26 de junio de 2020

Revisión de resultados cardiovasculares con los fármacos hipoglucemiantes en personas con o en riesgo de diabetes tipo 2.

Revisión de resultados cardiovasculares con los fármacos hipoglucemiantes en personas con o en riesgo de diabetes tipo 2.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

De todos es conocido la nueva normativa de la Food and Drug Administration (FDA) de regulación para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) sobre la seguridad de los tratamientos de la diabetes tipo 2 (DM2). La evidencia generada a partir de estos ensayos clínicos (ECA) forma la base de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) internacional.
La revisión sistemática y el metaanálisis de 14 ensayos clínicos (ECA) publicados hasta el 2015 nos deja un mensaje tranquilizador sobre la seguridad cardiovascular (CV) para los medicamentos hipoglucemiantes en 95.502 personas con o en  riesgo de DM2. Se informó de una modesta reducción del riesgo relativo (RR) del 5% en EvCV, impulsada por una reducción del 8% en el infarto de miocardio (IAM) no mortal, a expensas de un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) con un riesgo relativo (RR) 1,14 (IC 95%;1,01–1,30;p = 0,041), pero con efectos heterogéneos según el tipo de fármaco o intervención. 

A partir de 2015 irrumpen los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y corroboran su eficacia en la reducción del riesgo CV (RCV) en pacientes con DM2. El estudio que hoy analizamos corresponde a una revisión sistemática de los grandes ECA con resultados CV de noviembre de 2013 al noviembre de 2019. La búsqueda integró datos de 30 ECA (n  225.305) con un mínimo de 1000 adultos (mayor o igual a 19 años de edad) con o en riesgo de DM2, con eventos adversos cardiovasculares (EvCV) mayores (“MACE”) como resultado, y con un seguimiento de al menos 12 meses. Los resultados primarios fueron los EvCV (objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV), IAM o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal) e ingreso hospitalario por IC. Los resultados secundarios incluyen mortalidad por todas las causas (MCC), los componentes individuales de los EvCV y aparición de nueva IC o que empeora. Los subgrupos incluyeron participantes con y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) basal y enfermedad renal crónica (ERC) (tasa de filtración glomerular estimada (FGe) de menos de 60 ml / min).
La edad media de los participantes fue de 63 años (Desviación Estandar-DE- 8,4) y la duración media de la diabetes (DM) fue de 9,4 años (DE 6,6). Un 36,1% eran mujeres, el 64,9% tenían antecedentes de ECVa, un 11,7% IC y el 18,5% antecedentes de ERC. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 31,1 kg /m2 y el peso corporal medio fue de 88,7 kg. Durante un seguimiento medio de 3,8 años (DE 1,8), el 10,2% de los participantes tuvieron un EvCV, el  3,6% un evento de IC, el 4,9% un IAM, el 2,9% sufrió un derrame cerebral, el 7,3% murió por MCC y el 4,5% por MCV.
En general, los fármacos hipoglucemiantes disminuyeron significativamente el riesgo de EvCV frente a la atención estándar o placebo (RR 0,92; IC 95% 0,89–0,95; p  inferior a 0,0001), sin ningún efecto general significativo sobre el riesgo de IC (RR 0,98;IC 95% 0,90–1,08; p = 0 ,71).El efecto sobre la IC difiere sustancialmente del grupo de fármaco evaluado. Se observó un mayor riesgo con las glitazonas, sin efecto con los inhibidores de DPP-4 y se observó un menor riesgo con los iSGLT2. Sugieren una posible modificación del efecto a través de los efectos sobre el peso corporal. Una disminución en el peso corporal de 1 kg se asoció con una disminución del riesgo de IC (RR 5,9% ;IC 95%3,9–8,8; p inferior a 0,0001).
Hubo una reducción de riesgo constante para los EvCV en los subgrupos con (RR 0,89; IC 95% 0,82–0,97) y sin IC  (RR 0,86; IC 95%  0,82–0,91). Del mismo modo, en participantes con (RR 0,83; IC 95% 0,75–0,93) y sin ERC al inicio del estudio (RR 0,89; IC 95%  0,83–0,94). El riesgo de IC se redujo en los participantes con (RR 0,73; IC 95% 0,63–0,84) y sin (RR 0,88; IC 95% 0,78–0,99) ERC al inicio del estudio, aunque el riesgo se redujo aún más en aquellos con ERC al inicio del estudio que en aquellos sin.
Entre los ECA que evaluaron las estrategias asociadas con la pérdida de peso la reducción del riesgo de los EvCV fue consistente entre los participantes con (RR 0,87, IC 95% 0,83–0,92 ) y sin ECV (0,92, 0,83–1,02) al inicio del estudio. Para la IC, el RR fue consistente entre los participantes con  (RR 0,80; IC 95% 0,73–0,89) y sin ECV (RR 0,84;IC 95% 0,74–0,95) al inicio del estudio. También hubo reducciones significativas en el riesgo de MCV (RR 0,92; IC 95%  0,87–0,97, p = 0,004), MCC (RR 0,94; IC 95%  0,90–0,98; p = 0,004), IAM fatal y no fatal (RR 0,92;IC 95% 0 ,88–0,96; p = 0,0002), y ACV fatal y no fatal (RR 0,93; IC 95% 0,89–0,98; p = 0,006).
El estudio tiene fortalezas y limitaciones. Se definió prospectivamente la  pregunta de estudio, criterios de inclusión y exclusión, resultados y subgrupos de interés, y estimaciones de heterogeneidad en la terapia de la DM. El efecto global del tratamiento agrupado en EvCV debe interpretarse con precaución, ya que se detectó una heterogeneidad moderada (I2 = 29%; p interacción = 0,02). Los ECA incluidos variaron en el diseño del estudio, la población estudiada y la definición de los puntos finales CV. Sin embargo, los participantes estudiados son representativos de aquellos con DM2 observados en la práctica habitual. 
En mi opinión, el estudio demuestra un efecto robusto en la reducción del riesgo de EvCVa  fatales y no fatales y MCC. Aunque el efecto sobre la IC, el riesgo varió según la clase de fármaco o la estrategia, con un posible efecto beneficioso relacionado con el grado de pérdida de peso alcanzado.

Ghosh-Swaby OR, Goodman SG, Leiter LA, et al. Glucose-lowering drugs or strategies, atherosclerotic cardiovascular events, and heart failure in people with or at risk of type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis of randomised cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(5):418‐435. doi:10.1016/S2213-8587(20)30038-3

Udell JA, Cavender MA, Bhatt DL, Chatterjee S, Farkouh ME, Scirica BM. Glucose-lowering drugs or strategies and cardiovascular outcomes in patients with or at risk for type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(5):356‐366. doi:10.1016/S2213-8587(15)00044-3



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