EASD Barcelona 2019. La carga genética como responsable de la diabetes tipo 2

EASD Barcelona 2019 . El estilo de vida y la obesidad, pero no la carga genética, son los principales responsables de la diabetes tipo 2

Hoy comentamos una comunicación presentada el día 19 de este mes en la última reunión del European Association for the Study of Diabetes que se celebró en Barcelona. Por tanto no tenemos la publicación en revista científica si no la comunicación y la reseña publicada en Medscape. A partir de ellos hacemos este comentario.
Una comunicación al margen de los grandes estudios relacionados con las nuevas moléculas puestas en el mercado recientemente.
Se trata de un estudio (Jakupović et al) presentado en forma de poster, el Diet, Cancer, and Health study,  sobre una cohorte tipo tipo caso-control realizado en Dinamarca sobre 57.053 individuos de 56,1 años (50-65 años) en los que 49,6% eran mujeres, de los que de 10.000 individuos con una edad media se disponía del genotipo, y que fueron seguidos durante un tiempo medio de 14,7 años. Un tercio de los individuos estudiados presentaban un índice de masa corporal normal (IMC inferior a 25 kg/m2), el 43% presentaban sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2) y el 22,8%  obesidad  (IMC superior a 30 kg/m2).
Se definió como estilos de vida correctos cuando tenían al menos tres de cuatro hábitos saludables, sean  no fumar, practicar ejercicio físico de forma regular, hacer una dieta saludable (según las recomendaciones de la 2012 “Nordic nutrition recommendations”) y un consumo moderado de alcohol (no superar una consumición diaria en mujeres y dos en varones). Según esto, el 53,3% eran consumidores moderados de alcohol, el 64,1% no fumaban, el 50,3% hacían una actividad física regular y el 52,8% seguían una dieta saludable. Que en conjunto hacía que un 40% tuvieran un estilo de vida correcto, el 25% un pobre estilo de vida (uno o ningún hábito saludable) y el 35% un estilo de vida que podía ser considerado de intermedio.
En este tiempo el 49,5% desarrollaron la diabetes tipo 2 (DM2), y 4.729 de los nuevos casos de DM2 fueron emparejados a 5.402  individuos sin esta enfermedad metabólica.
Los investigadores calcularon la puntuación genética del riesgo de presentar la DM2 en cada participante según 193 nucleóticos de un solo polimorfismo (SNP) con una asociación potente con el riesgo de padecer la DM2, clasificándolos en alto riesgo (20%), intermedio (60%) o bajo (20%).
Según este análisis si se compara el más bajo riesgo genético de DM2 frente el más alto se dobla el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlo por diferentes factores confusores, tasa de riesgo en forma de hazard ratio [HR] 2,0. De la misma forma un pobre estilo de vida frente a un estilo de vida saludable incrementa el riesgo de DM2 en un 18% (HR 1,18). Por otro lado, un obeso frente a un individuo normal incrementa el riesgo hasta en 6 veces de presentar DM2 (HR 5,81), siendo por tanto este el factor fundamental en el desarrollo de la DM2, incluso por encima de la carga genética. 
Así individuos con un bajo riesgo genético de DM2, los que eran obesos frente a los que tenían un peso normal incrementaban el riesgo hasta 6 veces (HR 6,63). En el mismo grupo de bajo riesgo, aquellos obesos con un mal estilo de vida frente a los que presentaban un peso normal y un estilo de vida saludable incrementaban el riesgo hasta casi 10 veces (HR 9,94).
Todo ello refuerza las recomendaciones a la hora de modificar los estilos de vida a la hora de prevenir la DM2, y todo ello muy por encima del posible determinismo genético. Tanto el mal estilo de vida, como la obesidad como la precisposición genética se comportarían como predictores independientes del desarrollo de DM2.

Jakupović  et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376.

Marlene Busko. Obesity Poses Much Bigger Risk for Diabetes Than Bad Genes. Medscape 
September 17, 2019

EASD Barcelona 2019- Resultados dispares para el estudio PRIORITY sobre predicción de nefropatía diabética.

EASD Barcelona 2019- Resultados dispares para el estudio PRIORITY sobre predicción de nefropatía diabética.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La patogenia de la nefropatía diabética (NDM) es a día de hoy compleja e incompleta. Esto acarrea que podría ser simplista considerar que un solo biomarcador puede ser adecuado para detectar una  enfermedad temprana, la evaluación de los riesgos o incluso la monitorización de la misma. Sin embargo, el avance de la proteómica está ayudando a resolver cuestiones similares.
El CDK273 (Chronic kidney disease 273) es una enfermedad renal crónica  (ERC) con un grupo proteómico de 273 péptidos urinarios que se ha relacionado con el diagnóstico de la nefropatía diabética (NDM). El estudio que hoy trabajamos trata de responder si el CDK273 es capaz de predecir el desarrollo de ND años antes de objetivar albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
El estudio PRIORITY (Proteomic prediction and Renin angiotensin aldosterone system Inhibition prevention Of early diabetic nephRopathy in TYpe 2 diabetic patients with normoalbuminuria) es una comunicación oral presentada estos días en el congreso EASD de Barcelona 2019. Los resultados que se muestran en el siguiente post no han sido obtenidos del artículo original que en este momento estaban aún por publicar. En aras de ofrecer la información lo más actualizada posible, desde este blog comentaremos la comunicación y los resultados presentados en la misma. 
Se trata de un estudio observacional prospectivo, multicéntrico y doble ciego, dirigido por el Steno Diabetes Center de Dinamarca; en el que se plantea la posibilidad de clasificar a 1775 pacientes con DM2 y normoalbuminuria en relación con la presencia del CDK273 urinario. Los pacientes que presentaron este grupo proteómico (n=216) fueron considerados de alto riesgo frente a los que no lo presentaron (n=1559). El seguimiento de los pacientes fue de 2,57 años de media.
Los resultados ofrecidos muestran que el grupo de pacientes que presentaban CDK273 urinario presentaban, frente al resto, más riesgo de desarrollar microalbuminuria con un cociente albúmina/creatinina mayor de 30mg/g confirmada en 3 ocasiones con una reducción del 30%, o mayor de 40mg/g. Este evento primario fue observado en el 28,2% del grupo de alto riesgo, frente al 8,9% del grupo de bajo riesgo (p inferior a 0,0001).
Esta forma de predecir el curso de la NDM  ha presentado una sensibilidad del 30,5% y una especificidad del 90,2%. El área bajo la curva (AUC) de la misma fue estadísticamente significativa (IC 95% 0,00704-0,0371).
Además, el estudio PRIORITY aleatorizó de forma simple al grupo de 216 paciente que consideraba del alto riesgo para ND y les administró espironolactona 25mg a diario o un placebo, buscando obtener una prevención de la evolución en la enfermedad.
Los datos en esta segunda parte del ensayo indican que la espironolactona no resulta ser un tratamiento que mejore la progresión de la ND. Por otra parte, los investigadores sugieren que aunque los resultados obtenidos no mostraron una diferencia significativa en la microalbuminuria entre espironolactona y el placebo, las curvas comenzaban a separarse hacia los 3 años; y que por tanto, serán necesarios ensayos a más largo plazo para una evaluación óptima.
El grupo proteómico CDK273 es por tanto un buen método de predecir el curso de la NDM en pacientes que no han presentado aún signos de microalbuminuria, con una gran especificidad para la misma.
 Esto nos deja quizá una duda importante. ¿Es éste un argumento para comenzar con fármacos nefroprotectores en un estadio tan incipiente de nefropatía en nuestros pacientes con DM2? De momento, tendremos que recabar más datos para contestar esta cuestión.

Lindhardt M, Persson F, Currie G, Pontillo C, Beige J, et al. Proteomic prediction and Renin angiotensin aldosterone system Inhibition prevention Of early diabetic nephRopathy in TYpe 2 diabetic patients with normoalbuminuria (PRIORITY): essential study design and rationale of a randomised clinical multicentre trial. BMJ Open. 2016 Mar 2;6(3):e010310. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010310.

EASD Barcelona 2019- El estudio DEFINE-HF: La dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca.

EASD Barcelona 2019- El estudio DEFINE-HF: Datos que respaldan el uso de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados hasta ahora en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) tratados con  inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) han demostrado reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC). Este dato es muy relevante porque, en nuestro medio, la IC es uno de los principales motivo de ingreso hospitalario especialmente  en aquellos pacientes que padecen IC con fracción de eyección reducida.

Sin embargo, en los estudios realizados hasta la fecha con iSGLT-2 pocos pacientes tenían IC, por lo tanto, desconocemos los efectos de este grupo en pacientes con IC establecida con fracción de eyección reducida.

DEFINE-HF (Dapagliflozin Effects on Biomarkers, Symptoms and Functional Status in Patients with HF with Reduced Ejection Fraction) es el primer ECA que examina los efectos de un iSGLT-2 en pacientes con IC  y fracción de eyección reducida.
Realizado con 263 pacientes residentes en los Estados Unidos con fracción de eyección inferior a 40%, clase de la New York Heart Association (NYHA) II-III, tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) mayor de 30 mL/min/1,73m², y péptido natriurético elevado [fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (NT-proBNP) mayor de 400 pg/mL o BNP  mayor de 100 pg/ml).

