Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 

Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...


Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al, Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9. pii: S0014-2565(15)00194-0. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003. [Epub ahead of print]

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes.

El buen control metabólico, y en concreto su marcador la HbA1c, influye de una manera determinante en las complicaciones microangiopáticas del paciente con diabetes (DM), sin embargo su contribución sobre las complicaciones macroangiopáticas es mucho más modesta, y hasta ahora controvertida. Su incremento se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV), pero su introducción en tablas de predicción en combinación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como nos mostró la del UKPDS, no está del todo extendida.
Su contribución en los pacientes fuera del rango DM, es prácticamente desconocida.
El estudio que comentamos intenta evaluar el efecto de la HbA1c de 2000 individuos entre 40-79 años sin diabetes tipo 2 (DM2) previa pero con valores de HbA1c, sobre el riesgo de ECV dentro del contexto de otros FRCV. Para ello se utilizaron los datos de la encuesta de salud de la National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) entre 2011-2012 y utilizando un modelo lineal de regresión múltiple con la que calcular una predicción de la distribución de la  HbA1c según las características de los pacientes. Estudiaron el impacto de añadir el valor de la HbA1c a la tabla de riesgo de la ecuación de predicción de riesgo de ECV American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) del 2013, recalculando el riesgo según una estratificación de la HbA1c y sobre la encuesta poblacional señalada.
Se calculó el riesgo de ECV a los 10 años incorporando el actual valor predictivo de la HbA1c según diferentes escenarios. Según esto tanto la edad, el sexo, la raza como los FRCV tradicionales fueron predictores significativos de la HbA1c en dicho modelo. Siendo la distribución de la HbA1c esperada más alta en negros no híspanos, en asiáticos no híspanos, en híspanos más que en no híspanos blancos u otros individuos.
Señalan que la adición de la HbA1c a la distribución del riesgo ECV pre-test tuvo un modesto efectos en el post-test del cálculo del riesgo de ECV según  la ecuación de predicción de riesgo de ECV ACC/AHA.
Una ecuación de riesgo criticada, como ya comentamos, pues de los 101 millones de americanos entre 40-79 años sin ECV el 33% se les debería recomendar el tratamiento con estatinas pues su riesgo a los 10 años según la ecuación de esta sería ≥ 7,5%.
La tabla del ACC/AHA del 2013 incluyó las variables de edad, sexo, raza, colesterol total, HDL-colesterol, presión arterial sistólica, diabetes, tabaquismo actual, medicación antihipertensiva, pero no el valor de HbA1c.
La importancia de este estudio tiene que ver con la fuerza de la reclasificación del riesgo al introducir un nuevo factor de riesgo como es la HbA1c y si con ello se influye en la prescripción de estatinas.
En aquellos pacientes que tenían una HbA1c inferior a 5,7% (normalidad, no prediabetes)  se redujo el riesgo post-test de 0,4 a 2,0% puntos. Si la HbA1c era superior a 6,5% (o sea en rango de DM2) el riesgo post-test  a los 10 años se incrementó del 1,0% al 2,5% puntos, dependiendo del escenario utilizado. En este caso el incremento de riesgo tendió a aproximarse al riesgo de ser 5 años más viejo.
Esto tendría una importancia estadística relativa en aquellos con riesgos de ECV del 7,5% según la tabla del ACC/AHA, pues al introducir la HbA1c inferior a 6,5% (normalidad) este riesgo pasaría a 6,4% a los 10 años, con lo que  pondría en duda la prescripción de estatinas. 
Concluyen que la HbA1c añade un efecto modesto al riesgo de ECV a los 10 años cuando se introduce en un contexto de otros FRCV.

 Jarmul JA1, Pignone M2, Pletcher MJ2. Interpreting Hemoglobin A1C in Combination With Conventional Risk Factors for Prediction of Cardiovascular Risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep 8. pii: CIRCOUTCOMES.115.001639. [Epub ahead of print]

Nasir K. Overhauling cardiovascular risk prediction in primary prevention: Difficult journey worth the destination. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8:66–468. Editorial.

