utiliza el virus de la COVID-19 para introducirse en las células, los conocidos como ACE2 (Angiotensin-converting enzyme 2)  unas aminopeptidasa transmembrana tipo 1 se encuentran en las superficies celulares de sistema gastrointestinal, corazón, riñones, vasos sanguíneos y en las células de los pulmones. Estos receptores son capaces de convertir la angiotensina 1 a partir de la angiotensina 2. Esta produce vasoconstricción , efectos proinflamatorios, profibróticos, al contrario que la angiotensina 1 tendría efectos antifibróticos, antiproliferativos, vasodilatadores, diuréticos y efectos natriuréticos.

Por tanto el eje ACE2-angiotensina sería protector de la insuficiencia cardíaca (IC), la arritmia, la trombosis, la hipertrofia miocárdica  y la disfución vascular.
Las conocidas como proteína S (spike protein, S-protein) es fundamental en la cubierta del virus para introducirse en las células, replicarse y transmitirse de célula a célula.
De ahí que el incremento de la expresión de los receptores  ACE2 aumentaría el riesgo de infección del COVID-19 en los pulmones y otros tejidos.

Los RAAS que utilizamos son los  inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) que afectaría parcialmente a la produción de angiotensina II (40%) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) bloquean la acción de ésta en el receptor.

Con todo, faltan estudios que detallen los efectos de ambos la expresión de dicho receptor a nivel pulmonar.
Y ya vimos el estudio de Mehta N et al publicado en JAMA Cardiol sobre 18.472 pacientes con  una edad media de 49 años, y según un análisis por ponderación de puntuación no se demostró una asociación significativa entre los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la probabilidad de  positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio (OR) fue de 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).

Otro estudio, el de  Mehra MR et al publicado en N Engl J Med en  población de 8.910 pacientes  con COVID en la ciudad de  Boston tras hacerse eco de que la  muerte hospitalaria  se daría mayormente en una edad superior a los 65 años y la presencia de enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, no encontraron un mayor riesgo  asociado a la utilización de IECA (2,1% frente a  6,1%; odds ratio -OR- 0,33; IC 95% 0,20 a 0,54) o ARAII  (6,8% frente a 5,7%; OR 1,23; IC 95% 0,87 a 1,74). Así como de las estatinas (OR 0,35).

Otros estudios como el de Mancia et al en Italia sobre 6.272 pacientes con COVID+ frente a 30.759 controles  tanto la utilización de los  IECA como de los  ARAII no estuvo asociado con mayor riesgo de infección por COVID-19, el OR 0,95 (IC 95% 0,86 a 1,05) o  una evolución grave de la enfermedad OR 0,83 (IC 95% 0,63 a 1,10) para ARAII y  de 0,91 (IC 95% 0,69 a 1,21) para IECA.

Un estudio español realizado en Madrid por  de Abajo et al y publicado en Lancet sobre 1.139 casos diagnosticados de COVID-19 y 11,390 controles mostró como la utilización de RAAS no se relacionó con un aumento en el riesgo de ingreso hospitalario o de mayor gravedad de su evolución y complicaciones, UCI o fallecimientos.

El estudio de Reynolds HR et al, por su parte,  en individuos COVID + y tambien  utilizando un sistema por ponderación de puntuación en una población 12.954 personas  de las cuales 5.894 (46,8%) eran positivos, no se encontraron asociación entre la medicación antihipertensiva y el incremento de positividad del COVID-19 ni en la evolución adversa de la enfermedad.

Se concluye que al margen de las explicaciones fisiopatológicas de los receptores ACE2 la utilización de los  RAAS no modifica ni a favor (efectos de protección del pulmón) ni en contra (contagio y evolución) la enfermedad por la COVID-19. Esto ha hecho que varias sociedades científicas se hayan pronunciado en contra de modificar o suprimir la utilización de estos fármacos antihipertensivos. Con todo y así, los autores apuestan por hacer estudios de mayor calado que aporten más evidencias al respecto.

Ahmed Abdalazim Dafallah Albashir. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) Inhibitors and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) South Med J . 2021 Jan;114(1):51-56. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001200.

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z, Bhat P, Carmona-Rubio AE, et al. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2006923. [Epub ahead of print]

Francisco J de Abajo , Sara Rodríguez-Martín , Victoria Lerma , Gina Mejía-Abril , Mónica Aguilar , Amelia García-Luque, et al, MED-ACE2-COVID19 study group. Use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet . 2020 May 30;395(10238):1705-1714. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31030-8. Epub 2020 May 14.

Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, Troxel AB, Iturrate E, Johnson SB, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2008975. [Epub ahead of print]


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