La  muestra está compuesta por pacientes  con IC muy evolucionada (NYHA clase II un 66% y clase III un 34%), la duración media de la IC fue de 7,1 años, más del 85% habían sido ingresados al menos en una ocasión por IC y un 40% padecían fibrilación auricular (FA). Fueron incluidos pacientes con DM2 (62%) y sin DM2 (48%).

Los objetivos primarios fueron dos: por una parte la media de NT-proBNP y por otra un objetivo compuesto por la evolución clínica de la IC, evaluada según el cuestionario de cardiomiopatía Kansas City, o una disminución mayor de 20% en el NT-proBNP.

En el primer objetivo no hubo diferencias significativas a las  6 y 12 semanas en el nivel medio de NT-proBNP entre dapagliflozina 1133 pg/dL (IC del 95%: 1036-1238) versus placebo 1191 pg/dL (IC del 95%: 1089-1304), p=0,43.

En el segundo objetivo se detectó una mejoría clínica de la IC o  NT-proBNP en el 61,5% de los pacientes con dapagliflozina en comparación con el 50,4% con placebo ( ajuste de OR 1,8(IC 95% 1,03 a 3,06), p=0,039 nominal. Esto se atribuye tanto a la mayor proporción de pacientes que presentan mejoría clínica según el cuestionario Kansas City como a la reducción de  un 20%  en el NT-proBNP a las 12 semanas.

Respecto a los objetivos secundarios se detectaron mejores resultados con dapagliflozina respecto a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y presión arterial sistólica (PAS) aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados secundarios  fueron similares en pacientes con y sin DM2. Solo se detectaron reducciones significativas en cuanto al peso en ambos grupos: pacientes sin DM2 reducción media de -1,33 kg (IC 95% -2.41 a -0.23 kg, p 0,018) con dapagliflozina versus placebo; y en pacientes con DM2 reducciones medias de  0,24 kg (IC 95% -0,76 a 1,25 kg, p 0,64) con dapagliflozina versus placebo (p 0,08).

En pacientes con IC y fracción de eyección reducida los tratados con dapagliflozina experimentaron una mejoría clínica de su IC aunque ello no se vio reflejado en el NT-proBNP. Llama la atención que los beneficios de la dapagliflozina en la IC parecen extenderse a pacientes sin DM2.

Nassif ME,Windsor S, Tang F, Khariton Y, Husain M, Inzucchi SE, et al; DEFINE-HFInvestigators  . Dapagliflozin Effects on Biomarkers, Symptoms, and Functional Status in Patients With Heart Failure WithReduced Ejection Fraction: The DEFINE-HF Trial. Circulation. 2019 Sep 16. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042929. [Epub ahead of print]

EASD Barcelona 2019- La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

EASD Barcelona 2019-  La terapia combinada precoz es un enfoque estratégico? Estudio VERIFY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las nuevas Guías de práctica clínica y el consenso más reciente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) remarca, de manera muy sutil, que existe un cierto  apoyo para la terapia combinada precoz debido a la mayor reducción inicial de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) frente a la metformina (MET) sola, la evidencia de la superioridad de la estrategia combinada precoz frente a la combinación posterior para mantener el control glucémico es  escasa. Hoy se ha presentado el VERIFY trial  (Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes).
Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos de pacientes con el diagnóstico reciente
de DM2 realizado en 254 centros en 34 países. Un diagnóstico de DM2 dentro de los 2 años
previos a la inclusión, de 18 a 70 años con una HbA1c de 6,5–7,5%, un índice de masa corporal
(IMC) de 22–40 kg / m2 y un filtrado glomerular (FGe) superior o igual a 60 ml/min con un período de tratamiento de 5 años.  Los pacientes (n=2.012) fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 al grupo  (n=998) de terapia combinada (MET y vildagliptina) precoz o al grupo (n=1003) de monoterapia con MET.
En el período de estudio 1, los pacientes recibieron el tratamiento combinado con MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y vildagliptina 50 mg dos veces al día, frente a monoterapia de MET (dosis diaria estable de 1000 mg, 1500 mg o 2000 mg) y placebo dos veces al día.
El criterio de valoración principal de eficacia fue el tiempo desde la asignación al azar hasta el fracaso del tratamiento inicial, definido como una HbA1c de al menos 7,0% en dos visitas programadas consecutivas. En caso de fracaso los pacientes en el grupo de monoterapia con MET recibieron vildagliptina 50 mg dos veces al día en lugar del placebo e ingresó al período de estudio 2, durante el cual todos los pacientes recibieron la terapia combinada.
El periodo de estudio 2 comprendió hasta el fracaso y pauta con insulina. El 79,9% de los pacientes completaron el estudio de 5 años: 81,3% en el grupo de terapia combinada y un 78,5% en el grupo de monoterapia.
La incidencia de fracaso del tratamiento inicial durante el período 1 fue del 43,6% pacientes en el grupo de tratamiento combinado y un 62,1% pacientes en el grupo de monoterapia.  La media del tiempo observado hasta el fracaso del tratamiento en el grupo de monoterapia fue de 36,1 meses, frente 61,9 meses en el combinado. Se observó una reducción significativa en el riesgo relativo (RR) 0,51 [IC 95% 0,45–0,58 ]; p inferior a 0,0001). Cuando los pacientes recibieron la terapia combinada el riesgo a segundo fallo se redujo un 26% , un RR 0,74 [IC 95% 0,63–0,86]; p <0,0001) posible “efecto legado”.
En el análisis de subgrupos no hubo diferencias .Ambos enfoques de tratamiento fueron seguros y bien tolerados. También se presentó, pero
sin resultados en la publicación, el tiempo para eventos macrovasculares (EvCV).
A pesar que no es un estudio diseñado para dar respuesta a los eventos presenta un RR 0,71 ([IC 95% 0,42–1,19 ]; p 0,19). Este estudio supone una evidencia clara de los beneficios de la terapia combinada en los individuos DM2 con diagnóstico reciente y exigirá modificaciones en las guías futuras.
Muy buenas noticias para evitar inercias ( “dos mejor que uno” ).

David R Matthews, Päivi M Paldánius, Pieter Proot, YannTong Chiang, Michael Stumvoll, Stefano Del Prato, for the VERIFY study group.  Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. 
Lancet 2019-Published:September 18, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2

Matthews DR, Paldánius PM, Stumvoll M, Han J, Bader G, Chiang Y, Proot P, Del Prato S. A pre-specified statistical analysis plan for the VERIFY study: Vildagliptin efficacy in combination with metformin for early treatment of T2DM. Diabetes Obes Metab. 2019 Oct;21(10):2240-2247. doi: 10.1111/dom.13800. Epub 2019 Jun 30.

EASD Barcelona 2019- Datos cardiovasculares del CREDENCE en prevención primaria

EASD Barcelona 2019- Datos cardiovasculares del Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation

En abril de este año  nuestro redactor  Enrique Carretero Anibarro hizo un comentario sobre el estudio  CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), el único ensayo clínico aleatorizado (ECA)  diseñado para evaluar los efectos nefroprotectores de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). 
Este ECA incluyó a  una población (60%) con alto riesgo de insuficiencia renal (IRC) y superior a un 50% en alto riesgo cardiovascular (RCV).
Se trató de un ECA sobre 4401 pacientes con DM2 y ERC, en el que se comparó un grupo que recibió canagliflozina (100 mg por vía oral una vez al día)  y el otro placebo. El análisis se estratificó según la categoría de filtrado glomerular estimado (FGe) en el momento de la introducción del paciente en el ECA (de 30 a  inferior a 45 ml, de 45 a inferior a 60 ml o de 60 a inferior a 90 ml por minuto por 1,73 m2).
El objetivo compuesto primario estuvo integrado por una enfermedad renal crónica (ERC) terminal,   doblar el valor de creatinina sérica al menos en 30 días o defunción por ERC o enfermedad cardiovascular (ECV). Los objetivos secundarios incluyó la muerte CV (MCV), la hospitalización por  insuficiencia cardíaca (IC), el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente vásculo-cerebral (ACV).
El  CREDENCE se interrumpió al detectarse que se había alcanzado el objetivo primario a los   2,62 años de media de seguimiento.
Los resultados mostraron que el  riesgo de presentar el objetivo primario fue un 30% inferior en el grupo de la canagliflocina, tasa de riesgo, hazard ratio (HR) 0,70 (IC 95% 0,59 -0,82; p 0,00001).
de presentar una ERC terminal hasta un 32%  inferior HR 0,68 (IC 95% 0,54-0,86; p  0,002).
En cuanto a los distintos objetivos secundarios el HR de MCV fue de un HR 0,69 (IC 95% 0,57 - 0,83; P inferior a 0,001) en MCV y IC; de HR 0,80 (IC95% 0,67 - 0,95; p  0,01) en  MCV, IAM y ACV, y un HR: 0,61 (IC 95% 0,47- 0,80; p inferior a 0,001) en IC.
Según este análisis por cada 1000 pacientes tratados durante 2,5 años con canagliflozina se prevendría en 47 pacientes un objetivo primario compuesto de ERC terminal, duplicar creatinina sérica o muerte renal o CV (número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento [NNT]: 22; IC 95% 15 a 38).  El tratamiento con canagliflozina también prevendría 22 hospitalizaciones por ICC (NNT, 46; IC 95% 29 a 124) y prevendría en 25 pacientes de presentar un compuesto CV de MCV, IAM o ACV (NNT, 40; IC 95%: 23 a 165).
Según esto la canagliflozina en población con DM2 del alto RCV y/o ERC sería un eficaz tratamiento en la prevención de eventos renales y CV sobre todo en la IC.
El estudio CREDENCE con  la canagliflozina no ha hecho más que reforzar  los resultados de metaanálisis anteriores sobre subgrupos de pacientes en tratamiento con  iSGLT2 con dichas características   (Toyama T et al) y todo ello en espera de los ECA que sobre otras moléculas se están desarrollando, sea  la dapagliflozina (DAPA-CKD), la empagliflozina (EMPA-KIDNEY), y la sotagliflozina (SCORED).