La glibenclamida (gliburide) sería la sulfonilurea con mayor riesgo de producir cáncer

La glibenclamida (gliburide) sería la sulfonilurea con mayor riesgo de producir cáncer

Las sulfonilureas (SU) son de los antidiabéticos orales (ADO) más antiguos, constituyendo hace 20 años prácticamente la única familia de ADO que se prescribían. La irrupción de nuevos ADO ha aumentado el interés sobre los efectos cardiovasculares y el riesgo cancerígeno de los ADO, mostrándose como las SU tendrían efectos adversos cardiovasculares y mayor riesgo de padecer cáncer. Sin embargo, es un tema que no está cerrado, pues, existen diferencias sustanciales entre las SU, según su potencia, duración, vía de excreción etc...y con ello  diferente repercusión cardiovascular. En cuanto a su riesgo de producir cáncer algunos estudios sugieren que este riesgo no es equivalente en todas las SU, de tal modo que estaría incrementado en la glibenclamida (gliburide), pues entienden que existiría una explicación biológica por la producción de factores pro-oncogénicos que no compartirían otro tipo de SU, al tiempo esta posibilidad se sugeriría en algunos estudios observacionales publicados. 
Esta preocupación hizo que se diseñara un estudio de cohortes de base poblacional que comparara si la glibenclamida, en comparación con otras SU de segunda generación, se asocia a un riesgo incrementado de cáncer en pacientes con diabetes tipo 2 (DM 2).
El estudio se hizo en base a la base de datos del UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye los registros de Atención Primaria de 13 millones de personas de United Kingdom (UK) pertenecientes a 680 consultas médicas. Se introdujeron a los pacientes mayores de 40 años a los que primariamente se les había prescrito ADO entre enero del 1988 y julio del 2013.
Se identificaron a todos los pacientes  (52.600) a los que se les prescribió SU de segunda generación durante dicho período: glibenclamida, gliclazida, gliquidona, glimepiride, glipizida. Se utilizó un modelo aleatorio tiempo dependiente COX-2 para estimar los hazard ratios (HR) ajustados asociado al cáncer utilizando la glibenclamida comparada con el resto de SU de segunda generación. Un  segundo análisis determinó si la asociación variaba con la duración acumulativa de la utilización del fármaco y la dosis acumulada del fármaco, expresada por dosis diaria utilizada (DDD).
Durante un seguimiento de  280.288 personas/año, 4105 pacientes tuvieron algún nuevo diagnóstico de cáncer (tasa de incidencia de 14,6 por 1,000 personas /año). A nivel global en comparación con otras SU de segunda generación la glibenclamida estuvo asociada con un incremento no significativo de algún tipo de cáncer HR 1,09 (IC 95% 0,98–1,22). En un análisis secundario según duración y dosis-respuesta se encontró que cuanto mayor fue el tiempo acumulado, y las dosis de glibenclamida acumuladas, se incrementó el riesgo de algún tipo de cáncer, así en más de 36 meses el  HR fue de 1,21 (IC 95%  1,03–1,42); al tiempo que cuando se superó las  1,096 DDD el  HR fue de 1,27 (IC 95% 1,06–1,51).
Concluyen, que según el análisis de una cohorte retrospectiva de base poblacional cuanto mayor es la duración acumulada y las dosis acumuladas de glibenclamida mayor es el riesgo de cáncer.
En fin, más argumentos para no utilizar la glibenclamida.


