ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

ADA virtual 2020. Nuevos datos clínicos del  Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS)

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un clásico en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Un estudio de intervención que utilizando la modificación de los estilos de vida (MEV) o la  metformina (MET) en individuos con  prediabetes (PRED) y  con sobrepeso, tuvo como objetivo la prevención de nuevos casos de DM2. Se trata más que de un estudio, de un programa de intervención , que se está utilizando hoy en día  en diversos lugares de Estados Unidos (EEUU)
En esta última reunión del  American Diabetes Association (ADA) se han cumplido 20 años desde su inicio, si bien es cierto que en sensu estricto se inició en 24 clínicas de EEUU entre los años 1996-99, en 3.234 individuos mayores de 25 años con PRED (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o una glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica). Finalizó el 2001 y los primero resultados se publicaron el 2002.
La mesa de esta reunión fue moderada por un histórico del DPP el  Dr William C Knowler del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , teniendo como ponentes al conocido David M Nathan del  Massachusetts General Hospital, el Dr Mark Molitch del Northwestern University Feinberg School of Medicine, al Dr Ronald B Goldberg de la University of Miami Miller school of Medicine, a  Brandy M Heckman-Stoddard del  National Cancer Institute y al Dr Jose A Luchsinger-Stuart del Columbia University Medical Center.
Los primeros resultados a los 3,2 años de duración del estudio  demostraron como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante la MEV cambiaban el pronóstico de debutar con  DM2 con el tiempo. La MET, además,  también demostró que era capaz de prevenir la DM2 pero con menor intensidad.
Se trataron inicialmente de cuatro grupos, uno de MEV (1079), otro MET (1073), y otro troglitazona (585, una glitazona  que fue interrumpida por efectos secundarios de la molécula) y un grupo placebo (1082). El grupo de MEV  estuvo sometido a un programa de modificación de la dieta (menos calorías y grasas),  de actividad física (150 minutos semanales) con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió una prescripción de este fármaco a dosis de  850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo.  En dicho tiempo 655 (21%) de los individuos debutaron en DM2.
Hay que señalar que el grupo de MET como el del placebo también recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio, pero de manera informativa, no en forma de intervención intensiva y seguimiento. El 4º grupo, como hemos adelantado,  con la troglitazona,  fue interrumpido,  dado los efectos secundarios graves a nivel hepático.
Los resultados a los 2,8 años (rango 1,8-4,6)  de seguimiento fueron que un 31% (IC 95% 17- 43%)  de los pacientes del grupo del la MET evitó o retrasó la aparición de DM2 (reducción media de 2,1 kg de peso). En el grupo de la MEV se produjo una reducción de la incidencia de la DM2 del 58% (IC 95%, 47- 66%), superior a la MET. En ambos grupos el predictor del debut de la DM2 fue la pérdida de peso.  En la mesa se destacó como en pacientes mayores de 60 años la MEV fue especialmente productiva al reducir el debut de DM2 en un 71%, al tiempo que en personas jóvenes, obesas o con antecedentes de diabetes gestacional (DG) la MET generó una reducción de la DM2 de un 54%.
Al finalizar el DPP que duró 2,8 años se continuó el estudio en aquellos individuos que quisieron, hasta llegar a un seguimiento de más de 10 años, el conocido como  DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste  el 86% (n = 1.861) de los participantes del grupo de MET y placebo continuaron. Los individuos del grupo placebo concluyeron el estudio  y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. Los objetivos en el DPPOS 1 (2002-8) y DPPOS 2 (2008-15) fueron determinar el debut de la DM2, de las complicaciones microvasculares (riñón, ojo y nervios) y las implicaciones económicas.  A partir del 2015 se desarrolla el DPPOS 3 que finalizará el 2021.
En los años que lleva el DPPOS los resultados sobre el peso han ido convergiendo en las tres ramas, fuera MEV, MET o placebo.
Según las distintas fases en los 2,8 años del DPP la MEV mostró una reducción de la DM2 del 58% frente al placebo, y la MET del 31%, a los 10 años con el DPPOS fueron 34 y 18% respectivamente, en el DPPOS  a los 15 años del 27 y 18% y tras 22 años  (DPPOS) del 25 y 18% respectivamente. Como se ve tanto la MEV como la MET son efectivos en el tiempo en la reducción de la DM2 en pacientes con PRED.  La MET concretamente, aún inferior a la MEV, se mantuvo en este objetivo. A los 15 años la MET el grupo más beneficiado fueron aquellos con glucemia basal (GB) más altas y aquellas mujeres con historia de DG.
La evolución de la retinopatía diabética (RD) ha sido en forma de odds ratio (OR) de 0,69 el 5º año, del 0,73 el 11º año, y de 0,43 el 16º años del DPPOS, a los 20 años no existen diferencias entre los grupos. En cuanto a la  prevención del riesgo cardiovascular (RCV), estudiado a partir del 2008 (DPPOS 2) es escasa y se reduce con el tiempo.
La cohorte que aún hoy fundamenta la DPPOS (2020) se compone de 2055 personas con una edad media de 72± 9 años y un IMC de 32 ± 7 Kg/m2 y el 47% toman MET;  de las cuales 681 (33%) no tienen DM2 y 1374 (67%) presentan DM2; como se ve la cohorte ha ido evolucionando.

Debate-New Data on Clinical Outcomes from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS). Tuesday, Jun 16 8:00 AM. William C Knowler, David M Nathan, Mark Molitch, Brandy M Heckman-Stoddard, Jose A Luchsinger-Stuart.

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, Florez H, Golden SH, Hazuda H, Crandall J, Venditti E, Watson K, Jeffries S, Manly JJ, Pi-Sunyer FX; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]

Sussman JB, Kent DM, Nelson JP, Hayward RA. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.

ADA virtual 2020. ¿Existe actualmente un lugar para las sulfonilureas en el tratamiento de la diabetes tipo 2?

ADA virtual 2020. ¿Existe actualmente un lugar para las sulfonilureas en el tratamiento de la diabetes tipo 2?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A pesar de las “presiones” que reciben las sulfonilureas (SU) es innegable que son fármacos en caída. Los autores desplegarán sus relatos mas o menos conocidos en un combate desigual de pasiones y controversias. 
"La defensa del SÍ", corresponde a Zoungas del Monash University (Australia) coautora del posicionamiento de las SU en la práctica clínica (Khunti et al. 2018). Presenta los ensayo clínicos (ECA)  publicados en el desarrollo de los fármacos hipoglucemiantes donde  sólo destacan el estudio A Diabetes OutcomeProgression Trial (ADOPT), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE) y el Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents. Intervention Trial (TOSCA.IT) con presencia de SU, mostrando la desproporción frente a los nuevos fármacos.
Su argumentación se basa en su larga experiencia de uso (se comercializó en 1950), mas de 60 años, un logro al alcance de pocos. Una eficacia demostrada en monoterapia (1,5% HbA1c) o combinada con metformina (MET) ( 0,47-1,3% HbA1c).Una rápida reducción de HbA1c en los primeros meses. Efecto de larga duración (estudio ADVANCE con la glicazida MR) y el  estudio Linalgitina en el Cardiovascular  Outcome Study of Linagliptin  Versus  Glimepiride  in Patients With Type 2 Diabetes (CAROLINA) ) frente a sus comparadores. El tratamiento es coste-efectivoy accesible para “todo” el mundo. 
La lista de medicamentos esenciales (National List of Essential Medicines) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las SU están junto con la MET. La OMS en su recomendación para la segunda o tercera línea de tratamiento declara: “ dar SU a pacientes con DM2 en los que no conseguimos el control metabólico con MET sola o si la MET está contraindicada” (Ann In Med 2018). Recuerda su tratamiento específico en el Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 3 y la Diabetes neonatal. 
Los estudios UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el estudio ADVANCE han confirmado el beneficio en las complicaciones microvasculares pero no en la mortalidad total. En la seguridad cardiovascular (CV) frente a otros fármacos comparadores head to head, el estudio CAROLINA no demostraron mayores tasas de eventos CV.
"La defensa del NO", la realiza  Carol H. Wysham (universidad de Washintong). Empieza por la fisiopatología de la célula beta pancreática. Ya en la prediabetes (PRED) hay una reducción importante de la masa celular y el descenso de la secreción de insulina (INS). Los factores que influyen en la pérdida de función de la célula beta y su fracaso son: la edad, factores genéticos, la resistencia a la INS, la lipotoxicidad, la glucotoxicidad, los depósitos amiloides y la pérdida del efecto incretina. 
El estudio ADOPT, demuestra una rápida pérdida de control metabólico con las SU frente a la MET y glitazonas. Otros estudio demuestra un peor control metabólico con sus comparadores (Liraglutida vs glimepiride y Dapaglifozina vs glipizide). Referencia  los efectos cardiorrenales con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1).  
Presenta el estudio reciente de  Jensen et al.de una cohorte danesa (n 66.807) de personas con DM2 tratados con MET y otras terapias en doble y triple terapia. Los pacientes con MET y SU presentaron el mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y muerte en los puntos finales. El mayor riesgo de hipoglucemias graves fue en MET con INS basal. El riesgo más bajo de MACE se observó en personas en un régimen que incluye un aGLP-1. 
En un post anterior se analiza el estudio de O’Brienet al. sobre los objetivos CV tras el fracaso de la MET entre los pacientes con DM2. El mayor riesgo CV se asoció al inicio del tratamiento con SU (HR 1,36; IC 95%, 1,23-1,49) o con INS (HR  2,03; IC 95%, 1,81-2,27) mayor que los inhibidores de DPP-4 (iDPP4). El Inicio con los aGLP1 un (RR 0,78; IC 95%, 0,63-0,96) y con iSGLT2 (HR 0,81; IC 95%, 0,57-1,53) y con glitazonas (HR  0,92; IC 95%, 0,76-1,11) no fueron estadísticamente diferente de los iDPP4.
Referenciando los 5 subtipos/cluster de diabetes ( Ahlquist Lancet 2018)  y considerando la heterogeneidad de la DM, las SU no son apropiadas para al menos 39% ( y mas del 78%) de los paciente con DM.
A la espera del estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A comparative Effectiveness Study (GRADE) un ensayo clínico pragmático, que compara los medicamentos para la diabetes (glimepirida, sitagliptina, liraglutida o insulina glargina), cuando se añaden con metformina.  
Después de alegar todos los argumentos …¿tenemos una sentencia firme?. Ustedes deciden.