*El mes pasado se publicó y se ha comunicado al Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EADS) que se celebra en Barcelona,  los últimos datos de este estudio, básicamente a nivel CV. Unos detalles que afectan al área CV incidiendo especialmente en aquellos individuos sin ECV conocida del CREDENCE.
En este caso los individuos introducidos en el análisis fueron 2181 (el 49,6%) ligeramente más jóvenes y del sexo femenino que el resto (61 frente a 65 años, 37 frente a 31%), y con una duración de la DM2 ligeramente menor (15 frente a 16 años), frente al resto (n= 2220, 50,4%).
En este subgrupo de bajo riesgo la canagliflocina frente al placebo redujo el riesgo de eventos CV (EvCV), HR 0,8 (IC 95% 0,67-0,95; p 0,01) y el objetivo primario HR 0,68 (IC 95% 0,49–0,94) y el secundario HR 0,85 (IC 95% 0,69–1,06)  (p por interacción 0,25).
Según EvCV la MCV tuvo un HR de 0,78 (IC 95% 0,61–1,00),  el IAM HR 0,81 (IC 95% 0,59–1,10), y el AVC HR, 0,80 (IC 95% 0,56–1,15).
Tanto los objetivos primarios renales como el compuesto por MCV o la IC fueron consistentes en ambos grupos, fueran de prevención primaria o secundaria (p por interacción superior a 0,5 en cada resultado).
En cuanto al riesgo absoluto, el NNT para prevenir algún EvCV  estuvo entre 29 y 40 en la población general, entre 36 y 53 en la prevención primaria y entre 21-44 en la prevención secundaria. Lo que está muy bien.
Hay que señalar con todo, que según la US Food and Drug Administration (FDA) y otras agencias han aprobado la canagliflocina en prevención CV en pacientes con FGe superior a 45 ml/min/1,73 m2.
Concluyen que la canagliflocina reduce de manera significativa los EvCV, así como el riesgo de IR en pacientes con DM2 con ERC, incluso en pacientes sin ECV previa. Buenas noticias para esta sustancia.

Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, Cannon CP, Neal B, Heerspink HJL, et al.Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention Groups. Circulation. 2019 Aug 27;140(9):739-750. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042007. Epub 2019 Jul 11.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019 April 14. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.


Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine M, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/dom.13648. [Epub ahead of print]

La metformina en el Diabetes Prevention Program es útil en la prevención de la diabetes tipo 2 a los 15 años

La metformina en el Diabetes Prevention Program  es útil en la prevención de la diabetes tipo 2 a los 15 años


Sobre el Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado muchas veces.
Los Standars of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)  recomiendan la utilización de la metformina (MET) para la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con prediabetes (PRED), especialmente los que tienen un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² o con edad superior a 60 años o en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (DG)  o en aquellos con HbA1c alta a pesar  de la intervención sobre los estilos de vida (MEV).
Como sabemos el DPP fue un estudio de  programa de intervención para la prevención de la DM2 en pacientes con alto riesgo de debutar con esta alteración metabólica (inicialmente con intolerancia a la glucosa -ITG), glucosa basal alterada (GBA), o glucosa basal (GB) entre 95-125 mg/dl y un IMC superior a 24 kg/m2 (raza caucásica) que se inició entre el 1996-99 con 3.234 individuos mayores de 25 años. El DPP inicialmente duró 2,8 años y  fue continuado con el Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) demostrando los beneficios de la metformina (MET) en la reducción del debut de la DM2. 
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a placebo (n = 1.082)  o MET   850 mg/12 horas (n = 1.073), o una intervención intensiva sobre los MEV (n = 1.079).
Este documento nos detalla los resultados de todos los participantes del grupo de MET y placebo (n= 2.155).  El DPP finalizó en el 2001, de los participantes el 86% (n = 1.861) del grupo de MET y placebo continuaron en el estudio  DPPOS, si bien es cierto que los individuos del grupo placebo finalizaron el estudio y los de la MET continuaron recibiendo la MET 850 mg/12 horas pero en estudio abierto sin ciego hasta el momento presente. En el caso que la GB superara los 140 mg/dl en el DPP o 7% de HbA1c en el DPPOS eran diagnosticados de DM.
En este caso se analizan los datos tras un seguimiento a 15 años del  DPP/DPPOS con lo que analizar a largo tiempo los efectos de la MET en la prevención de la DM2 con especial mención en aquellos subgrupos en los que la MET es más efectiva y utilizando la HbA1c.
Según esto a 15 años tras la aleatorización en el estudio DPP la MET mostró como redujo la incidencia de DM2 en comparación con placebo en un 17% según la GB y un 36% según los niveles de HbA1c.
En cuanto a los subgrupos, la MET fue más eficaz en la prevención de la DM2 en mujeres con historia de DG, siendo el hazard ratio (HR) de 0,59, o una diferencia de tasas (DT) de 24,57 casos/100 persona-años frente aquellas sin DG HR 0,94,  o 20,38 casos/100 personas-años (p interacción  = 0,03 para el HR, y p= 0,01 en la  DT).
Cuanto mayor fueron los niveles de GB mayores fueron el HR y la DT.
En los pacientes con DM2 diagnosticados según la HbA1c la MET fue más efectiva según la DT en individuos con una HbA1C mayor, así la DT fue de 21,03 casos/100 personas-años con una HbA1c inferior 6,0%   frente a  23,88 casos/100 personas-años con HbA1c entre  6,0–6,4% (p = 0,0001).
Concluyen que la MET reduce el desarrollo de la DM2 en pacientes susceptibles en los 15 años estudiados, siendo el grupo más beneficiado aquellos con GB más altas y las mujeres con historia de DG.

Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):601-608. doi: 10.2337/dc18-1970. https://doi.org/10.2337/dc18-1970

Asociación entre la empatía y los eventos cardiovasculares desde las consultas de Atención Primaria

Asociación entre la empatía y los eventos cardiovasculares desde las consultas de Atención Primaria

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La empatía mostrada por los médicos ante los pacientes ha sido valorada en multitud de ocasiones frente a procesos relacionados con la salud. La mayoría de los estudios examinan la asociación entre esta cualidad con objetivos a corto y medio plazo como la glucemia o la presión arterial (PA).  En particular, este blog ya ha tratado con anterioridad la relación entre empatía y complicaciones de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) 
Hoy en día, la tendencia de la Medicina es evolucionar hacia una atención más personalizada a través de genómica, metabolómica y el uso de más tecnología. Aun así, es claro que debe mantenerse el otro punto de vista de la individualización mediante el contacto personal y los valores humanos. Y es que cambiar de zapatos de vez en cuando nos permite comprender mejor el sufrimiento ajeno y quizá poder llegar a asistir mejor a nuestros pacientes.
El estudio que hoy tratamos relaciona la empatía por parte de los profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP) -médicos y enfermeros- con el riesgo de padecer eventos cardiovasculares (EvCV) y con la mortalidad por cualquier causa (MCC) en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico.
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo sobre 628 pacientes de East Anglia (Reino Unido) con DM2 que han sido seguidos por 49 equipos de AP durante su participación en el estudio ADDITION (Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen Detected Diabetes in Primary Care). Tras 12 meses desde el diagnóstico de DM2, los pacientes valoraron la empatía de su equipo de salud mediante el cuestionario validado CARE (Consultation and relational empathy). Este cuestionario valora (de 1 a 5) diez items asociados con la relación médico-paciente y la empatía, obteniéndose una puntuación total entre 10 y 50. Se consideró como evento primario cualquier EvCV de entre infarto agudo de miocardio (IAM), necesidad de revascularización, amputación no traumática, accidentes cerebrovasculares (ACVA) y eventos fatales CV. El objetivo secundario fue la MCC. Dividieron a los pacientes en terciles siendo el primero (n=206) con un score CARE menor de 38, el segundo (n=215) entre 38 y 46 puntos, y el tercero (n=207) con un CARE mayor de 46. -Los autores justifican este cambio frente a los convencionales cuartiles para poder entenderlo como baja, media y alta empatía.-
Durante el seguimiento se produjeron 120 (19%) EvCV y 132(21%) pacientes murieron. Al relacionar los EvCV con el nivel de empatía, el estudio arrojó la idea que los pacientes de médicos con más empatía (tercil 3) sufrían menos eventos que los que contaban con menos empatía (tercil 1) con un Hazard Ratio (HR) de 0,66 (IC 95%;  0,38-1,16). En cuanto a la MCC, la relación entre el tercil 1 y 3 fue de protección en el de mayor empatía HR 0,60 (IC95%; 0,35-1,04). Aunque favorables, ninguna de las relaciones anteriores fueron estadísticamente significativas.
Por otro lado, cuando se analiza la relación con el segundo tercil se obtuvo un beneficio mayor que con el tercero, obteniendo un HR para EvCV de 0,64 (IC95%; 0,35-1,14), y de 0,49 (IC95%; 0,27-0,88) para la MCC. Estos resultados en conjunto, hacen que cuando analizamos la relación entre empatía y EvCV o MCC no podamos inferir que a mayor empatía mejores resultados.
Aunque los autores reseñan directamente desde el abstract que la empatía del equipo de salud puede asociarse con beneficios a largo plazo en estos pacientes, la relación no lineal entre la empatía y los eventos estudiados, acompañada de la falta de significación estadística nos podrían hacer pensar que es difícil relacionar estos dos aspectos tal y como nos proponen.
Aunque este estudio no demuestre de forma clara esta relación, la empatía debe formar parte de nuestro día a día en consulta mejorando la relación que tenemos con nuestros pacientes. Y es que no todo pueden ser datos y significación estadística.


Dambha-Miller H, Feldman AL, Kinmonth AL, Griffin SJ. Association Between Primary Care Practitioner Empathy and Risk of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Prospective Cohort Study. Ann Fam Med. 2019 Jul;17(4):311-318. DOI: 10.1370/afm.2421.

Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Guía para el manejo de la diabetes y prediabetes y enfermedad cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Se trata de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de diabetes (DM) y prediabetes (PRED) enfocada a la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) publicada hace escasos días conjuntamente por la European Society of Cardiology (ESC) y la  European Association for the Study of Diabetes (EASD). La tercera con la colaboración de ambas sociedades europeas y que viene a completar la anterior publicada en el European Heart Journal de 2013.
Tras su lectura la primera idea que me viene a la cabeza es cómo es posible que se puedan incluir evidencias presentadas hace dos meses en el American Diabetes Association (ADA) de San Francisco y con ello establecer recomendaciones. Lo segundo muy interesante es el apartado de “gaps” (lagunas, carencias), algo que adolecen las principales GPC y que  te sitúa en la realidad, pues se abusa de la opinión de expertos cuando ésta no hace más que demostrar la falta de evidencias, algo que muchas veces no se hace constar. 
No introducen cambios  muy novedosos pero si se hace hincapié en aspecto específicos de la prevención cardiovascular (CV). A grandes rasgos se incide en determinar la HbA1c y/o la glucosa basal (GB) en todo individuo con enfermedad cardiovascular (ECV) conocida, dejando el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) cuando ambas pruebas no nos llevan al diagnóstico de DM o d intolerancia oral a la glucosa (ITG). Recomendando repetir los test para confirmar el diagnóstico.
Se recomienda evaluar la microalbuminuria (cociente albumina/creatinina) con el fin de identificar aquellos con riesgo de enfermedad renal (ERC) o ECV. El electrocardiograma (ECG) en pacientes con DM e hipertensión arterial (HTA) o si se sospecha ECV.
Otros test como ecografía cardíaca transtorácica, el índice tobillo/brazo (ITB) o el índice de depósito cálcico coronario (InCC) se pueden utilizar en el caso que se sospeche ECV estructural en pacientes con alto riesgo de ECV.
En cuanto a la estratificación del riesgo CV (RCV) en individuos con DM, consideran de muy alto riesgo (RCV superior al 10% de muerte por ECV) a aquellos con ECV previa o con afectación de órganos diana, como proteinuria, o insuficiencia renal crónica (IRC, o filtrado glomerular estimado –FGe- inferior a 30 ml/min/1,73 m2).
Del mismo  modo aquellos con DM2 y tres o más factores de RCV  (FRCV) y una duración de la DM superior a 20 años serán considerados de muy alto riesgo.
También los pacientes con DM tipo 1 (DM1) con inicio antes de los 40 años, y fundamentalmente mujeres, tendrán muy alto RCV.
El resto de los pacientes con DM serán considerados de alto riesgo (RCV a los 10 años entre el 5-10%), con la excepción de los pacientes con DM1 menores de 35 años de corta duración (inferior a 10 años) y aquellos con DM2 menores de 50 años con una duración de la DM2 menor de 10 años sin FRCV que serán clasificados de riesgo moderado. Algo parecido a las consideraciones de los últimos “Standards of Medical Care” (SMC) del ADA.
En el apartado de “gaps”, lagunas de la evidencia, muestra la importancia de la falta de valores pronósticos de las pruebas de imagen (resonancias magnéticas..) y su validación con estudios prospectivos. La investigación de las diferencias entre los sexos en cuanto al diagnóstico de la enfermedad coronaria (ECC) y la evaluación del RCV según grupos étnicos  distintos.
En cuanto a la individualización de los objetivos glucémicos los valores de HbA1c son los conocidos por las diversas GPC si bien hacen hincapié en la valoración de la glucosa postprandial (GPP) cuando la HBA1c supera el objetivo encontrándose la glucosa preprandial en el rango acordado. La GPP estaría asociada con un mayor RCV, del mismo  modo que la variabilidad glucémica sería un predictor de mortalidad por cualquier causa (MCC) y CV (MCV), como mostró el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease Study  (ADVANCE).
En este sentido fármacos antidiabéticos que reducen la glucosa postprandial y con ello su influencia en CV se encontrarían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDDP4) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2).
En este sentido, destacan las lagunas de la evidencia derivadas del papel de los sistemas de monitorización continua y de autoanálisis glucémico en la definición y control de la GPP y la variabilidad glucémica. Deben evaluarse dicha técnica en la prevención de las complicaciones de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA) los objetivos con los que reducir las complicaciones micro y macrovasculares se encuentran en 130 mmHg en PA sistólica (PAS) si la PA se encuentra por encima de dicho límite pero nunca por debajo de 120 mmHg. En pacientes mayores de 65 años el nivel se encontrará entre 130-139 mmHg. De la misma forma, la PA diastólica (PAD) se fija en 80 mmHg pero no por debajo de 70 mmHg. Encuentran fuertes evidencias en el tratamiento de ésta con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) cuando aquellos  no se toleran. Ahora bien, la combinación de ambos no se recomienda. Estos generarían menor riesgo de DM en pacientes con PRED que la utilización de diuréticos o betabloqueantes.
Al igual que los SMC del ADA recomiendan la automedición de la PA a nivel domiciliar (AMPA).
En cuanto a “gasps” de la evidencia plantea que aún los objetivos óptimos de la PA son desconocidos en pacientes jóvenes con DM1, o en DM2 recientemente diagnosticados o en pacientes con DM y ECC. Falta conocer todo el tema de la reversión o estabilización del daño en los órganos diana (albuminuria, hipertrofia miocárdica, rigidez de la pared arterial..). El tema del tratamiento con aGLP-1 y con iSGLT2 en el tratamiento de la HTA, y la interacción de éstos con los tratamientos antihipertensivos en térmicos de pronostico CV.
En fin, una GPC interesante, muy visual y práctica.
Recomendable.

Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al . 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 
European Heart Journal, ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