Tuccori M1, Wu JW2, Yin H1, Majdan A3, Azoulay L4. The Use of Glyburide Compared With Other Sulfonylureas and the Risk of Cancer in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2015 Sep 4. pii: dc151358. [Epub ahead of print]

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

Guía NICE para el manejo de la diabetes mellitus en niños y adolescentes

La National Institute for Clinical Excellence -NICE- acaba de publicar una Guía de Práctica Clínica (GPC) (nice.org.uk/guidance/ng18), actualización de una anterior (NICE guideline CG15), sobre el manejo de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (DM1, DM2) en niños y adolescentes.
En estos estratos de edad, la DM1 es mucho más prevalente en general (26.500 niños en UK  según la  National Diabetes Audit entre 2013-14) que la DM2, que sin embargo, ha ido aumentando su presencia desde el 2004, y que según la misma encuesta se tenían identificados a 500 niños. Una realidad algo distinta a la americana, donde la obesidad infantil y la DM2 ya tienen tintes epidémicos. Señalan en concreto que el problema de la DM2 en los niños/adolescentes es que va asociado a las mismas alteraciones que en el adulto, sean hipertensión arterial, dislipemia, complicaciones renales...
Según esta GPC, es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia
A su vez ciertas condiciones  genéticas subyacentes derivadas del “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o de la fibrosis quística, no deben despreciarse como causas de esta alteración metabólica en estas edades, aunque estos síndromes no se aborden en esta monografía.
Sea como fuere desde el 2004 los cambios producidos en estos pacientes tienen que ver con alcanzar objetivos glucémicos cada vez más estrictos con los que evitar o retrasar en lo posible las complicaciones relacionadas con esta alteración metabólica. Así pues, esta GPC propondría alcanzar niveles de HbA1c lo más cercanos posibles a la normoglucemia. Se debe explicar a los pacientes y sus familiares que el objetivo de HbA1c debe ser lo más cercano a 48 mmol/mol (6,5%), e incluso inferior, para minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Este control más estricto se alcanzará a partir de tratamientos con insulina más agresivos, a base de múltiples inyecciones diarias (generalmente terapia basal-bolus) o terapia a base de bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea) y control de la ingesta de los carbohidratos.
Los nuevos dispositivos subcutáneos con monitorización continua de los niveles de glucosa y con alarmas son de gran ayuda para alcanzar estos objetivos, aunque no se recomienda por lo general en los niños/jóvenes con DM1 sin otras circunstancias. Si, en cambio en aquellos DM1 con:  1.- con frecuentes hipoglucemias, 2.- falta de conciencia de las hipoglucemias asociadas a complicaciones clínicas (fueran síncopes, convulsiones, ansiedad...), o, 3.- o incapacidad de reconocer o comunicar estos síntomas, por problemas neurológicos...
Se deberá advertir a los muchachos/as con DM1, familiares y cuidadores que deberán acostumbrarse a realizar al menos 5 determinaciones diarias de glucosa capilar por día.
Con todo, el abordaje debe ser centrado en el paciente, de tal modo que se tendrán en cuenta las preferencias y necesidades individuales e instar a participar en las decisiones. Si el muchacho/a es menor de 16 años su familia debe tener la información necesaria para ayudar a éste a tomar las decisiones sobre su tratamiento.
Habrá que ofrecer a los muchachos/as con DM1 tiras reactivas y medidor para la determinación de cetonas para detectar la cetonemia en casos de enfermedad intercurrente. Ofrecer, a su vez, a estos pacientes la posibilidad de acceder a servicios de salud mental con conocimiento en el manejo de la DM1  y DM2 y de su problemática (ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento, conflictos familiares..).
Una monografía actualizada muy interesante que utilizar si se atienden estos segmentos de edad. Accesible en pdf

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

La empagliflocina reduce la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular

La empagliflocina reduce la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular

Antes de ayer salieron publicados en el New England Journal Medicine los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME sobre el antidiabético oral empagliflozina. Al mismo tiempo, según nos comunican nuestros compañeros que asistieron, fue presentado en el congreso de la European Association for Study of Diabetes (EASD) en Estocolmo.
En el devenir cardiovascular, la mortalidad por esta causa y su relación con el control glucémico no es un asunto baladí, pues no es fácil garantizar una reducción de los eventos cardiovasculares (ECV) por esta causa  y que la molécula que se utilice o sea neutra en este sentido (no añada ningún riesgo) o que incluso tenga el valor añadido de mejorar los resultados cardiovasculares.
El reciente grupo o familia de fármacos inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (inh SGLT-2), como hemos comentado en otras ocasiones, tiene el efecto novedoso de reducir los niveles de glucemia a partir de disminuir la reabsorción renal de esta glucosa y con ello aumentar la secreción urinaria de la misma. Este mecanismo, como hemos comentado anteriormente, en general produce una reducción de HbA1c frente a placebo del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), una reducción ponderal de −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y de la presión arterial (PA) sistólica de −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) y PA diastólica  −0,24 (IC 95% -0,30 a −0,17), no existiendo diferencias en las hipoglucemias frente al grupo placebo (OR = 1,16) (Berhan  et al). 
La empagliflozina, por su parte, compartiría estas acciones a nivel cardiovascular sin incrementar la frecuencia cardíaca. A su vez estaría asociada con incrementos de los niveles tanto de las LDL-colesterol (LDL-c) como del HDL-colesterol (HDL-c).
El EMPA-REG OUTCOME estudió los efectos de la empagliflocina frente a placebo sobre la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con ECV previos que estaban recibiendo un tratamiento habitual.
Se trata de un estudio realizado por los laboratorios investigadores (Boehringer Ingelheim, Eli Lilly) según los postulados de la Drug Administration (FDA). Un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego que evaluó el efecto de una dosis diaria de empagliflozina (a dosis de 10 o 25 mg) frente a placebo sobre los ECV en pacientes adultos con DM2 de alto riesgo cardiovascular, en 590 centros de 42 países. El ECA se prolongó hasta que el objetivo primario se había producido en al menos 691 pacientes.
El objetivo primario fue muerte de origen cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente vásculo cerebral (AVC) no fatal, y como objetivo secundario hospitalización por angina inestable.
Los paciente incluidos fueron aquellos con DM2 mayores de 18 años con un índice de masa corporal (IMC) de menos de 45 y un filtrado glomerular estimado de al menos 30 ml por minuto. Todos ellos tenían alto riesgo cardiovascular y, o  no habían recibido ADO al menos 12 semanas antes de la aleatorización en el estudio con una HbA1c de al menos 7,0% pero inferior a 9,0%, o habían recibido ADO durante 12 semanas antes de la aleatorización con HbA1c de al menos 7% pero inferior a 10%.
Se incluyeron a 7.020 pacientes durante una duración media de 3,1 años, el objetivo primario se cumplió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) en el del grupo placebo, hazard ratio (HR)  en el grupo de la  empagliflozina de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p 0,04). 
No hubo diferencias significativas entre las tasas de IAM o AVC, pero en el grupo de la empagliflozina hubo menores pero significativas tasas de MCV 3.7% frente a  5.9% con respecto al grupo placebo, o sea  un 38% reducción del riesgo relativo -RR- de hospitalización por insuficiencia cardíaca  (2.7%  frente a 4.1%, respectivamente o una reducción del RR del 35% ) y de mortalidad por cualquier causa (de 5,7% frente a 8,3%, respectivamente o una reducción del RR del 32% ).
No hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo secundario (P 0,08 por superioridad). Como era esperado, entre los pacientes que recibieron empagliflozina hubo un incremento de las tasas de infección genital pero ningún otro efecto adverso.
Concluyen que en pacientes con DM2 con mal control metabólico y  ECV previos  la adición de  empagliflozina frente a placebo generó unas menores tasas de un objetivo primario compuesto cardiovascular y de MCV y por cualquier causa. Buenas noticias para la empagliflozina.