Debate—IsThere a Current Place forSulfonylureas in theTreatment of Type 2 Diabetes? June 13, 2020. Naveed Sattar, Sophia Zoungas, Carol Wysham

Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC, Zoungas S, Davies MJ. Do sulphonylureas still have a place in clinical practice?. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(10):821‐832. doi:10.1016/S2213-8587(18)30025-1

Jensen MH, Kjolby M, Hejlesen O, Jakobsen PE, Vestergaard P. Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality fo rWidely Used Antihyperglycemic  Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management: A Cohort Study of All Danish Users.  Diabetes Care. 2020;43(6):1209‐1218. doi:10.2337/dc19-2535

O’Brien MJ, Karam SL, Wallia A, et al. Association of Second-line Antidiabetic Medications With Cardiovascular Events Among Insured Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2018;1(8):e186125. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125

Estudio GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study). http://www.clinicaltrials.gov/show/NCT01794143

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

ADA virtual 2020. Veinte años de vigilancia de la diabetes en los niños en el SEARCH for Diabetes in Youth Study

El estudio SEARCH for Diabetes in Youth (en adelante SEARCH) es un importante estudio iniciado en el año 2000, desarrollado durante este tiempo con el objetivo de estudiar la diabetes (DM) en el niño y adolescente menores de 20 años en Estados Unidos (EEUU). En la actualidad lleva 20 años, y las conclusiones del mismo fueron presentados en la última reunión del American Diabetes Association (ADA).
El SEARCH fue fundado por dos importantes organismos de dicho país el Centers for Disease and Prevention (CDC) y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Se estructura en 5 centros en diversos estados,  Carolina del Sur, Ohio, Colorado, California, y el estado de Washington, pero incluyen a participantes de 10 estados distintos,  encontrándose el centro coordinador en Carolina del Norte.
El objetivo de esta plataforma investigadora es ayudar a responder a las preguntas que sobre la DM en los niños de EEUU, sus complicaciones y como les afecta esta enfermedad en sus vidas.
El estudio se hace extensivo a 5.000.000 de pacientes jóvenes cada año sobre una muestra de alrededor de 3000 individuos con diabetes (DM) seguidos periódicamente, directamente o remotamente, durante 13 años.  Comentan, en esta mesa en la que participaron Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker,  como la DM tipo 1 (DM1) en los niños se ha incrementado desde el año 1960 y 1996 entre un 2-4% por año, reduciéndose la edad de inicio de esta patología. Las gráficas mostradas en la mesa sobre el incremento de la incidencia en estos 20 años muestra un incremento del 1,8% por año en la DM1 y de 4,8% anual en la diabetes tipo 2 (DM2) . Que  la morbilidad y la posible mortalidad por esta alteración metabólica en esta edad empieza pronto, antes de lo que nos pensamos, pues lo haría antes de los 10 años del inicio, lo que no es baladí.
Que el feto de una madre con una DM gestacional (DG) o pregestacional (DM2)  o con presencia de obesidad se asoció de forma independiente a la prevalencia de la DM2 en los adolescentes.
Que en niño y adolescentes los factores de riesgo de debutar con una DM2 serían la obesidad, el exceso de ingesta calórica, la baja actividad física, y los comportamientos sedentarios; estos últimos, común a las sociedades occidentales, merman el gasto energético creando un  excedente de energía en forma de tejido graso. Todos estos factores de riesgo serían modificables y de ahí las diferencias en las tasas de prevalencia según los distintos lugares.
Autores (Dabelea D et al) utilizando estas bases de datos  (SEARCH for Diabetes in Youth) estudiando las complicaciones generadas a partir de estas anomalías glucémicas señalan que existiría más prevalencia de algunas complicaciones en niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con la DM1. Así entre los años 2002 y 2015 se estimó la prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM como retinopatía, neuropatía y nefropatía, y comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA)...y se encontró que los niños y adolescentes con DM2 frente a aquellos con DM1 tenían una mayor prevalencia (ajustada por la edad) en todas la complicaciones evaluadas, excepto en la neuropatía autonómica cardiovascular. Si bien es cierto que ajustando el análisis por factores de riesgo de DM como la HbA1c, índice de masa corporal –IMC-, razón cintura/altura, y presión arterial –PA) media, los pacientes con DM2 tuvieron una probabilidad mayor de enfermedad renal diabética, de retinopatía (RD), y de neuropatía periférica, aunque no hubo diferencias en la probabilidad de presentar rigidez arterial o HTA, frente a los que presentaban DM1.
Se abordó el tema de los aspecto psicosociales y de comportamiento en el paciente pediátrico con DM, incidiendo separadamente en los 3 aspectos, social, psicológico y del comportamiento. Abordando en este el tema de la dieta, en concreto el de los hidratos de carbono en la infancia. Y una interesante intervención sobre las barreras que impiden una atención óptima de este tipo de pacientes en un país como EEUU (accesibidad, proveedores, coste…), algo que sorprende desde la óptica de nuestro sistema sanitario. 
La preocupación, que se extrae de esta mesa, es que la DM2 en los niños/adolescentes deteriora de manera más rápida y progresiva la función de las células β  pancreáticas que en los pacientes adultos y por ello, se muestra una evolución más rápida de las complicaciones, lo que obliga a un tratamiento más estrecho en un paciente mucho más complicado.

Twenty Years of Pediatric Diabetes Surveillance—What Do We Know and Why It Matters—The SEARCH for Diabetes in Youth Study. June 15, 2020.
Dana Dabelea, Jean Lawrence, Amy Mottl, Katherine Sauder, Catherine Pihoker 

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; SEARCH for Diabetes in Youth Research Group. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA. 2017 Feb 28;317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686.

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

ADA virtual 2020. Estudio AWARD 11. Eficacia y seguridad de dulaglutide a diferentes dosis.