Empoderar al paciente puede ser el camino al éxito

Análisis de rentabilidad de una estrategia  de empoderamiento en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los sanitarios hemos ido abandonando el paternalismo hacia los pacientes, actualmente intentamos hacerles coparticipes de su salud, transmitiéndoles conocimientos y habilidades que faciliten su empoderamiento. El empoderamiento surge como una herramienta para ayudar al individuo en su autocuidado, aportándole conocimientos sobre diferentes aspectos de su enfermedad. 
El empoderamiento de los pacientes, sea cual sea su patología, siempre se ha visto como una vía útil y eficaz para mejorar la salud del ciudadano. Desde el punto de vista de la diabetes tipo 2(DM2), una enfermedad donde influyen múltiples aspectos como los hábitos de vida, fármacos,  controles, tecnológicas etc… es indudable que cuanto más implicado esté el paciente mejores serán los resultados.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y eficiencia de un programa de empoderamiento sobre la terapia farmacológica para DM2 realizado en el sistema público de salud brasileño. Es un estudio de coste-efectividad farmacoeconómica anidado en un ensayo clínico no aleatorizado (ECA) con sujetos DM2 con riesgo cardiovascular (RCV) bajo y moderado. Se comparó pacientes a los que se les ofreció una estrategia de empoderamiento frente a pacientes que sólo recibían la atención habitual prestada en el servicio sanitario público.
El estudio incluyó a un total de 352 individuos con DM2 registrados en el programa Hiperdia del sistema de salud público brasileño y atendidos en los servicios de Atención Primaria (AP). De ellos, 176 (50%) no eran elegibles porque tenían un alto RCV  (n=165) u otro tipo de DM (n=11). Un total de 176 pacientes eran potencialmente elegibles, de ellos 107 pacientes cumplieron todos los requisitos para participar en el estudio. La población del estudio eran principalmente mujeres (78,3%), menores de 60 años (70%).
Las intervenciones realizadas con el objetivo de capacitar al paciente en su autogestión, consistieron en tres reuniones con el farmacéutico. Ambos grupos continuaron recibiendo la habitual atención sanitaria, multidisciplinar y a todos los niveles de los servicios públicos. Se calcularon e incluyeron en los análisis los costes de los servicios ofrecidos al grupo intervención. Se realizaron análisis de coste-eficacia, análisis incrementales y análisis de sensibilidad.
Se pudo observar que el número medio de medicamentos utilizados en el tratamiento de la DM2 fue mayor entre los pacientes del grupo control en comparación con el grupo intervención.
Se observó que esta intervención es capaz de reducir significativamente el número y el costo de la atención en servicios de urgencias, no encontrándose hospitalizaciones por DM2 o por sus complicaciones durante el período evaluado,  lo que demuestra que las estrategias de empoderamiento son capaces de reducir las situaciones de riesgo clínico. 
El parámetro de efectividad adoptado fue la hemoglobina glucosilada (HbA1c). En el grupo intervención la reducción de HbA1c fue superior: 0,359% en el grupo intervención y 0,17% en el grupo control y el 56% de los pacientes del grupo intervención lograron obtener el control glucémico (HbA1c inferior de 7%). Aunque los datos no presentan diferencias estadísticas (p superior de 0,05) el control glucémico está relacionado con la mejora de la calidad de vida, la reducción de las complicaciones y la reducción de los costes relacionados con la enfermedad. De hecho, en el cálculo de la relación coste-eficacia en el grupo sometido a la intervención se observa que una reducción de 0,359% en HbA1c cuesta 708,47 dólares, mientras que en el grupo control reducciones de 0,170% en HbA1c suponían 1927,13 dólares. Estos valores muestran que la intervención supone un ahorro de 387,66 dólares por paciente/año para el servicio sanitario.
Este trabajo presenta dos limitaciones reseñables: por una parte la ausencia de aleatorización en la selección de pacientes y por otra parte la composición de los costes farmacológicos, el estudio considera sólo los medicamentos obtenidos mediante financiación pública, excluyendo fármacos comprados mediante recursos propios y los obtenidos a través de programas sociales. 
El cambio en el modelo de atención sanitaria es un tema siempre muy debatido en aras de mejorar la calidad y viabilidad económica del sistema. En este sentido, los análisis farmacoeconómicos juegan un papel importante para la evaluación económica de nuevas estrategias sanitarias. Los resultados demuestran que el empoderamiento terapéutico fue capaz de promover el control glucémico del paciente a un coste menor que la atención tradicional.
El empoderamiento del paciente es una alternativa clínicamente efectiva y una estrategia económicamente viable desde la perspectiva  del sistema público de salud. Estos resultados debieran animar a los gestores sanitarios a aplicar estrategias de empoderamiento que mejoren la calidad de vida y el control glucémico de los pacientes, optimizando los limitados recursos financieros.

Gonçalves ACO, Cazarim MS, Sanches C, Pereira LRL, Camargos AMT, Aquino JA, Oliveira Baldoni A. Cost-effectiveness analysis of a pharmacotherapeutic empowerment strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019 Jul 16;7(1):e000647. doi: 10.1136/bmjdrc-2018-000647. eCollection 2019.

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Sobre el control de la presión arterial (PA) la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) del  National Institute for Clinical Excellence -NICE- (ng28), y que comentábamos hace algunos años, debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o se tenga enfermedad renal crónica (ERC), al tiempo que se refuerzan los consejos sobre los estilos de vida (MEV) y se propone  añadir medicación antihipertensiva si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). En cuanto al tratamiento, se recomendaba prescribir como primera intención los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), con la excepción de aquellos pacientes originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista (CC). 
Los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) de este año, sin embargo, como comentamos, plantea el  el umbral a partir del cual la PA en el paciente con DM ser tratada con fármacos es de ≥ 140/90 mmHg (A).  Al hilo de las recomendaciones de la GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) que en el 2018 que mantenía los mismos valores en la DM que la población general, así iniciar el tratamiento si la PA es ≥ 140/90 mmHg. Otras sociedades, sin embargo, como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de hipertensión arterial -HTA-, incluso en la DM). La  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) también en el 2019 plantea el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg (≥ 160/100 mmHg en los SMC del ADA 2019).
En este sentido la Diabetes Canadá 2018 apunta tratar farmacológicamente para alcanzar una PA  inferior a  130/80 mmHg, y tratar con IECA o ARA2 si existe ERC, incluído albuminuria (igual que los SMC) o la existencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los SMC 2019 apuntan un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en personas con DM y HTA con un  riesgo cardiovascular (RCV) alto (C).
Esta GPC de la NICE [NG136] ha sido publicada este último mes y sigue actualiza las anteriores (2004, 2011…) sobre el tema, aportando algunas actulizaciones interesantes. Es una GPC general sobre el manejo de la HTA incluyendo al paciente con DM2, si bien es cierto que en pacientes con ERC nos remite a la GPC al respecto.
En el diagnóstico de la HTA recomiendan medir la PA en ambos brazos, si la diferencia es superior a 15 mmHg se debe repetir la medición, si se mantiene la diferencia utilizar dicho brazo para mediciones posteriores. Si la PA en la consulta es superior a 140/90 mmHg debe volverse a medir la PA, si es muy distinta tomar una 3ªmedición, registrando la más baja de las últimas mediciones como la PA clínica (2019). Si la PA se encuentra entre 140/90 y 180/120 mmHg realizar la medición de la misma mediante el MAPA (monitorización ambulatoria de la PA) con la que confirmar el diagnóstico de HTA (2019). Si esté no es posible o no se tolera ofrecer la determinación mediante la AMPA (monitorización domiciliar de la PA) para confirmar el diagnóstico (2019).
En este sentido ya comentamos como los SMC del ADA 2019 aconsejan a los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio (AMPA) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
Mientras se espera la confirmación se debe investigar el posible daño en los órganos diana y calcular el RCV según ecuación al efecto (2019). Para el diagnóstico con MAPA se debe tener al menos 14 determinaciones durante la actividad diurna (2011). Con el AMPA se debe confirmar cada determinación dos veces consecutivas con un minuto de diferencia, en  posición sedente, y al menos dos veces al día (mañana y noche) durante al menos 4 días, idealmente 7 días.
La medición de la PA en el paciente con DM2 sin diagnóstico de ERC y sin diagnóstico de HTA debe ser como mínimo anualmente (2009)
Al tiempo que se determina el RCV se debe determinar las proteínas en la orina, el cociente albúmina/creatinina, la HbA1c, los electrolitos, la creatinina y la tasa de filtrado glomerular estimada (FGe), el colesterol total, y las HDL-colesterol, al tiempo que determinar si en el fondo de ojo (FO) existe retinopatía hipertensiva y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (2019).
En el tratamiento se debe ofrecer una MEV con cambios en la dieta y el ejercicio diario y abandono del hábito tabáquico.
Se debe ofrecer un tratamiento farmacológico antihipertensivo añadido a la MEV en los individuos adultos con un estadio 2º de la HTA (AMPA o MAPA 150/95 mmHg). Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
Se deberá discutir el inicio del tratamiento farmacológico contra la HTA añadido  a los MEV en adultos menores de 80 años en un estadio 1º de la HTA (AMPA o MAPA 135/85-149/94 mmHg) si existe daño en órgano diana, enfermedad cardiovascular (ECV), ERC, DM2, y/o RCV a los 10 años ≥ 10%.
En menores de 60 años se debe considerar la terapia antiHTA además de la MEV si se encuentran en estadio 1º de la HTA y su RCV a los 10 años ≤ 10%. (tener en cuenta que el RCV puede esta infraestimando el RCV real- 2019).
En mayores de 80 años se introducirá la terapia antiHTA si la PA clínica se encuentra por encima de 150/90 mmHg. Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
En menores de 40 años con HTA se deberá enviar a un especialista para descartar una HTA secundaria.
Hay que advertir cara al control del paciente que las medidas correspondientes al MAPA y AMPA son 5 mmHg inferiores a la PA clínica. Teniendo en cuenta la PA clínica debemos mantener esta por debajo de 140/80 mmHg en adultos menores de 80 años (2019), y por debajo de 150/90 mmHg en mayores de esta edad, 5 mmHg menos si utilizamos el AMPA o el MAPA.
En cuanto al tratamiento recomiendan dar el mismo tratamiento en HTA aislada (PAS superior a 160 mmHg) que aquellos con ambas PA elevadas.
En los pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe, recomiendan un ARA2 antes que un IECA (2019).
Establecen tres niveles de tratamiento, en el primero, prescribir IECA o ARA2 en pacientes con DM2 (valorar si son de raza negra originarios de África o del Caribe).(2019)
Prescribir CC en adultos en mayores de 55 años con DM2 o pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe sin DM2 (2019)
Si utilizamos un diurético al inicio del tratamiento con HTA ofrecer un diurético tiazídico tal como la indapamida sobre el resto como la bendroflumetiazida o la hidroclorotiazida (2019).
Como veis existen muchos cambios o anotaciones a las GPC de la NICE anteriores que conviene leer con atención.
Realmente recomendable. Se descarga libremente y tiene un algoritmo adjunto muy interesante.

Hypertension in adults: diagnosis and management
NICE guideline [NG136] Published date: August 2019

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Guía para la prevención de la diabetes tipo 2 y de los eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico

Guía para la prevención de la diabetes tipo 2 y de los eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico

Hoy traemos aquí el comentario sobre una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo del paciente con Síndrome Metabolico (SM) en cuanto a la prevención de los eventos cardiovasculares arterioscleróticos (ECVa) y de la diabetes tipo 2 (DM2). Una GPC publicada el mes pasado en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y realizado por la Sociedad Americana de Endocrinología, y coesponsorizada por la  American Diabetes Association (ADA) y la  European Society of Endocrinology (ESE). Está dirigida para ayudar a los profesionales del primer nivel, endocrinólogos, geriatras y cardiólogos. 
Se apuesta por mantener el concepto de SM como una manera de prevenir la aparicion de la DM2 y de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), de ahí que hagan hincapié en determinar rutinariamente en la consulta en personas entre 40-75 años (en los que la intervención tiene mayor eficacia) el perímetro de cintura, la presión arterial (PA), el colesterol ligado a proteínas de alta densidad (HDL-col), los triglicéridos (TRIG) y el nivel metabólico (glucosa basal -GB- HbA1c). La identificación de tres de dichos factores por encima de la normalidad debe alertarnos sobre un alto riesgo de ECVa y de aparición de DM2. La  identificación de los pacientes de alto riesgo permite poder actuar básicamente sobre los estilos de vida y de comportamiento y prevenir dichas complicaciones.
Recomiendan determina el riesgo cardiovascular (RCV) y el perímetro de cintura como parte rutinaria del examen médico. El perímetro de cintura será distinto según la raza, sea en la caucásica, negra, hispana e india americana el límite se encontrará en superior a 102 cm en varones y 88 en mujeres y en la raza asiática superior a 90cm en varones y 80cm en mujeres.
En individuos con prediabetes (PRED) se debe realizar un control anual con el que determinar o no el debut de la DM2.
En los individuos con SM deben determinarse la PA anualmente. Si esta es superior a 130 mmHg de PA sistólica (PAS) o 80 mmHg de PA diastólica (PAD), debe repetirse un día distinto tras varias semanas después o utilizar un aparato de automonitorización de la PA (AMPA).
Si existe sobrepeso según el índice de masa corporal (IMC) o la circunferencia de cintura se debe recomendar programas para  adoptar cambios en los estilos de vida (MEV) que permitan pérdidas de peso superiores al 5% mantenido al menos el primer año.
A todos los individuos con SM se les debe determinar el RCV a los 10 años a fin de guiar el tipo de fármacos a utilizar. Una lipoproteína de alta densidad- colesterol (LDL-col) alta determina un alto RCV.
Recomienda que en individuos con LDL-col superior a 190 mg/dl o triglicéricos (TRIG) superiores a 500 mg/dl debamos descartar antes que nada una hiperlipemia secundaria del tipo, hipotiroidismo, síndrome nefrótico,  colestasis, pancreatitis, embarazo, ovario poliquístico, exceso de ingesta de alcohol, tratamiento con anticonceptivos orales, antipsicóticos, corticoides, ciclosporina, inhibidores de la proteasa y betabloqueantes.
Como es habitual en las GPC recomiendan dar una estatina de alta potencia en individuos entre 40-75 años con LDL-col superiores a 190 mg/dl con las que conseguir reducciones  de al menos un 50%
Si en este tramo de edad la LDL-col está entre 70-189 mg/dl debemos calcular el RCV a los 10 años de ECV. Si no se presenta DM2 y el RCV a los 10 años es superior al 7,5% (tabla de la American of College of Cardiology, “ASCVD Risk Estimator Plus”) se debe recomendar una estatina de alta intensidad con la que alcanzar un objetivo de 100 mg/dl o una reducción de 50% de la misma.
Si el riesgo se encuentra entre 5-7,5%  se administrará una estatina con el objetivo puesto de alcanzar una reducción entre el 30-50% o un LDL-c inferior de 130 mg/dl.
Si existe un SM y se está en tratamiento con estatinas se recomienda determinar la  GB al menos una vez a año con el que descartar la DM2.
En mayores de 75 años y un RCV superior al 7,5% se recomendará administrar estatinas teniendo en cuenta los beneficios esperados según balance de efectos riesgo/beneficios.
En individuos con PA superior a 130/80 mmHg y un RCV superior al 10% se recomendará MEV, como reducción del peso corporal, dieta saludable, restricción de sodio, incremento de potasio y de la actividad física, con el que reducir la PA y el RCV.
A su vez se recomienda administrar medicación antihipertensiva cuando la recomendación de MEV no de resultado.
En cuanto a la reducción del debut de DM en pacientes con PRED en los que la MEV (actividad física) no responda se recomienda administrar metformina (MET) como primera medida farmacológica.
En resumen recomiendan en todo paciente con al menos tres características de  SM entre 40 y 75 años con las que prevenir la DM2 y los ECV:
1.- Controlar la PA si ≥130 mmHg PAS y/o ≥80 mmHg PAD
2.- Vigilar el perímetro de cintura si ≥102 cm en varones y ≥88 cm en mujeres de raza no asiática o  ≥90 cm en varones y  ≥80 cm en mujeres asiáticas.
3.- Controlar los TRIG si estos se encuentran ≥150 mg/dl
4.- Controlar el HDL-c si está inferior a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl en mujeres
5.- Controlar al GB si está ≥100 mg/dl o la HbA1c ≥5,7%
Si se dan al menos 3 factores deben seguirse regularmente y cada 3 años si solo tiene uno o dos 
Se debe recomendar una actividad física diaria moderada o intensa con consejos de reducir el sedentarismo con el objetivo de reducir el peso corporal en un 5% en aquellos pacientes con sobrepeso.

Rosenzweig JL, Bakris GL, Berglund LF, Hivert MF, Horton ES, Kalyani RR, Murad MH, Vergès BL.   Primary Prevention of ASCVD and T2DM in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jul 31. pii: jc.2019-01338. doi: 10.1210/jc.2019-01338. [Epub ahead of print]

ASCVD Risk Estimator Plus
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

Barreras en la iniciación de la insulina basal desde la Atención Primaria

Barreras en la iniciación de la insulina basal desde la Atención Primaria

La intensificacion del tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) con el propósito de cumplir un objetivo terapéutico preciso y con ello prevenir las complicaciones micro o macrovasculares, llega con el tiempo a la introducción de la insulina (INS). Una terapia que es considerada de manera errónea tanto por médicos como por pacientes, como el último recurso a utilizar para alcanzar dichos objetivos.
Hace poco anunciamos una herramienta de la redGDPS con la que manejar más fácilmente y simplificar el tratamiento con estos fármacos, la aplicación InsuTOOL, Una herramienta digital para manejo del tratamiento insulínico y de las diferentes situaciones clínicas que se pueden encontrar en la consulta diaria. Una aplicación se puede descargar gratuitamente desde la web: https://insutool.com/
 A su vez la redGDPS tiene un Algoritmo y Consenso para la utilización de la INS en la DM2 en formato semejante al de nuestro clásico algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia y que se encuentra en la  www.redgdps.org, y en un número extraordinario de la revista Diabetes Práctica (adjuntamos dirección). Un algoritmo que muestra en la parte superior del mismo como el “inicio e intensificación” con la INS basal (INSB) asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) se realiza añadiendo 10 UI, ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl. A su vez se debe reducir en 2 UI si ésta se encuentra por debajo de 80 mg/dl.
A partir de este punto se plantean tres opciones cuando no se controla la HbA1c y la glucemia basal (GB) esta en objetivo; la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), la pauta basal con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2); o en última opción, utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
La entrada inferior del algoritmo representa a las “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos.
Hoy traemos aquí un documento que nos ha parecido interesante para completar las herramientas anteriormente comentadas, pues habla de las barreras que frecuentemente  nos encontramos en el momento que optamos por esta familia farmacológica.
Hay que adelantar que se trata de un documento que aún publicado en J Am Board Fam Med está esponsorizado por un de los laboratorios que comercializan análogos de INSB y el texto se refiere básicamente a los análogos de INS de primera generación (INS glargina –INSglar 100 U/ml y detemir –INSdet- 100 U/ml)  y a los segunda generación INSglar- 300U/ml e INS degludec (INSdegl) sea de 100 o 200 U/ml. 
El objetivo de esta revisión es revisar las barreras y problemas habituales que nos encontramos a la hora de iniciar y dosificar la INSB básicamente en las INS de 2º generación, sea INSglar -300 o INSdegl.