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]

Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A1, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

Realidad sobre el consumo de fármacos antidiabéticos en España entre 2000-2014

Realidad sobre el consumo de fármacos antidiabéticos en España entre 2000-2014

En alguna ocasión hemos hablado del consumo de medicamentos antidiabéticos en Estados Unidos (EEUU) sus cambios de tendencia, etc...en otra ocasión hemos comentado algún trabajo de compañeros al respecto, pero nada a nivel general con datos globales de las prescripciones hechas en España.
Los cambios en la prevalencia de la diabetes (DM) en España, yendo del 5,3% en el 2001 al 10,6% en el 2014 en individuos mayores de 20 años, y la irrupción de nuevas familias de medicamentos antidiabéticos han modificado a buen seguro el panorama prescriptor en cantidad y cualidad.
Los datos analizados se  clasificaron según  subgrupos terapéuticos de clasificación ATC. Los antidiabéticos orales (ADO) se clasificaron en biguanidas (A10BA), sulfonilureas (A10BB), inhibidores de alfa-glucosidasa (A10BF), glitazonas (A10BG), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4  -DPP4- (A10BH), combinados (A10BD) y otros hipoglucemiantes (A10BX). Para insulinas, por su parte,  se clasificaron según fueran  insulinas de acción rápida (A10AB), intermedia (A10 AC), bifásica (A10AD) y prolongada (A10AE).
Según la metodología aplicada en los Estudios de Utilización de Medicamentos, los consumos de los fármacos se describen en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD).
Según esto, entre 2000 y el 2014 han aumentado las DHD de antidiabéticos de 44,6 a 69,9. En concreto en los ADO de  33,6 DHD a 52,5 DHD (56,1% de incremento), y de las insulinas del 11 al  17,3 DHD (57,5% de incremento). La relación entre ADO e insulina se ha mantenido alrededor del 1:3, sin sufrir variación.
Señalan que ha habido un cambio sustancial en la prescripción de ADO, yendo desde la utilización de las sulfonilureas como prácticamente única familia en la década del 2000 a una diversificación en la prescripción de ADO en la actualidad. Aumentando la prescripción de metformina pasando de 3,1 DHD en el 2000 a 20,3 DHD en el 2009, a partir del cual se ha estabilizado su prescripción. En el 2014 fue el ADO más consumido en España (21 DHD), llegando a ser el 40% del consumo total de ADO. Las combinaciones a dosis fijas a partir de éste, con  inhibidores de DPP4 (vildagliptina-metformina y sitagliptina-metformina), son el 3º grupo más consumido junto con  las sulfonilureas y la metformina sola. Los  inhibidores de DPP4  a partir del 2008, han ido desplazando a otros ADO más antiguos y dentro de estos, la sitagliptina (1,8 DHD en el 2014) y linagliptina (1,2 DHD en el 2014). Al mismo tiempo que aumentaba la prescripción de la  repaglinida (3,6 DHD en 2014), un fármaco secretagogo antiguo que probablemente quedaba eclipsado por la prescripción de las sulfonilureas.
Dentro los derivados incretínicos la exenatida y la liraglutida, con un consumo modesto tienen una tendencia ascendente  (0,2 y 0,7 DHD respectivamente en 2014).
Dentro de los fármacos que han perdido cuota de mercado con una caída considerable se encuentran inexplicablemente los  inhibidores de alfa glucosidasa, con la acarbosa, que pasó de 
 2,8 DHD en el año 2000 a 0,3 DHD en 2014. Y las glitazonas, que a partir del 2010 con las suspensión de la rosiglitazona en Europa y las noticias del riesgo de cáncer de vejiga con la pioglitazona, han reducido sus ventas. 
En cuanto a las insulinas ha existido un cambio sustancial y dramático pues se han reducido las de duración intermedia (NPH) aumentando  las de acción prolongada (glargina y aspart prolongada) y de las de origen humano a los análogos de insulina (89% en el 2014). La insulina glargina por su parte ha llegado a consumos del 6.3 DHD, que junto a aspart en el 2014 representaron el 61% del total de insulinas.
Concluyen que la metformina es el fármaco antidiabético y  ADO más consumido. Que las combinaciones con ésta más utilizadas son con  la vildagliptina o la sitagliptina, reduciéndose a su vez la prescripción de sulfonilureas. Con las insulinas, el cambio también ha sido importante, al aumentar de manera determinante el consumo de análogos de insulina al tiempo que se cambiaban la insulinas de acción intermedias por otras de acción prolongada.