ADA 2020 virtual. Estudio AWARD 11. Eficacia y seguridad de dulaglutide a diferentes dosis.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La progresión de la diabetes tipo 2 (DM2) y la capacidad de algunos fármacos para poder aumentar sus dosis en la medida que el paciente lo requiere es objeto de numerosos estudios. En el caso del agonista del receptor GLP-1 (arGLP1) dulaglutide, el estudio AWARD 11 (Efficacy and Safety of investigational Dulaglutide Doses in Patients with Type 2 Diabetes) trata de solventar esta cuestión. Actualmente están aprobadas las dosis de 0,75mg y de 1,5mg para dulaglutide, pero resulta interesante saber si se obtiene una mejora del control glucémico con dosis superiores del fármaco.
EL estudio AWARD 11 es una comunicación oral presentada en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2020 que se celebra en estos días. Los resultados que se muestran en el siguiente post no han sido obtenidos del artículo original dado que en este momento está aún por ser publicado. En aras de ofrecer la información lo más actualizada posible, desde este blog comentaremos la comunicación y los resultados presentados en la misma.
Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y paralelo en  pacientes con DM2, en los que se ha comparado la eficacia y seguridad de dulaglutide 3 mg y 4,5 mg con dulaglutide 1,5 mg. Para ello, se incluyeron a 1.842 pacientes con DM2 y una dosis estable de metformina (MET), una HbA1c entre 7,5 y 11%, con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 Kg/m2 y que no hubieran recibido en los 3 meses otro fármaco hipoglucemiante distinto a la MET. El objetivo primario del estudio fue demostrar que las dosis propuestas eran superiores a dulaglutide 1,5 mg en cuanto a la reducción de HbA1c. Además, se valoró una posible mejora significativa del peso para las dosis propuestas, así como una mejora en las glucemias basales. Aunque ya conocíamos algunos de los resultados de la semana 36 de seguimiento hoy conocemos hasta la semana 52. 
Para el estudio se dividió a los pacientes en 3 grupos aleatorizados con dosis de 1,5mg, 3mg y 4,5mg. Todos los pacientes incluidos en el estudio comenzaron con una dosis de dulaglutide semanal de 0,75mg y fueron aumentado hasta su dosis objetiva para el grupo al que pertenecían. El paciente tipo era un varón de 57 años con una HbA1c de 8,6% y un peso de 95,9Kg.
Los resultados obtenidos en la semana 52 de seguimiento, sugieren una mejora de la HbA1c en las dosis de 3 y 4,5mg frente a dulaglutide 1,5 mg, siendo respectivamente -0,17% (-0,29 a -0,06; p menor de 0,05) y -0,34% (-0,45 a -0,22; p menor de 0,001) frente a una disminución -1,53% con la dosis menor. El porcentaje de pacientes que alcanzaron una HbA1c menor de 7% mostró diferencias igualmente significativas siendo para las dosis 1,5 mg, 3 mg y 4,5 mg: 57,0%, 64,7%(p menor de 0,05) y 71,5% (p menor de 0,001) respectivamente. Estos resultados son similares a los obtenidos en la semana 36. Además las dosis propuestas consiguieron una mejora más amplia de las glucemias basales siendo -48,7mg/dl para la dosis de 3 mg y de -52,7 mg/dl para la de 4,5 mg.
En cuanto al peso, los resultados en ofrecidos tras las primeras 36 semanas de seguimiento ya demostraban que tanto dulaglutide 3mg como 4,5 mg eran superiores a la dosis de 1,5 mg en cuanto a su eficacia en la pérdida de peso. En el caso de la semana 52, la dosis propuestas consiguen incluso una pérdida mayor. Dulaglutide 1,5 mg ayuda a perder 3,5 Kg frente a dulaglutide 3 mg que alcanza 4,3 Kg (p=0,006) y frente a la dosis de 4,5 mg que consigue la pérdida de 5,0 Kg (p= 0,001). Con ello, el 53% de los pacientes con la dosis mayor consiguieron disminuir más del 5% de su peso (p= 0,05). Con la dosis intermedia lo consiguieron el 47% (p = 0,001); y con la dosis menor el 37%.
Se valoraron como eventos adversos las náuseas, los vómitos y la diarrea. Para todas la dosis propuestas, la incidencia de dichos eventos gastrointestinales fue mayor tras iniciar el fármaco y se fueron reduciendo a medida que pasaban las semanas. Más del 95% de todos los eventos registrados correspondían a eventos de severidad intermedia y además eran similares a los eventos producidos con la dosis de 1,5 mg y con otros tipos de arGLP1.
Los autores concluyen por tanto, que en pacientes con DM2 y un control inadecuado con MET, la escalada con dulaglutide 1,5 mg hasta dosis de 3 y 4,5 mg semanales ofrece  mejoras en cuanto al control glucémico y la pérdida de peso. En consecuencia, destacan que dulaglutide podría ser un fármaco eficaz a la hora de tratar la condición progresiva de la DM2. Será igualmente interesante conocer los estudios de seguridad cardiovascular (CV) propios de las dosis más altas. Para ello, deberemos esperar estudios ulteriores. 

Frías JP, Bonora E, Nevarez-Ruiz LA, Li G, Yu Z, Milicevic Z. Efficacy and Safety of investigational Dulaglutide Doses in Patients with Type 2 Diabetes. AWARD 11. Comunicación oral. Congreso ADA 2020

ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Desde mi sofá he visto el inicio del congreso americano como si de una “serie” se tratara. Puedo decir que no soy adicto, pero su comodidad y la cerveza fresca al lado del portátil son los ingredientes perfectos para iniciar el proyecto de resumen, “advertencia de spoiler”. Doy rienda suelta al Symposium del área de complicaciones agudas y crónicas de manera virtual, on line.
Comentamos la comunicación de  Maric-Bilkan de (EUA) que desgrana la fisiopatología de las diferencias en el sexo en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. El primer concepto es la distinción entre sexo (genético, molecular) y género (social, cultural, conducta). Existen diferencias a nivel de sexo en la prevalencia de la prediabetes (PREDM); la glucemia basal alterada (GBA) predomina en los hombres y la intolerancia a la glucosa (ITG) en mujeres independiente de la edad. La prevalencia de la Diabetes (DM) predomina en hombres y las diferencias desaparecen o se atenúan en edades avanzadas. 
En la Diabetes tipo 1 (DM1) existe un efecto acumulativo en los hombres. Si analizamos las complicaciones microvasculares (nefropatía , neuropatía y retinopatía diabética -RD-), predomina en los hombres, no así en las complicaciones crónicas (enfermedad coronaria, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular-AVC-).
La RD avanzada y el edema macular diabético (EMD) presenta mayor riesgo en los hombres (OR 1,19 ;1,05-1,34) y también un mayor riesgo de progresión de la RD odds ratio (OR) 1,30 ;1,11-1,54) . El riesgo de RD proliferativa en DM1 depende de la edad de inicio de la diabetes, multiplicándose por 2 a partir de los 15 años de edad. 
Si detallamos las complicaciones macrovasculares, el riego de enfermedad coronaria se multiplica de 3 a 5 veces en el hombre frente a la mujer premenopáusica. En la mujer la enfermedad coronaria se desarrolla una década mas tarde y el sexo femenino es un factor protector frente a la complicación vascular de la diabetes. El riesgo de enfermedad coronaria asociada a la DM es mayor en las mujeres , con factores que contribuyen tales como : la obesidad , la hipertensión arterial (HTA), el HDL-c bajo y la elevación de los triglicéridos. Otros factores específico del sexo son: el síndrome de ovariopoliquístico (SOP), la menopausia precoz, la historia de preeclampsia y diabetes gestacional (DG).  Las hormonas sexuales juegan un rol, al menos parcialmente.
El ACV asociado a la DM2 presenta un riesgo relativo (RR) 2,28 (IC 95% 1,93-2,69) en las mujeres y un RR 1,83 (1,60-2,08) en los hombres. La supervivencia después del primer evento se reduce en la DM2 y es mas pronunciado en las mujeres, especialmente las mas jóvenes. En la DM1 la mujer presenta más efectos adversos con un OR 1,37 (1,03-1,81) .

Seguidamente Joel Neugarten (EUA) presenta como influye el sexo en la progresión de la enfermedad renal crónica. La ERC (tasa de Filtración Glomerular estimada  (FGe) menor a 60 ml/min) es más común en la mujer, con un RR 1,12 ( 1,14-1,22), pero la prevalencia de presencia de albuminuria es mayor en los hombres RR 2,09 (2,02-2,15). Emplea la aparente contradicción en la paradoja de la ERC, siendo más común en las mujeres  pero una mayor incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) en los hombres.
La mujeres progresan mas lentamente a ERT que los hombres. Esta progresión se atenua al ajustar por el tabaco, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal. Las mujeres mueren en estadios 5 (FGe inferior a 15 mL/mg), antes de llegar a diálisis. El hombre presenta mayor riesgo de diálisis o transplante renal con un RR 1,34 (1,24-1,44) .
Finalmente, insiste, como otros autores, en el concepto de daño renal: índice albúmina/creatinina mayor de 30 mg/g aunque se han propuesto cortes sexo-específicos en mayor de 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres por una mayor excreción de creatinina en orina debido a la mayor masa muscular.


