domingo, 14 de marzo de 2021

¿Aumenta el tratamiento con insulina el riesgo de eventos cardiovasculares?

¿Aumenta el tratamiento con insulina el riesgo de eventos cardiovasculares?

Está admitido que la diabetes (DM) aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) y clásicamente se ha admitido que esta enfermedad supone entre dos o tres veces más probabilidad de padecer en enfermedades cardiovasculares (ECV), sea arteriopatía periférica, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca (IC). También es conocido que los diversos fármacos antidiabéticos puede modificar este RCV, aumentándolo o reduciéndolo, de modo que desde el 2008 la Food and Drug Administration (FDA) obliga a los fabricantes a realizar estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) frente a placebo con las que garantizar que estos nuevos fármacos no aumentarán el RCV de los pacientes que los consuman.

En este sentido, tanto los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) como los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) han demostrado mejoras en el RCV de los pacientes que los utilizan; sin embargo otros antidiabéticos como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4   (iDPP4) tendrían un efecto neutro. La cuestión sin embargo que permanece sin contestación es que ocurre si el paciente además se le está administrando insulina (INS), ¿aumenta el RCV?. Existen estudios como el de Cosmi et al que concluyen que aumentaría el riesgo de muerte y de hospitalización por IC.  Otros estudios como el de Mendez et al en base a datos poblacionales del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) también concluyen que  la INS incrementaría la mortalidad, los eventos CV (EvCV) y la enfermedad renal crónica (ERC).

Es por ello que no sería descabellado estudiar a aquellos pacientes que dentro de los estudios de no inferioridad CV con diferentes moléculas antidiabéticas están tomando INS al inicio del ensayo clínico (ECA) y evaluar los resultados. De ahí que este metaanálisis que comentamos se proponga estudiar este objetivo, el riesgo de EvCV con  la combinación de los nuevos antidiabéticos y la utilización de INS en ECA de no inferioridad CV de los nuevos fármacos comercializados.

Para ello se hizo una búsqueda de ECA de no inferioridad CV  en PubMed y Google Scholar entre 2010 y 2019, sobre fármacos antidiabéticos de nueva comercialización, encontrando 12 artículos, de los cuales 8 informaban de la utilización de INS en alguna parte de la población estudiada. Se valoró que compararan las tasas de EvCV en el grupo que tomaba INS añadido a su tratamiento y aquellos otros sin la INS.

Se incluyeron al final 8 ECA los ya conocidos por nosotros por los acrónimos: DECLARE, EMPA-REG, EXSCEL, HARMONY, LEADER, SUSTAIN-6, EXAMINE, y SAVOR-TIMI.
En total se incluyeron a 82.904 pacientes, de los que 37.372 utilizaban INS y 45.552 no.

Los EvCV del grupo con INS con los nuevos antidiabéticos fue inferior al que utilizaba INS con placebo al inicio del estudio, siendo el riesgo relativo (RR) de 0,93 (IC 95% 0,88–0,98) frente a los que utilizaron placebo e INS. El análisis de sensibilidad mantuvo la significación estadística RR 0,89 (IC 95% 0,84–0,95). Esto demostraría la eficacia de los iSGLT2 y los aGLP1 añadidos a la INS, aunque sería inferior sino utilizaran INS.

Sin embargo, el análisis mostró que el RR combinado entre aquellos que tomaban INS frente a los que no al inicio del tratamiento fue de  1,52 (IC 95%  1,43 a 1,62),  manteniendo la significación estadística tras el estudio de sensibilidad, RR 1,46 (IC 95% 1,35–1,57),  lo que como primera impresión se mostraría que la utilización concomitante de la INS aumentaba el riesgo de EvCV.

De modo que en pacientes (la mayoría de alto RCV) incluidos en ECA de no inferioridad CV la adicción de INS a su tratamiento reciente incrementaría el riesgo de EvCV. Sin embargo, la adicción de los nuevos fármacos (sea iSGLT2 o aGLP1) modificaría el riesgo de nuevos EvCV, aunque menos que si no tomaran INS.   
Con todo, pudiera haber un sesgo de selección o de indicación al tener los pacientes que tomaban INS al inicio mayor duración de su DM, peor control de la misma, mayor RCV o más complicaciones que el resto.

Joanna E Khatib, Yixue Shao, Lizheng Shi, Vivian A Fonseca. The Association Between Baseline Insulin Treatment and Cardiovascular Events: A Meta-Analysis. J Endocr Soc . 2020 Dec 31;5(2):bvaa193. doi: 10.1210/jendso/bvaa193. eCollection 2021 Feb 1.

Mendez CE, Walker RJ, Eiler CR, et al. Insulin therapy in patients with type 2 diabetes and high insulin resistance is associated with increased risk of complications and mortality. Postgrad Med. 2019;131:376-382,

Cosmi F, Shen L, Magnoli M, et al. Treatment with insulin is associated with worse outcome in patients with chronic heart failure and diabetes. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):888-895. 

No hay comentarios: