miércoles, 17 de marzo de 2021

Actualización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca: 10 cuestiones fundamentales sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Actualización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca: 10 cuestiones fundamentales sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando rápidamente. La IC es una enfermedad que consume sustanciales recursos sanitarios, causa una morbilidad considerable y mortalidad, y afecta en gran medida la calidad de vida.

Analizamos el documento del American College of Cardiology (ACC). 

Desde el 2017 se han desarrollado nuevas terapias para la IC con fracción de eyección reducida (ICFER) que amplían el arsenal para su tratamiento. En particular, la emergencia de los inhibidores de la Neprilisina y de los  Receptores de Angiotensina 2 (INRA), y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) han cambiado el panorama de manera importante. El objetivo de este documento es proporcionar un marco para las muchas decisiones requeridas en la gestión de pacientes con ICFER.  

1. Cómo iniciar, agregar o cambiar terapias a nuevos tratamientos para ICFER.
Las terapias establecidas incluyen: los INRA, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (IECA/ARA II), betabloqueantes (BBs) , diuréticos de asa, antagonistas  de los receptores mineralocorticoides (ARM), la hidralazina/dinitrato de isosorbida e ivabradina. Con la excepción de los diuréticos de asa, todas las terapias han demostrado mejorar los síntomas, reducir las hospitalizaciones y / o prolongar la supervivencia. 

El comité recomienda que se debe iniciar INRA / IECA / ARA II o BBs.
En algunos casos, pueden darse al mismo tiempo.
Toda terapia debe empezar con dosis bajas e ir aumentando hasta la dosis objetivo cada dos semanas, que será la máxima tolerada o la alcanzada en los ensayos clínicos.
El Inicio de un INRA / IECA / ARA II a menudo se tolera mejor cuando el paciente todavía está congestionado mientras que los BBs se toleran mejor cuando el paciente tiene menos congestión ("seco") con una frecuencia cardíaca (FC) en reposo adecuada.
 Antes de iniciar la ivabradina, la dosis de los BBs debe optimizarse y aumentarse para la dosis objetivo siempre que la bradicardia excesiva no sea un asunto.

Indicaciones de uso de un INRA: ICFER (FE menor o igual a 40%) , clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA)  en lugar de un IECA o ARA II.

Indicaciones de uso de ivabradina: ICFER (FE menor o igual a 35 %), con la dosis máxima tolerada de BBs y clase II o III de la NYHA .

Indicaciones de uso de un iSGLT2: ICFER (FE menor o igual a 40%) con o sin diabetes (DM), clase II-IV de la NYHA.

Debemos lograr un control óptimo dentro de 3 a los 6 meses de un diagnóstico inicial de IC (sin embargo, este cronograma rápido puede no ser logísticamente factible para algunos pacientes). 

2. Cómo lograr una terapia óptima con múltiples fármacos para la IC.
En algunos casos, puede que no sea posible conseguir las dosis objetivo alcanzadas en los ensayos clínicos (ECA); la alteración de la función renal y/o la hiperpotasemia son barreras comunes para la iniciación y la titulación.

Las dosis de los BBs deben ajustarse en un paciente sin evidencia de IC descompensada y sin contraindicaciones para las dosis.
Para aquellos que toman un INRA, las dosis se pueden aumentar cada 2 semanas para dar tiempo a adaptarse al efecto vasodilatador mientras también se monitorea la función renal, el potasio y especialmente la presión arterial.
No es necesario alcanzar el objetivo o la dosis máxima tolerada de otros medicamentos antes de agregar el ARM.
Hay pocos datos para abordar la combinación de un INRA y un iSGLT2. Sin embargo, tanto en estudio Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca (DAPA-HF) como el EMPagliflozin outcomE tRial  in Patients With chr OnicheaRt Failure With Reduced Ejection  Fraction (EMPEROR-Reduced),el beneficio del iSGLT2 fue consistente en pacientes ya tratados con un INRA y un metaanálisis de los 2 ECA confirma este hallazgo.
La terapia indicada por hidralazina y el dinitrato de isosorbida debemos tenerla presente en pacientes que no respondan al resto de tratamientos de base, dado los beneficios de esta combinación (43% de reducción relativa en la mortalidad y una reducción relativa del 33% en la hospitalización por IC). 

3. Cuándo derivar a un especialista en IC.
La  derivación incluyen síntomas persistentes o que empeoran, eventos clínicos adversos u otras características que sugieran que el paciente tiene un alto riesgo de progresión de la enfermedad o muerte. Todos los enfoques deben centrarse en el paciente, utilizar la toma de decisiones compartida e implican la comunicación entre especialidades.

4. Cómo abordar los desafíos de la coordinación de la atención. 

5. Cómo mejorar la adherencia a la medicación
.La adherencia del paciente es fundamental para la eficacia terapéutica. Estimaciones de la no adherencia en pacientes con ICFER varía del 20% al 50%, con alguna diferencia por fármaco. Además de la no adherencia, una gran proporciónde pacientes no reciben las dosis objetivo/efectivas de terapias médicas. 

6. Se necesita cohortes específicas de pacientes: adultos mayores y frágiles.
Los adultos mayores, especialmente los muy ancianos representan otro enigma para el tratamiento de la IC. Las dosis óptimas para pacientes mayores pueden ser inferiores a los estudiados en los ECA o tolerados en pacientes más jóvenes. La fragilidad aumenta el riesgo de IC y, cuando la IC es ya presente, exagera tanto la morbilidad como la mortalidad.

7. Cómo gestionar los costes de sus pacientes y los  medicamentos.
La carga económica de la IC es sustancial. Después de los costos hospitalarios, los medicamentos son el segundo costo más importante para los pacientes, que representa el 15% de los costes directos. La barrera financiera se ve agravada  por el hecho de que la mayoría de los pacientes con IC también tienen varias comorbilidades que requieren medicamentos adicionales.

8. Cómo gestionar la creciente complejidad de la IC.

9. Cómo manejar las comorbilidades comunes.
La IC es un síndrome complejo típicamente asociado con múltiples comorbilidades. Ningún ECA ha evaluado específicamente el potencial de un mayor beneficio o riesgo excesivo de terapias entre pacientes con multimorbilidad. 

10. Cómo integrar los cuidados paliativos.
Los avances en la atención han retrasado la progresión de la enfermedad pero rara vez conducen a una cura. En esta fase debemos centrarnos en garantizar el confort del paciente y acompañar y dar apoyo a los cuidadores. El control de los síntomas para reducir los efectos secundarios del tratamiento. 

Uno se toma la libertad de dar lectura a lo bueno de nuestro algoritmo recientemente publicado con sus recomendaciones y aplicabilidad en nuestra consultas. 

Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.

Adán Gil F, Barrot de la Puente J, Cebrián-Cuenca A, Franch-Nadal J, Pardo Franco JL,Ruiz Quintero M y Torres Baile JL. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Practica2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03


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