Sex Differences in Renal and Cardiovascular Disease in Diabetes. June 12, 2020
Susanne Nicholas, Christine Maric-Bilkan,Joel Neugarten

ADA virtual 2020. Los antidiabéticos orales en la mujer gestante

ADA 2020 virtual. Los antidiabéticos orales en la mujer gestante

Unos de los post que ha tenido más consultas hace tiempo fue el del tratamiento de la diabetes (DM) en el embarazo y en la diabetes gestacional (DG). En mi  opinión la aceptación hasta hace algunos años se debía a que sonaba raro que a una mujer embarazada con DM o DG se le pudiera tratar con metformina (MET) y más raro aún, con la glibenclamida, una sulfonilurea (SU) con mala fama de hipoglucemias. Pero la realidad es que es así.
La mesa que comentamos de la reunión on line del ADA  tenía este título y captó mi atención. La idea que buscaba es si había algo más, algún tratamiento más, nuevo que añadir a este pequeño arsenal; pero no fue así.
Las Dras Denice Feig (exposición general de problema) del Mount Sinai Hospital y Linda Barbour (repaso de la evidencia hasta nuestros días) University of Colorado Anschutz Medical Campus le dieron una actualización del tema. 
El tratamiento de la hiperglucemia en el embarazo está fundamentada en la prevención de las anomalías congénitas, la macrosomía, el riesgo perinatal, distocias, y muerte fetal en general. También en la madre para el control de la obesidad y de la hipertensión arterial (HTA). Como hemos visto en otros post el tratamiento no siempre es farmacológico y de serlo el fármaco más recomendable es la insulina (INS),  tal como recomiendan la American Diabetes Association (ADA) y la  US Food and Drug Administration (FDA).  
La modificación de los estilos de vida (MEV) incluiría la intervención sobre la dieta, el ejercicio físico y el control ponderal. Los fármacos serán necesarios cuando la DM sea pregestacional (previa al embarazo) y en menor medida cuando es DG.  Hay que tener en cuenta que en las mujeres con DG hasta un 50% pueden controlar su glucemia con MEV.
Dentro de los fármacos como hemos dicho, al margen de la INS (fármaco de elección) es posible la administración de fármacos orales, tal como explican las ponentes, si bien es cierto solo dos moléculas se han estudiado hasta el momento la glibenclamida (gliburide) o por la MET. 
La terapia oral tiene la ventaja de su comodidad, evita los pinchazos y autocontroles, y no tienen diferencias destacables con la INS en general.
La MET aunque sus evidencias no son excesivas, tiene poco riesgo de hipoglucemia neonatal pero se ha descrito mayor riesgo de nacimientos pretérmino. El peso alcanzado por el recién nacido  (RN) es menor que con la INS. Su indicación se encontraría cuando existe riesgo de hipoglucemias y/o existe sobrepeso.
Existen estudios en marcha aún no concluídos, recuerdan.
La glibenclamida (única estudiada), en comparación con la INS, da resultados en el RN semejantes, aunque metaanálisis (Balsells et al) han encontrado algunas diferencia a nivel ponderal en el nacimiento, la macrosomía y el riesgo de hipoglucemia.  Algún estudio (Sénat et al) señaló más hipoglucemias con la glibenclamida pero mejor control glucémico. Su indicación, apuntan sería cuando existen hiperglucemias posprandiales.
Nada nuevo pero conviene recordarlo.

Debate- Diabetes and Pregnancy and the Use of Oral Agents. June 12, 2020
Camille Powe,  Denice Feig, Linda Barbour

Feghali MN, Scifres CM. Novel therapies for diabetes mellitus in pregnancy. BMJ. 2018 Jul 16;362:k2034. doi: 10.1136/bmj.k2034.

Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide,metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015; 350:h102.

Sénat MV, Affres H, Letourneau A, Coustols-Valat M, Cazaubiel M, Legardeur H, Jacquier JF, Et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie (GROG).Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 May 1;319(17):1773-1780. doi: 10.1001/jama.2018.4072.

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

ADA virtual 2020. ¿Cómo podemos parar la progresión de la DM2 en edades tempranas?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El aumento de la obesidad infantil en la mayor parte del mundo está desembocando en un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV). Durante el 80º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) que se está realizando actualmente de forma telemática, el Dr. Steven E. Kahn de la Universidad de Washington, propone valorar a los pacientes de menos de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) y el daño que se produce en los primeros años de evolución. Lo plantea en el simposio titulado "How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?" y lo hace desde la visión del paciente con DM2 ya establecida y del paciente es en estadios previos de prediabetes, abordando la necesidad de mantener la función de las células beta el mayor tiempo posible.
Existen diferentes estudios que valoran las posibilidades para tratar de frenar los estados prediabéticos en los pacientes. El ponente destaca entre ellos los realizados con Metformina (MET) y  con intervención en los estilos de vida (IEV), consiguiendo una disminución acumulada de progresión  del 31% y 58% respectivamente. Existen cambios potenciales en la respuesta de las células beta y de la sensibilidad a la insulina (INS) que se pueden realizar con intervenciones. Entre ellas, tanto la MET como la IEV consiguen enlentecer esa progresión. El Dr Kahn destaca que este enlentecimiento, no está relacionado directamente con un buen control glucémico (mejora de HbA1c), o al menos no siempre. Esto se refleja en algunos estudios (muchos del propio ponente) en los que se compara la mejora en la sensibilidad a la INS y la protección de las células beta, con la mejora glucémica en pacientes tratados con MET, rosiglitazona (ROSG) y gliburide (GLY). Los dos primeros grupos llevaban al paciente a mejoras más modestas de la HbA1c que GLY; sin embargo mejoraban la sensibilidad a la INS y la respuesta de las células beta. De manera similar se ha estudiado con otros fármacos. En el estudio CARdiovascular Outcom estudy of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes (CAROLINA), donde se comparaba lingliptina frente a glimepirida, ésta última conseguía una mayor disminución de la HbA1c que linagliptina hasta la semana 16. Sin embargo a lo largo de la semanas siguientes (hasta la 96) la linagliptina recortaba distancias hasta sobrepasar su mejora y acabar en una mejor posición que su competidora. 
El ponente también realiza una comparativa entre las intervenciones en pacientes jóvenes con DM2 frente a los adultos. El estudio TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth), comparó la intervención en niños (11-17 años) con DM2 mediante la administración de MET, MET +IEV, y MET y ROSG. El objetivo primario del estudio fue el tiempo transcurrido hasta el fallo glucémico, definido como HbA1c ≥ 8% durante 6 meses o descompensación metabólica que requiere tratamiento con INS que no pudo suspenderse durante 3 meses.  Se objetivaron diferencias significativas entre el grupo de MET y de MET + ROSG (p=0,006), pero no se encontraron diferencias significativas con el grupo MET + IEV. El ponente plantea la pregunta : ¿Hasta qué momento de la evolución de la DM2 en un niño podemos actuar antes de que presente un fallo glucémico? El mismo estudio TODAY revelaba que la MET proporciona 39 meses libres de fallo glucémico al 50% de estos pacientes. Estos 3 años aproximadamente son un escaso periodo de tiempo si el diagnóstico se retrasa, recalca el Dr. Kahn.
Compara también la pérdida de sensibilidad a la INS y de la función de las células beta en adultos y en niños. Ya sabíamos mediante el estudio RISE (Restoring Insulin Secretion), que en los adultos la disminución es progresiva en los primeros 15 meses tanto para el grupo de MET como el de MET+Glargina. Sin embargo, la pérdida es mucho más acentuada en los niños tanto con una intervención como con otra. Esto nos vuelve a hacer pensar en la premura con la que debemos diagnosticar a los niños con DM2 y comenzar en ellos intervenciones efectivas.
El ponente concluye con 3 líneas que "llevarnos a casa":
• La disfunción de la célula beta es clave en la progresión de los estados de prediabetes hacia diabetes.  
• Las intervenciones que reducen la demanda secretora de las células beta parecen ser las más efectivas.
• La DM2 en jóvenes es mucho más agresiva que en adultos. 
En consecuencia, y en su opinión, se deberían usar fármacos que mejoren la sensibilidad a la INS, que reduzcan la pérdida de las células beta, y que reduzcan peso o al menos tengan un efecto neutro sobre él. Nos anima a preocuparnos por realizar un cribado a nuestros pacientes más jóvenes en los que, salvo por la edad, encontramos criterios para alertarnos en cuanto a un nuevo diagnóstico de DM2. 

ADA How Can We Limit Development and Progression of Type 2 Diabetes in Youth and Middle Age?

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, et al. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. DOI: 10.1056/NEJMoa066224

Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F. TODAY Study group.  A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2247-56. DOI: 10.1056/NEJMoa1109333. 

Nadeau K, en nombre del RISE Consortium. Impact of Insulin and Metformin Versus Metformin Alone on β-Cell Function in Youth With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1717-1725. DOI: 10.2337/dc18-0787

ADA virtual 2020. Análisis post hoc del Estudio DAPA HF.

ADA virtual 2020.  Análisis post hoc del Estudio DAPA HF.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Hace unos meses comentamos el estudio DAPA-HF (Dapagliflozina y Prevención de Resultados Adversos en la Insuficiencia Cardíaca) que evaluaba la eficacia y la seguridad del inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2); dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida (ICFER). Durante un seguimiento medio de 18,2 meses estudiarona 4.744 pacientes con IC clase II, III o IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección (FE) igual o menor de 40%.
El objetivo primario fue un compuestode empeoramiento de la IC (hospitalización o visita a urgencias por IC) o muerte cardiovascular (MCV), la dapagliflozina redujo significativamente el número de eventos del objetivo primario en un 26% Hazard ratio (HR) 0,74; IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001).
Individualmente las hospitalizaciones por IC fueron menores con dapagliflozina (HR: 0,70; IC 95% 0,59- 0,83). Y la MCV también se vio reducida (HR: 0,82; IC 95%: 0,69- 0,98; p= 0,029). Respecto a la muerte por cualquier causa (MCC) se detectó una reducción del 17% (HR: 0,83; IC 95%: 0,71- 0,97).
El efecto de dapagliflozina fue similar en pacientes con y sin Diabetes tipo 2 (DM2). Reducción del riesgo de 25% (HR: 0,75; IC 95%: 0,63-0,90) vs del 27% (HR: 0,73; IC 95%: 0,60-0,88). En su momento destacamos el aspecto de que más allá del control de la DM esta molécula puede presentar efectos beneficiosos cardiovasculares (CV) en pacientes sin DM. Fruto de estos resultados en mayo de 2020 la FDA aprueba la indicación de dapagliflozina en adultos con ICFER para reducir el riesgo de MCV y la hospitalización por IC.
Hoy traemos un análisis post hoc comentado en el 80º congreso de la American Diabetes Association (ADA).
Se evidenció una reducción de volumen con una mejoría del 21% en la fracción N terminal de la prohormona del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP). A pesar de su efecto natriurético no se detectó pérdidas de potasio ni de magnesio y mejoraron los niveles de ácido úrico, similares a los reflejados en Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose  (EMPA-REG) y en Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS).
Un detalle relevante de DAPA-HF es que el 55% de la población no padece DM2.Dentro del grupo de 2.605 pacientes que no padecían DM2 tras los 18,2 meses del estudio terminaron desarrollando DM2 solo un 6%(157) de ellos la mayor parte 95,5%(150) padecían prediabetes (PRED) según los criterios de la ADA. En este análisis post hoc del estudio se demuestra que la dapagliflozina presenta un efecto preventivo en la progresión a DM2, en el grupo de 2.605 pacientes que no la padecían dapagliflozina reducía la incidencia de DM2 en un 32%.

Debate- DAPA-HF Update—Have We Lost SGLT2 Inhibitors to Cardiologists?!  June 13, 2020
Subodh Verma,  John McMurray , Mikhail Kosiborod, Silvio Inzucchi, Jeffrey Testani.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.

ADA virtual 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

ADA 2020.Clinical Diabetes/Therapeutics. Debate: La monitorización continua de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2: ¿tiene valor?

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El mayor avance en tecnología de la terapia intensiva de diabetes en los últimos años ha sido el desarrollo de la monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real. Estos sistemas dan al paciente la información correspondiente al instante y las tendencias de la glucosa intersticial facilitando la programación de alertas, y así evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia. Los beneficios del uso de la MCG en el paciente con Diabetes tipo 1 (DM1) en terapia basal-bolo son claros y han sido demostrados en diferentes estudios clínicos. ¿Qué sabemos con la Diabetes tipo 2 (DM2)? 
La defensa del SÍ, corresponde a Philis-Tsimikas que empieza su línea de argumentación por un repaso de los diferentes estudios en pacientes con DM2. La ponente hace una pregunta retórica : ¿Debemos esperar a un paciente con DM2 de muchos años de evolución con complicaciones y una pauta insulínica (INS) compleja para su uso?. Otra afirmación que da “sentencia” al tema principal: “Una HbA1c de 7% puede señalar valores de glucemia exquisitamente estables o enmascarar una montaña rusa (variabilidad glucémica)”….
Expone los diferentes estudios en pacientes con INS basal (el uso en ciclos intermitentes semanas o incluso días); Emhardt et al reduce la HbA1c un 1%, Vigersky  et al. mejora el control metabólico sin intensificar la pauta farmacológica, Yoo et al consigue un menor consumo de calorías, un incremento de la actividad física, una reducción de 1% HbA1c y una mejora del peso, en pacientes con hipoglucemiantes no insulínicos (Allen NA et al) mejora los niveles de presión arterial, reduce la HbA1c y el índice de masa corporal y reduce los factores de riesgo, Cox et al. reduce 1% la HbA1c, perdida de peso de 7,2 Kg  (reduce la ingesta de carbohidratos y mejora la de fibras ) y en prediabetes (PRED).
Destaca la importancia e impacto en el cambio de conducta de la educación y empoderamiento de los pacientes. El Instituto de Salud Pública de Noruega sugiera puntos de investigación y pretende un seguimiento de los pacientes para valorar objetivos de calidad de vida.
Esta “nueva” tecnología ofrece una solución para la gestión del cuidado de los pacientes, proporciona una retroalimentación individualizada con incentivos de modificación de comportamiento y permite una modificación inteligente en la farmacoterapia.

El NO, lo defiende Huang , remarcado el tema económico. El ponente hace otra pregunta: ¿Por qué todo lo que es beneficioso para el cuidado de la salud no puede ser "valioso"?. Son necesarios análisis de rentabilidad (mejor coste con los mejores objetivos) y debemos considerar las restricciones presupuestarias de la sociedad y de los pacientes. 
Concluye afirmando que es una tecnología muy importante y podría ser más valiosa sí... mejora el control metabólico al tiempo que reduce la necesidad de medicamentos, proporciona beneficios clínicos gracias al control de la glucosa, se utiliza como una tecnología implementada en la clínica "renting" y los precios bajan. De sus palabras concluí que no era oportuno replicar.


Debate—The Use of Continuous Glucose Monitoring in Type 2 Diabetes Mellitus—Is There Value?, ADA June 13, 2020´. Anne Peters, Athena Philis-Tsimikas. Elbert Huang


Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez-Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la monitorización continua de glucosa en España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017. DOI: 10.1016/j.endinu.2017.03.011

ADA virtual 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

ADA 2020. ¿Existe el efecto legado en todos los pacientes con diabetes?

En ocasiones hemos hablado del “efecto legado” o herencia del buen control metabólico mantenido en el tiempo. Se admite que un control estricto glucémico al inicio de la enfermedad, un HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol), retrasaría o prevendría las complicaciones, fueran micro o macrovasculares, una vez finalizada la intervención.
 Sin embargo, es un tema no resuelto con diferentes  resultados según los estudios. Y es un tema tratado en la última reunión del ADA en Chicago, la mesa sobre “The Legacy Effect of Lifestyle Intervention on Diabetes-Related Morbidity and Mortality.”  Presentada por  la Dra Elizabeth Selvin de la Universidad John Hodking, conocida por nosotros por sus estudios sobre la HbA1c. Los ponentes son todos de excepción y también autores de artículos comentados en este blog, está John Lachin, Rury Holman, William Knowler y Neda Laiteerapong.
Esta última fue la firmante de uno de los últimos comentarios en este blog sobre este tema, un estudio de una cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años tras éste con el que estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados,  mostrando como la duración y la intensidad del control glucémico  temprano se relacionaba directamente con los resultados a los 10 años.
Esta idea sería la que han defendido los estudios realizados en individuos recién diagnosticados, fueran tipo 1 (DM1), con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) seguidos en el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), a 30 años,  o tipo 2 con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), a 17 años tras su finalización.
Sin embargo, también muestran que en pacientes con una evolución larga y con comorbilidad cardiovascular (CV) estos resultados no se cumplen, como señalan en el ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON) a los 10 años tras su finalización, o el ACCORDION (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a los 9 años,  aún siendo el ACCORD suspendido precozmente por aumentar mortalidad. También se comenta el estudio VATD (Veterans Affairs Diabetes Trial), que tiene un post específico,  a los 10 años no encontró diferencias significativas en la tasa de supervivencia global entre ambos grupos hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,64- 1,20). Y a los 15 años no se observaron diferencias significativas en el evento primario compuesto entre ambos grupos, aunque fuera levemente menor en el grupo intensivo; HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06) ni en la mortalidad. 
También se trae a colación aquellos estudios en prevención de la DM como el Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study a los 30 años de seguimiento (tenemos un post específico), el Finnish Diabetes Prevention Study, el Diabetes Prevention Program Outcomes (DPPOS) a los 10 años, cuyo primer firmante es uno de los ponentes el Dr Knowler WC. O por último el Look Action for Health in Diabetes (Lok AHEAD).
En fin, una mesa, si se puede llamar así, una reunión on line desde sus respectivos domicilios,  sobre un tema que aún dará que hablar. Muy interesante.

ADA Chicago 2020. June 13, 2020. The “Legacy Effect” in Diabetes—Are There Long-Term Benefits of Short-Term Tight Glycemic Management?. Elizabeth Selvin,  John Lachin,  Rury Holman, William Knowler, Neda Laiteerapong

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016 Feb 9. pii: dc151990. [Epub ahead of print]

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.

Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.

Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL , et al for the VADT Investigators. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes- 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019;380:2215-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1806802

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686. 

ADA virtual 2020. La hidroxicloroquina en la diabetes tipo 2 mal controlada. Un pequeño estudio observacional

ADA virtual 2020. La hidroxicloroquina en la diabetes tipo 2 mal controlada. Un pequeño estudio observacional

Para empezar la serie de post sobre el último (el 80º) encuentro de American Diabetes Association (ADA) que menos que hablar indirectamente del responsable de que  este encuentro y de que la  mayoría de encuentros científicos se hagan a distancia, de manera virtual, on line;  el archiconocido coronavirus del “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19. Para ello hemos buscado una comunicación que represente al paciente con diabetes (DM) y la necesidad de fármacos seguros, que a la vez que pudieran reducir la contagiosidad y la severidad de la infección, ayuden al control de la glucemia.
En este caso hablamos de la   hidroxicloroquina (HCQ). De ésta sabemos  del affaire, aún no resuelto,  sobre su influencia en la supervivencia del paciente con COVID-19 a raíz del impacto a nivel mediático de la publicación del pequeño estudio francés de Gautret P et en el Int J Antimicrob Agents el 20 de marzo (al inicio de la epidemia) y que provocó la generalización de la utilización de esta molécula. Dicho estudio tuvo muchas críticas y a raíz de éste surgieron otros estudios que no avalaban los resultados y que mostraban que esta molécula podía incrementar sola, o en asociación con fármacos macrólidos (azitromicina, claritromicina), utilizados conjuntamente en el tratamiento, el riesgo de de arritmias cardíacas.
El problema de la infección por COVID-19 es que la premura del tiempo obliga a traer a la luz estudios observacionales, que por su misma metodología  pueden presentar sesgos de selección de los pacientes que se analizan y  factores o variables confusoras que pueden alterar los resultados.
Uno de estos estudios llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a suspender temporalmente los estudios que al efecto se estaban realizando dado unos aparentemente seguros  resultados sobre la mortalidad de los pacientes tratados con estas sustancias del  estudio Mehra et al. Un estudio multicéntrico y con un número importante de pacientes (alrededor de 100.000) y publicado en Lancet.  Críticas al mismo que obligaban a la revisión de los datos han llevado a la retirada del  mismo. Y aquí nos encontramos.

Y en este ambiente comentamos esta comunicación de  Manoj S et al, sobre la HCQ en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), aunque sin infección por COVID-19, y su acción en el paciente con DM. Y es que dentro de la fisiopatología de la DM se encuentra la inflamación sistémica (algo que comparte con la infección con el virus COVID-19) de modo que la utilización de antiinflamatorios utilizados en reumatología como la HCQ podría tener alguna acción en la aparición y progresión de las complicaciones de esta enfermedad. Al parecer según leemos, la HCQ se encuentra aprobada en la India en el tratamiento de la DM2.
Pero, ¿realmente sirve para algo?
Se trata de un estudio observacional (con todas la reservas) en la evaluación de la seguridad y efectividad de la HCQ en 95 pacientes con DM2 no controlados con dos o más antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con o sin insulina (INS).
El estudio se realizó en pacientes con retina normal por fundoscopia que se repitió a las 52 semanas.  La duración media de la DM era de 9,09 años, 51 de los pacientes estaba en tratamiento con estatinas y 38 con fármacos antihipertensivos al inicio del estudio.
Decir que en dicho tiempo la HCQ (no hubo grupo control) redujo la HbA1c, el colesterol total y las LDL-colesterol a las 12 y 24 semanas, al tiempo que el peso medio pasó de 73,59 kg a 72,84 kg en la semana 24.
No se demostraron casos  de retinopatía diabética (RD) inducidos por la HCQ hasta la semana 52, aunque un paciente tuvo una RD no proliferativa en la semana 12, interrumpiendo el tratamiento. En 12 pacientes se mostraron efectos adversos, y en 11 fueron leves que entienden que probablemente no estaban relacionados con la HCQ. No hubo empeoramiento de los parámetros hepáticos o renales.
Según los autores la HCQ fue bien tolerada y efectiva en pacientes con DM2 no controlados con dos o más ADNI. Apuntan que faltan datos de seguridad y  de eficacia que deberían abordarse en estudios de más amplio calado.
Una gota más en este mar de evidencias frente a esta molécula, muy interesante tanto para la infección por COVID-19 como para la DM. Hubiera sido interesante en este pequeño grupo de pacientes conocer su comportamiento en el intervalo QT del ECG.

2211-PUB - Safety and Efficacy of Hydroxychloroquine (HCQ) in Management of Patients with T2D. Category: 12-F Clinical Therapeutics/New Technology—Other Therapeutic Agents.
Author Block: MANOJ S. CHAWLA, PURVI M. CHAWLA, ALFALAK SAYYED, AMI SHAH, NANDITA MURTHY, Mumbai, India. 2211-PUB
Presenting Author.  Manoj S Chawla MBBS, D.Diabetology

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mandeep R Mehra Frank Ruschitzka Amit N Patel. Published:The Lancet-June 05, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31324-6

Nuevo Algoritmo sobre Cambios en el Estilo de Vida en diabetes tipo 2 de la redGDPS

Nuevo Algoritmo sobre Cambios en el Estilo de Vida en diabetes tipo 2 de la redGDPS

Comentario de Javier García Soidán@JavierSoidan

Los cambios en estilo de vida son el tratamiento base de la diabetes (DM). Constituyen el pilar imprescindible del tratamiento y deben mantenerse en todo el continuum de la patología.  A pesar de las evidencias que demuestran sus beneficios en el control glucémico y en el peso, no hemos encontrado hasta el momento diagramas o algoritmos que sinteticen las principales recomendaciones y el modo de implementarlos. Ante esta carencia, y reconociendo la importancia de esta parte del tratamiento,  desde la Fundación redGDPS hemos elaborado nuestro primer Algoritmo sobre cambios en el estilo de vida en diabetes tipo 2 (DM2).
En su elaboración hemos trabajado un grupo formado por enfermeras y médicos de la Fundación redGDPS, todos ellos con amplia experiencia clínica, por lo que tiene un enfoque eminentemente práctico y multidisciplinar, y por ello va dirigido a todos aquellos profesionales que trabajamos en la atención de las personas con DM.
Las recomendaciones de nuestro algoritmo están basadas en las evidencias disponibles en la actualidad.
Al igual que en todos nuestros algoritmos, hemos optado por darle un formato circular, en el que figuran en la mitad superior aquellas recomendaciones dirigidas a la globalidad de las personas con DM, mientras que en la mitad inferior figuran las recomendaciones dirigidas a personas que presentan alguna situación especial que precisan de un manejo diferenciado.
Como podréis observar, la intervención general se divide en básica y avanzada. La intervención básica se debería realizar en todas las personas con DM, mientras que la avanzada va dirigida a aquellos pacientes con una mayor motivación y capacidad física y de aprendizaje, aunque lo ideal sería extenderla al máximo número posible de pacientes. En la aplicación de estas intervenciones también debemos de implicar a los cuidadores, ya que son un elemento de crucial importancia en aquellos pacientes con algún grado de dependencia.
El algoritmo estará disponible en sus versiones en castellano e inglés en la web de la Fundación redGDPS  (www.redgdps.org), a partir del día 11 de junio del 2020, fecha en que se presentará mediante una sesión virtual (webinar) de libre acceso, a la que se podrá acceder desde nuestra página web.
Por último, queremos dar las gracias al grupo de enfermería de la redGDPS, correctores, editores y a la Fundación redGDPS  por habernos permitido llevar a cabo este proyecto que deseamos sea de utilidad en la mejora de la atención a las personas con diabetes.

Autores:
Lourdes Carrillo Fernández, Noelia Sanz Vela, Ángeles Álvarez Hermida, Igotz Aranbarri Osoro, Olga Gómez Ramón y Javier García Soidán.
Fundación redGDPS

Tendencias en el uso de antidiabéticos. ¿Individualizamos a la hora de pautar?

Tendencias en el uso de antidiabéticos. ¿Individualizamos a la hora de pautar?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Con la intención de mejorar la atención prestada a los pacientes con diabetes (DM), la American Diabetes Association (ADA) lleva publicando desde el año 1988 sus recomendaciones en los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC). En estas publicaciones, se esbozan las opciones en cuanto a la detección, diagnóstico y tratamiento de la DM.  Fue en el año 2007 cuando se recomendó por primera vez la metformina (MET) como tratamiento de primera línea, dejando las sulfonilureas (SU) o la insulina (INS) como tratamientos complementarios. Así, desde al año 2012 la ADA ha respaldado un enfoque centrado en la individualización del paciente en cuanto a sus condicionantes, comorbilidades y tiempo de enfermedad. 
El artículo que hoy comentamos trata de analizar las tendencias en el uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), así como analizar la individualización propuesta por los médicos a la hora de prescribir. Todo ello siguiendo las recomendaciones de la ADA.
Para ello, los autores han realizado un análisis retrospectivo y transversal entre los años 2003 y 2016 de datos extraídos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). En él han incluido a 6.323 pacientes mayores de 18 años, diagnosticados de DM, con HbA1c mayores de 6,4% o glucemias en ayunas superiores a 125 mg/dl. Se excluyeron a las embarazadas y a los que con menos de 20 años recibían INS como única terapia (buscando excluir a los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1)). Analizaron la individualización farmacológica en cuanto al riesgo de hipoglucemias, su efecto en torno al peso, el beneficio cardiovascular (CV) y su coste.
Se encontraron variaciones entre los años estudiados. Así, en el año 2003, la HbA1c media de los pacientes fue de 7,1% y el 58% de la muestra tenía algún fármaco hipoglucemiante, frente al año 2016 donde la media de HbA1c fue del 7,3% y el 67% tenía al menos un hipoglucemiante prescritos. Esta variación en el tiempo, se acompaña de un empeoramiento en el control glucémico objetivo (medido como HbA1c menor de 7%) pasando del 39 al 45% (p= 0,01). Al final del periodo, el 67% recibía algún fármaco y el 12% tomaba más de tres.
Con respecto a la individualización de los tratamientos, la prescripción de MET ha sufrido un gran incremento desde el 33% en 2003 hasta el 74% en 2016 (p menor que 0,001), explicable como veíamos antes por las propias recomendaciones de la ADA. Las SU en monoterapia han descendido de un 33% a un 8%. En los pacientes que presentan combinaciones farmacológicas, la MET fue el fármaco más comúnmente encontrado pero parece que su uso se ha estancado en torno al 70%.  El riesgo de hipoglucemia no fue un factor determinante a la hora de individualizar el tratamiento; de hecho los mayores de 75 años con HbA1c menores de 7% tuvieron la misma proporción de estos fármacos que el resto de individuos. El 86% de los pacientes recibían fármacos con factor neutro en cuando al peso y tan solo el 9% recibían un fármaco que les ayudaba a disminuirlo.  No se encontraron diferencias significativas a la hora de elegir fármaco entre pacientes con normopeso u obesidad [Odds ratio (OR) 1,21 (IC 95% 0,81-1,78) para fármacos que aumentan peso y OR 1,29 (IC 95% 0,51-3,23) para fármacos que disminuyen peso]. 
Al final del periodo estudiado, el 21% de los pacientes habían presentado algún evento CV (EvCV), sin embargo, tan sólo el 6% de ellos recibía fármacos con beneficio CV (nota: hasta el año 2018, la ADA no incluyó recomendaciones específicas en cuanto a los fármacos con beneficio CV). Los datos reflejan además, que el uso de medicamentos con un coste elevado se asoció significativamente a pacientes con peor control glucémico, obesidad o seguro sanitario, aunque debemos tener en cuenta que uno no tiene que ser necesariamente consecuencia del otro.
Los autores justifican la baja adherencia por parte de los médicos a las recomendaciones aportadas por la ADA en las conclusiones de diversos estudios previos sobre inercia, donde se explica que se tarda en torno a dos décadas para que la evidencia clínica sea trasladada a la práctica clínica.
En conclusión, el tratamiento farmacológico prescrito para la DM2 ha ido avanzando desde el año 2003; siendo la MET el medicamento que más ha aumentado hasta convertirse en el fármaco más pautado a expensas de la disminución de otros como las SU. Además los datos arrojan poca evidencia que respalde la individualización a la hora de prescribir, especialmente en pacientes con EvCV previos u obesidad.
Es importante destacar que este análisis ha sido realizado sobre pacientes estadounidenses. Las diferencias existentes entre dicha muestra y nuestro entorno son difícilmente salvables debido a la enorme distancia entre nuestros Sistemas Sanitarios. Datos como los obtenidos durante los años 2007-2013 de la base de datos “Information System for the Development of Research in Primary Care” (SIDIAP) arrojan resultados diferentes en cuanto al control del objetivo glucémico. En dicho análisis se establece una mejora, aunque escasa, de los objetivos pasando de 52,2 al 55,6% de cumplimiento en los años estudiados. Este resultado dista sustancialmente con el empeoramiento del control descrito en el análisis estadounidense. Por otro lado, sí se encontraron resultados similares en cuanto a la medicación pautada. El porcentaje de pacientes con DM2 medicados aumentó del 71,9% al 81,6%; siendo un porcentaje similar al anterior. De forma similar, la MET fue en aumento durante esos años, acompañado de una disminución en la prescripción de SU.
En  opinión de este redactor, los avances de los últimos años en cuanto a seguridad y beneficio CV de los fármacos hipoglucemiantes, así como el destierro de los objetivos glucocentristas, son incomparables con las recomendaciones previas (recordemos que este estudio analiza el periodo comprendido entre 2003 y 2016). Es inmerecido, por tanto,  obtener conclusiones en el año 2020 de datos extraídos del 2003. Por tanto, y debido en gran parte a la inercia con la que lidiamos cada día, será en los próximos años en los que nos encontremos la verdadera revolución en la individualización de nuestros pacientes.

Le P, Chaitoff A, Misra-Hebert  AD, Yen W, et al. Use of Antihyperglycemic Medications in U.S. Adults: An Analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2020 Jun;43(6):1227-1233. DOI: 10.2337/dc19-2424.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-012463.