Barreras con las que iniciar el dosificar la insulina
Se comentan como el inicio de la terapia mediante INS supone un reto para el profesional del primer nivel habida cuenta que precisa un proceso de formación/educación del paciente al respecto y que pone a prueba la adherencia del mismo al tratamiento. En el señalan como el 25% de los pacientes (se refiere a EEUU) a los que se les receta de INS no vuelve para repetir la misma y como el 62% interrumpen la terapia. En este punto no comentan el coste de las INS como causa de falta de adherencia en dicho país, problemática de la que se hacen eco en las distintas reuniones del American Diabetes Association (ADA).
Otro dato es que solo el 30% de los pacientes con INSB alcanzan sus objetivos de HbA1c, algo que estaría relacionado con fracasos en la dosificación de la misma.
La falta de tiempo y la desconfianza del médico en sus habilidades en el manejo de la INS, dudas sobre la adherencia a la  misma por parte del paciente, miedos sobre las hipoglucemias y la ganancia ponderal son causas del retraso del inicio de la terapia con INS. Y por parte del paciente, el dolor a la inyección, el estigma social, la progresión de la enfermedad, el miedo a la hipoglucemia, y el aumento de peso ayudarían en su retraso.
Así, se desarrolla en diferentes apartados:

1.- La hipoglucemia
Un miedo que puede minimizarse con controles glucémicos frecuentes las primeras 8-16 semanas y utilizando análogos de INSB de larga duración.
Recalcan los estudios que comparan INSglar 300 frente a INSglar 100 en las que se observa una reducción de las hipoglucemias sintomáticas (46 frente a 53%) en 12 meses de seguimiento. O INSdegl 100 frente a INSglar 100 con menos hipoglucemias nocturnas (0,29 frente a 0,39 episodios por paciente y año)…
La discusión con el paciente sobre el problema de las hipoglucemias, su frecuencia, reconocimiento, prevención y manejo pueden contribuir a reducir los miedos al respecto.

Nota del comentarista: las diferencias en el mundo real –pocas- y los costes de los INB (“stand up affordable insulin” ) han instado  al ADA en sus Standards of Medical Care in Diabetes a posicionarse. 

2.- Ganancia ponderal
El efecto anabólico de la INS y el efecto compensador de la hipoglucemia (comentan) serían los responsables del aumento ponderal; este último aspecto sería la principal barrera para iniciar la INSB y su dosificación. Esto de alguna manera haría que en aquellos pacientes en los cuales la pérdida o el mantenimiento del peso sea una prioridad deban utilizarse otros ADNI (sea la metformina -MET-, los  iSGLT2, los aGLP1 o los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 - iDPP4) antes y durante la terapia con INS.
Por otra parte, los análogos de INS tiene menor propensión al aumento ponderal que la INS NPH (neutral protamine hagedorn). Los análogos de la INS de 2º generación presentan un aumento entre 0,5-2,5 kg de media. La INSglar 300 (pero no la degludec) estuvo asociada con menor ganancia ponderal que la INSglar 100.

3.- Falta de tiempo y mayor complejidad del tratamiento
El 53% de los  médicos del primer nivel en USA, según una encuesta, opinan que entrenar y educar a los pacientes en el manejo de la INS es complicado o muy complicado dado el escaso tiempo que tienen en las consultas.
Con respecto a los pacientes el 50,6% creen que la INS afectará a sus vidas y entre el 40-50% creen que el manejo de la INS es demasiado complejo para llevarlo a cabo.
La utilización de programas on line, vídeos puede ayudar a evitar estos miedos.

4.- Autoculpabilidad y sentimientos de fracaso
Son dos sentimientos que a menudo se plantean como inherentes al inicio de la terapia con INS por parte de los pacientes. En el estudio Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) que comentamos en este blog ya los médicos, enfermeras reconocían como los sentimientos de autoculpabilidad en los pacientes retrasaban la iniciación con INS junto con las creencias de los médicos de que la INS puede retrasarse tanto como sea posible, de modo que se trasmite que la INS sería fracaso o un castigo por el fallo de los ADNI.

5.- Percepciones erróneas
Los pacientes tienen ideas equivocada sobre la INS, desde su efectividad, adicción, toxicidad, causa de infarto agudo de miocardio (IAM)…

6.- Falta de confianza en las capacidades del paciente
La opinión del médico sobre el comportamiento del paciente afecta al grado de fiabilidad del tratamiento con INS. Es habitual infraestimar la capacidad del paciente en el manejo de la DM2.
La adherencia y la correcta dosificación de la INS se basan en una educación diabetológica apropiada que incluye un correcto autocontrol glucémico. En una encuesta en EEUU el 83% de los pacientes con experiencia en la utilización de la INS mostaron tener suficiente confianza en modificar las dosis diarias de la misma.
En este aspecto la tecnología (como hemos señalado con el https://insutool.com/
pueden ayudar a los médicos, sanitarios y a lospacientes al manejo de las dosis de INS y con ello a aumentar la confianza en el proceso. Existen APP al respecto aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA) como My Dose Coach (https://www.mydosecoach.com), Voluntis' Insulia (http://www.insulia.com), y el Accu-Chek (https://www.accu-chek.com).

7.- Preocupaciones sociales
Unas preocupaciones que suelen pasarse por alto a los sanitarios. Preocupación sobre si tiene que inyectarse en público con delante la familia, si la INSB interferirá en la rutina diaria o si afectará negativamente a su vida social. El DAWN lo cita como un problema en el 55% de los pacientes pero solo en un 7% de los médicos tiene esta impresión.

8.- Dolor en el punto de la inyección
La realidad es que existen una verdadera fobia las agujas que en muchas ocasiones es ignorada por los sanitarios a la hora de abordar el tema de la introducción de la INS. Una barrera muy importante en determinados pacientes, tanto para el autoanálisis como para la insulinoterapia, y que es valorada hasta en el 89% de los médicos según una encuesta, si bien es cierto que solo el 37% de los pacientes señalan tener dolor a la hora de inyectarse la INS. 
Existen cuestionarios al respecto que pueden ser de ayuda como el Diabetes Fear of Injection and Self-testing Questionnaire (D-FISQ).
Las técnicas de respiración a la hora de inyectarse la INS pueden ser de utilidad.
Las nuevas agujas más cortas y finas ayudan a reducir el dolor cuando se las compara con otras más antiguas.

Al final del documento hace un resumen para la iniciación y dosificación de la INSB según los postulados del consenso del 2018 ADA/EASD, de la American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology y de la International Diabetes Federation.
De todas ellas extrae la recomendación de utilizar análogos de INSB frente a la INS NPH dada su curva más plana que dura 24 horas, reducción de la variabilidad glucémica y menor riesgo de hipoglucemias.

Un documento interesante, si bien es cierto se echa a faltar la motivación económica a la  hora de interpretar la adherencia al tratamiento sobre todo en países en donde el paciente se costea el tratamiento.

Perreault L, Vincent L, Neumiller JJ, Santos-Cavaiola T. Initiation and Titration of Basal Insulin in Primary Care: Barriers and Practical Solutions. J Am Board Fam Med. 2019 May-Jun;32(3):431-447. doi: 10.3122/jabfm.2019.03.180162.

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

Cleal B, Willaing I, Stuckey H, Peyrot M . Diabetes and Worklife in the Second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2) Study.. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Feb 27;150:90-98. doi: 10.1016/j.diabres.2019.02.025

El incremento en la ingesta de bebidas azucaradas (refrescos o zumos) aumenta la mortalidad

El incremento en la ingesta  de bebidas azucaradas (refrescos o zumos) aumenta la mortalidad