El ayuno intermitente diario tendría efectos beneficiosos sobre la salud

El ayuno intermitente diario tendría efectos beneficiosos sobre la salud


No hay muchos trabajos sobre las propiedades beneficiosas o dañinas del ayuno. Hemos hablado en alguna ocasión del ayuno intermitente, como el que se practica en el Ramadán por los musulmanes. 
El ayuno en sí, así como comentamos, en alguna ocasión es causa de glucogenolisis y de lipólisis y con ello aumentan los cuerpos cetónicos, que a su vez son capaces de estimular la enzima  lipoproteínlipasa incrementando las LDL-c , estimulando el catabolismo proteico, y el riesgo de cetoacidosis (CAD). El riesgo del ayuno en pacientes con diabetes (DM) son las posibles hipoglucemias, la descompensación cetoacidotica, la deshidratación y el riesgo de trombosis. Con todo, el ayuno no solo genera riesgos.
En los ayunos intermitentes (diarios) con ingesta compensatoria nocturna, como en el período del Ramadán, se ingieren gran cantidad de hidratos de carbono (HC) de absorción rápida y de grasas de modo que la cantidad total diaria de calorías se suele mantener y por ello no suele afectarse el peso corporal.
Por otro lado,  se ha constatado en animales de laboratorio que períodos de ayuno mejoran la supervivencia, los eventos cardiovasculares (EvCV),  y del cáncer, …pues existiría una mejoría e la sensibilidad a la insulina (INS), de otros biomarcadores inflamatorios, y del estrés oxidativo. En ayunos controlados se mejoran los niveles de glucemia, de los lípidos, del peso al tiempo que se  reduce la presión arterial (PA).
El ayuno intermitente pudiera ser cardioprotector en animales al incrementarse la adipoquina y la  adiponectina, se afectaría la leptina, la IL-6, la TNF-α y la IGF-1, que, contradiciendo el inicio de este escrito, generaría descensos del LDL-c y del colesterol total.
Hoy hablamos de un estudio de laboratorio sobre pacientes sanos que realizan ayunos intermitentes del Ramadán y enfocado sobre los cambios que se producen a nivel neuro-humoral al cambiar el ritmo circadiano en la ingesta alimentaria, algo que afecta a los relojes hepáticos y de otros órganos. En modelos animales (roedores) se demuestra que esta situación produce una activación del RNA mensajero y con ello la  síntesis de diversas vías de creación de proteínas que actúan sobre los HC y las proteínas. 
Sin embargo, los ratones comen de noche, y su actividad también es nocturna, al contrario de los humanos, por lo que el modelo, a primera vista, no es muy adecuado.
En nuestro caso se trataría de preservar la actividad física diurna, desayunando ante de la salida del sol y comiendo a la puesta del mismo, con la hipótesis de que este patrón optimizaría las proteínas reguladoras contra el cáncer, el síndrome metabólico (SM) y sus complicaciones cardiovasculares (CV).
El estudio se realizó en 14 muchachos de 18 años o más, sanos con un índice de masa corporal inferior a 30 Kg/m2 que no tomaban medicación alguna, y aprovechando el mes del Ramadán. Se programó una visita de una hora dentro de las 12 semanas previas a los 30 días del ayuno intermitente de 14 horas. El ayuno empezaba después del desayuno antes del amanecer y finalizaba con el ocaso con la cena durante 30 días. El ayuno consistía evitar comer y beber en dicho período temporal. No existió restricción calórica en las horas permitidas.
Se hicieron análisis de biomarcadores proteonomicos mediante cromatografía de alto rendimiento y espectometría de masas cuatro semanas antes del iniciar el ayuno tras una noche en ayuno, y al final de las 4 semanas del ayuno intermitente,  después de 8 horas en ayuno al final de la 4 semana de los 30 días de ayuno intermitente y a la semana después de finalizar el mismo tras una noche en ayuno.
Este estudio mostró como un ayuno intermitente de 30 días se asociaría con un perfil proteinómico anticancerígeno, sobre proteínas clave reguladoras del metabolismo HC y lipidico, del reloj circadiano, del remodelamiento del citoesqueleto, del sistema inmunitario y de la función cognitiva; por lo que, según los autores tendría efectos protectores contra el cáncer, el SM, la enfermedad de Alzheimer y las alteraciones neuropsiquiátricas. Y todo ello en ausencia de restricción calórica y pérdida ponderal significativa.
Lo que sugeriría que el ayuno realizado durante el Ramadán tendría efectos beneficiosos sobre el organismo de los que lo practican.
La importancia de este pequeño estudio es que se trata del primero que estudia este tema, y es importante pues enfatiza las propiedades saludables de esta práctica religiosa.

Ayse L Mindikoglu , Mustafa M Abdulsada , Antrix Jain , Jong Min Choi , Prasun K Jalal , Sridevi Devaraj , Melissa P Mezzari , Joseph F Petrosino , Antone R Opekun , Sung Yun Jung. Intermittent Fasting From Dawn to Sunset for 30 Consecutive Days Is Associated With Anticancer Proteomic Signature and Upregulates Key Regulatory Proteins of Glucose and Lipid Metabolism, Circadian Clock, DNA Repair, Cytoskeleton Remodeling, Immune System and Cognitive Function in Healthy Subjects. J Proteomics . 2020 Apr 15;217:103645. doi: 10.1016/j.jprot.2020.103645. Epub 2020 Jan 9.

James E Brown, Michael Mosley, Sarah Aldred.  Intermittent Fasting A Dietary Intervention for Prevention of Diabetes and Cardiovascular Disease? British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2013;13(2):68-72. 

Estrategias del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España

Estrategias del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

A pesar de los recientes avances en la terapia antidiabética oral la insulinización sigue estando como única alternativa efectiva en muchos pacientes con diabetes mellitus (DM).
Que la insulinización con frecuencia se pospone innecesariamente es un hecho que todos los profesionales conocemos y tratamos de combatir. Las causas de este retraso en la insulinización pueden ser múltiples, hoy no toca profundizar en este tema, pero lo que está claro es que en toda terapia siempre hay dos actores principales: el paciente y el profesional sanitario.
En el caso del paciente se han detectado varias causas que pueden llevar al retraso de la insulinización. Una barrera por parte de algunos pacientes, alrededor del 30 %, es lo que se ha llamado “Resistencia Psicológica a la insulina (INS)”, este término engloba varias situaciones: el miedo al pinchazo, a los efectos secundarios, el estigma social etc….
Desde luego por parte del paciente son temores legítimos y comprensibles pero los sanitarios no podemos quedarnos impasibles, tenemos que ejercer un papel activo que facilite el empoderamiento del paciente. Estudios previos han mostrado la importancia de la toma de decisiones de forma compartida entre el sanitario y el paciente, decisiones basadas en la confianza y la comunicación efectiva. Por ello nos ha parecido relevante comentar un trabajo realizado en nuestro medio, atención primaria (AP), y en nuestro país que aborda el tema de la resistencia psicológica de los pacientes a la INS.

El estudio EMOTION (AccEpting Insulin TreatMent for Reluctant PeOple with Type 2 Diabetes  Mellitus – A GlObal Study to IdeNtify Effective Strategies, Aceptación del tratamiento con INS en personas reacias con diabetes mellitus tipo 2- estudio global para identificar estrategias efectivas) se realizó con el objeto de identificar las acciones de los sanitarios que ayudaron a comenzar la insulinización en pacientes con DM2 con resistencia a la INS. Se llevó a cabo en siete países (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Alemania, Brasil, Japón y España) participando 594 pacientes. Este artículo comenta los resultados de la cohorte española en la que se incluyeron 66 adultos con DM2. La intervención fue una encuesta online de 30 minutos sobre las actuaciones de los sanitarios. Se detectó que la mayoría de los pacientes (75,8 %), se mostraron satisfechos con el tratamiento, una cuarta parte de los pacientes presentó sentimientos neutros (15,2 %), se mostraron insatisfechos (7,6 %) y solo el 1,5 % de los pacientes no estaban nada satisfechos. Algunos de los factores detectados  que contribuyen a esta resistencia del paciente son la falta de conocimientos y de familiaridad con el tratamiento, así como ideas erróneas acerca de la mecánica de la terapia con la INS.
El estudio identificó tres factores clave que ayudaron a iniciar y mantener la insulinización: abordar el temor a las inyecciones enseñando el proceso de inyección, describir los efectos positivos de la INS, y adoptar un estilo de comunicación colaborativo con el paciente. Curiosamente, algunas acciones que fueron calificadas como positivas por los pacientes españoles no se consideraron tan útiles a nivel global, lo que sugiere que pueden existir diferencias socioculturales  importantes entre países.
Este estudio proporciona la primera experiencia en España sobre estrategias efectivas para superar la resistencia a la INS, y es un paso esencial hacia el diseño de protocolos y recomendaciones clínicas. Ahora hace falta que las instituciones y los sanitarios nos pongamos manos a la obra.

Mundet X, Rubio de Santos M, Perez-Nieves M. Estrategias efectivas del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España. Med Gen Fam. 2020; 9(1): 16-22.