No hace mucho hablamos de un estudio de Seidelmann SB et al publicando en Lancet el año pasado. El análisis de una cohorte americana de 15.428 adultos del Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) y durante un seguimiento de 25 años y tras un análisis multivariante detectó una asociación en forma de “U” entre el porcentaje de energía consumida en forma de hidratos de carbono –HC- (media del 18,9%, desviación estándar –DE- 9,4) y la mortalidad, porcentajes entre el 50-55% de energía en forma de HC estuvieron asociados con el menor riesgo de mortalidad. Algo parecido mostró un metaanálisis al respecto de todas las cohortes introducidas (432.179 individuos). Concluían que tanto un defecto como un exceso de HC en la dieta se asociarían con un incremento en la mortalidad, siendo el riesgo mínimo con una ingesta entre 50-55% de HC.
El tema de las bebidas azucaradas -BA- lo llevamos siguiendo en este blog desde su inicio hace más 10 años, pues es un problema de salud pública;  habida cuenta que el consumo per cápita diario a nivel de los países occidentales  se ha ido incrementando y que en EEUU ha aumentado de 64,4 a 141,7 kcal  entre 1970 y 2006, llegando en ciertos países (Méjico) a constituir más del 12% del las calorías ingeridas. Se ha convertido por tanto en  la primera fuente de HC refinados en la dieta del ciudadano americano actual.
Las BA se componen de de sacarosa –“sucrose”- jarabe de fructosa, y zumos de frutas concentrados.
Los azucares añadidos, son básicamente disacáridos en forma de sacarosa (50% de glucosa y 50% de fructosa) o de jarabe de fructosa (45% glucosa, 55% de fructosa) que son convertidos rápidamente en monosacáridos (glucosa y fructosa) y absorbidos de manera inmediata por los intestinos; o sea, tienen un alto índice glucémico, de modo que pueden incrementar la insulinorresistencia, con ello el riesgo de síndrome metabólico (SM) y de la diabetes tipo 2 (DM2). Al alterar la lipogénesis hepática (aumento de triglicéridos y disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad-HDL-c ) es causa de dislipemia, esteatosis no alcohólica y de hipertensión arterial (HTA).
Además el consumo de las BA en la infancia es causa de  sobrepeso, de obesidad y de DM2 en unas edades en las que habitualmente es desconocida, en los países occidentales. 
Un metaanálisis de Malik VS  et al ya señaló como el cuartil de más alta ingesta de BA generó un
exceso de riesgo del 20%  de SM  y del 26% de desarrollo de DM2 frente a aquellos de menor ingesta. Sin embargo, faltaba conocer cuál es la relación este dicho consumo y la mortalidad en general. En este aspecto, existen datos de la encuesta poblacional americana del National Health and Nutrition Examination (NHANES)  en la que Yang et al demostraron un aumento de la mortalidad cardiovascular (MCV) entre los ciudadanos de EEUU que más azúcar añadido a su dieta consumían; sin embargo faltaba saber cuál es la influencia de las BA, de los  refrescos y de los zumos en esta situación, habida cuenta que la composición de ambos es parecida (salvando los vitaminas…de los zumos). 
El objetivo de este estudio que comentamos es el de determinar la asociación entre alto consumo BA, solos o en combinación  con el riesgo de muerte.
Para ello se utilizaron los datos de la importante cohorte poblacional americana la Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) de individuos adultos mayores de 45 años al inicio del estudio y diseñada para identificar aquellos factores que están implicados con el exceso de muerte por accidente vásculocerebral (AVC) de 30.183 ciudadanos que viven en sureste de EEUU y de raza negra,  captados vía telefónica entre febrero del 2003 y octubre del 2007.
Los datos fueron recabados semestralmente hasta el 2013. En este caso lo importante fue que se estudió la relación entre consumo de BA (refrescos y zumos) y el riesgo de enfermedad coronaria (ECC).
Se trató de un análisis secundario del REGARDS excluyendo a los individuos con DM, AVC o de aquellos que se carecía de datos alimentarios, quedando al final 13.440 personas. 
En este tiempo hubo una tasa de abandono del 24,7% (7.381 individuos).
La exposición a estos alimentos se hizo utilizando cuestionarios alimentarios de frecuencia validados (100 items) y utilizando categorías de consumo tomando como referencia los límites recomendados de azúcar añadido a la ingesta según el total de energía (TE), fuera inferior a 5% de TE, entre 5-10% de TE y ≥10% de TE e incrementos en 12 onzas (peso, 28,7 gr/onza).
Se evaluó la mortalidad por cualquier causa (MCC), por ECC , haciendo un ajuste multivariante mediante modelos de regresión en forma de tasas de riesgo aleatorios, hazard ratio (HR).
De los 13.440 individuos finalmente incluidos (edad media de 63,6 años), el 59,3% eran varones, y el 70,8% presentaban obesidad o sobrepeso. En los 6 años de seguimiento medio se detectaron 1000 casos de MCC, y 168 fallecimientos por ECC.
El consumo medio de BA fue de un 8.4% de  TE/d, un 4,4% TE/d de refrescos y un 4,0% TE/d a partir de zumos de frutas.
Comparando un alto consumo (≥10% de TE) frente a un bajo consumo inferior a 5% del TE de BA en forma de refrescos o zumos, el HR ajustado de mortalidad por ECC fue de 1,44 (IC 95% 0,97-2,15) y un HR de  1,14 (IC 95% 0,97-1,33) en MCC. 
De la misma forma, el HR ajustado de MCC fue de un 1,11 (IC 95% 1,03-1,19) por cada 12 onzas adicionales de refrescos y de 1,24 (IC 95% 1,09-1,42) en los zumo de frutas. 
Si se consideraba el consumo de azúcar como una variable continua se encontró que por cada 12 onzas de más consumidas en forma de BA se aumentaba el riesgo de muerte por ECC en forma de HR  un 1,11 (IC 95% 0,97-1,37) y la MCC en HR 1,11 (IC 95% 1,03 – 1,19).
Concluyen que el consumo de bebidas suplementadas con azúcar incluido zumos de frutas estaría asociado con la MCC; por cada 12 onzas de zumo de frutas consumido se asociaría un incremento de un 24% del riesgo de MCC: sin embargo, al estudio le faltó potencia (pocas muertes) y duración para pronunciarse con la mortalidad por ECC. El ser encuestas autoadministradas genera sesgos de información sobre el consumo de BA.
Queda claro que los zumos de frutas no son mejores que los refrescos en el riesgo de MCC, su comportamiento es parecido.

Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA.  Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e193121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3121.

Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Sattar N, Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019 Apr 19. pii: ehz174. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz174

Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC, Solomon SD. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X. Epub 2018 Aug 17.

Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB.  Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.

La metformina podría tener un efecto preventivo de la demencia en pacientes con diabetes afroamericanos

La metformina podría tener un efecto preventivo de la demencia en pacientes con diabetes afroamericanos

Sobre la influencia del tratamiento con la metformina (MET) en la demencia en el paciente con diabetes (DM) y anciano hemos hablado en alguna ocasión.  Ya comentamos como la MET puede llegar a producir alrededor de un 20% de déficit de vitamina B12 en de las personas con diabetes tipo 2  (DM2) que lo consumen y que éste pudiera estar relacionado con alteraciones cognitivas y neuropáticas.
Ya comentamos como Imfeld P et al utilizando datos de United Kingdom-based General Practice Research Database (GPRD) sugirió que  la MET en mayores de 65 años incrementaría el riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), odds ratio (OR) 1,71, cuando se la comparaba con otros fármacos antidiabéticos. En este sentido,  Moore EM et al en Australia mostró como consumo de MET tenía un OR 2,23 (IC 95% 1,05–4,75) de empeoramiento cognitivo en paciente con DM que la consumían. Si  bien es cierto que aquellos con peores puntuaciones en el Mini-Mental State Examination (MMSE) se manifestaban en aquellos pacientes con niveles séricos de vitamina B12 por debajo de 250 pmol/l, de ahí que el efecto cognitivo no dependería de la MET en sí, si no de su efecto secundario sobre la vitamina B12.
En sentido contrario, el análisis de estudios de prevención de la DM2 sobre el desarrollo cognitivo a los 8 y 10 años del DPP Outcomes Study (DPPOS) en 2.280 pacientes una edad media de 63,1± 10,7 años según las tres ramas: estilos de vida (MEV), MET o placebo,  no encontró diferencias entre las ramas de MEV o de MET. Resultados parecidos mostró otro estudio de prevención el Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS).
En general se admite que la MET tiene efectos beneficiosos a nivel neurodegenerativo cerebral al actuar sobre la inflamación, la glucosidación, la coagulación, la insulinorresistenia…pero en modelos animales ha mostrado aumentar la producción de las sustancias beta-amiloides sustratos de la Enfermedad de Alzheimer (EA) causantes de la EA. Con lo que es un tema que sigue dando que hablar.
Hoy comparamos la relación de la MET en esta patología (la demencia) según sean los pacientes con DM2 de raza blanca o negra, y es si bien la DM es un factor de riesgo de demencia, los pacientes afroamericanos tienen hasta dos veces más incidencia de demencia que los blancos.
Se trata de un estudio que evalúa las diferencias de la asociación entre el consumo de MET y la demencia según el paciente sea blanco o negro americano. Se diseñó para determinar si la iniciación del tratamiento con MET frente a hacerlo son sulfonilureas (SU) se asociaría con menor riesgo de sufrir demencia entre individuos mayores de 50 años de ambas razas, y todo ello teniendo en cuenta los eventos hipoglucémicos y control metabólico de ambos grupos.
Los datos fueron recabados de la base de datos de los Veterans Health Administration (VHA) entre los años 2000 a 2015, en 73.761 afroamericanos y adultos blancos mayores de 50 años, y que iniciaron el tratamiento con MET o SU y estaban libres de demencia y durante un seguimiento medio de 6,5 años.
Se analizó la población según edad y raza aplicando un sistema estadístico proporcional de modelos aleatorios tipo Cox utilizando el sistema “propensity scores” y de “probabilidad inversa” con la que analizar la asociación de dichas variables.
Tras controlar los factores confusores (enfermedad cerebro-vascular –AVC-, hipertensión arterial –HTA-, alteraciones psiquiátricas, alcohol, tabaquismo…) la MET frente a las SU estuvo asociada con un menor riesgo de demencia entre los pacientes afroamericanos hazard ratio [HR] 0,73 (IC 95% 0,6-0,89)  pero no en los pacientes blancos HR 0,96 (IC 95% 0,9-1,03).  La asociación más potente se demostró entre la MET y la demencia de aquellos pacientes afroamericanos entre 50-64 años HR 0,6 (IC 95% 0,45-0,81). Entre los 65-74 años la MET estuvo asociada con un menor riesgo de demencia en ambas razas, pero no hubo asociación en pacientes mayores de 75 años.
Concluyen que la iniciación del tratamiento con MET frente a hacerlo con SU está asociado con un significativo menor riesgo (hasta un 40% de reducción) de padece demencia en pacientes afroamericanos, sobre todo entre los 50-64 años de edad. El efecto de la MET fue independiente del control glucémico.

Scherrer JF, Morley JE, Salas J, Floyd JS, Farr SA, Dublin S. Association Between Metformin Initiation and Incident Dementia Among African American and White Veterans Health Administration Patients. Ann Fam Med. 2019 Jul;17(4):352-362. doi: 10.1370/afm.2415.

Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidiabetic drugs, and risk of Alzheimer’s disease: a population based case-control study. J Am Geriatr Soc  2012;60:916–921

Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Brodaty H, Woodward M, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):2981-7. doi: 10.2337/dc13-0229. Epub 2013 Sep 5.

Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, Florez H, Golden SH, Hazuda H, et al ; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]