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/AN/V1/03092015
Utilización de medicamentos antidiabéticos en España durante el periodo 2000-2014
Fecha de publicación: 3 de septiembre de 2015

Turner LW1, Nartey D, Stafford RS, Singh S, Alexander GC.  Ambulatory treatment of type 2 diabetes in the u.s., 1997-2012. Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):985-92. doi: 10.2337/dc13-2097. Epub 2013 Nov 6.

Mancera-Romero J, Hormigo-Pozo A, Fernández-Arquero J, Baca-Osorio A, Aparicio-Cervantes MJ, Muñoz-González L. [Use of glucose-lowering drugs in a primary care setting in Malaga during the years 2008-2012.]. Semergen. 2013 Nov 6. pii: S1138-3593(13)00192-5. doi: 10.1016/j.semerg.2013.09.004. [Epub ahead of print]

La actuación contra el síndrome metabólico desde nuestras consultas de atención primaria

La actuación contra el síndrome metabólico desde nuestras consultas de atención primaria

El síndrome metabólico (SM) afecta aproximadamente al 20% de la población española. Una situación que incrementa el riesgo cardiovascular, la muerte cardiovascular  y de debutar con diabetes tipo 2 (DM2). La eficacia de las intervenciones de los estilos de vida (EV), sean en la dieta o el ejercicio físico, sobre el SM ha sido demostrado en diversos estudios, algunos de los cuales ya hemos hablado en este blog. Sin embargo, estos estudios están realizados en condiciones controladas y su respuesta en nuestro ámbito (la atención primaria –AP) no está del todo demostrada. La implementación en AP por médicos de familia (MF) en condiciones habituales, en eficacia y costes, no ha sido del todo  estudiada. El estudio PREDIMED, con dieta mediterránea (MedDiet) mostró los efectos beneficiosos de este tipo de dieta suplementada con grasas vegetales (aceite de oliva o frutos secos) sobre el SM. Según este y en condiciones controladas de ensayo clínico aleatorizado (ECA), la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o con frutos secos (sin reducción calórica) no se asocia con un incremento de la incidencia de SM,  y sí en cambio tienen mayores probabilidades de revertir éste a la situación previa. O sea que estas dietas serían útiles para reducir la obesidad central y la hiperglucemia en individuos de alto riesgo cardiovascular.
Este estudio, realizado por compañeros nuestros, intenta evaluar los efectos a largo plazo de un tratamiento intensivo sobre los EV basado en MedDiet y el ejercicio físico en individuos con SM y realizado en nuestro entorno de AP. Como objetivos se plantearon los cambios generados tras la intervención en la prevalencia de SM, su gravedad, incidencia de DM2, y la  incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), fuera coronaria, accidente vásculocerebral, enfermedad arterial periférica. Así como los cambios de cada uno de los componentes del SM, sean la circunferencia abdominal, la presión arterial  (PA), el HDL-colesterol, la glucosa basal en ayunas (GB), y los triglicéridos.
Se trata de un estudio epidemiológico prospectivo descriptivo y transversal que evaluó la prevalencia de SM en un área de salud tras una intervención sobre los EV durante 3 años. 
Los individuos estudiados fueron 2.492 estratificados por edad (18–80 años) y sexo,  captados aleatoriamente y que cumplieron unos criterios de inclusión (antropométricos y analíticos) de una población adulta de Málaga (España).
En el diagnóstico de SM se utilizó el descrito por la International Diabetes Federation (IDF).
En una segunda fase se realizó un estudio a ciego simple con un grupo de intervención (experimental) y otro control (tratamiento simulado) con SM  en los que distribuidos al azar fueron instados o (grupo de intervención) a realizar un programa de MedDiet y ejercicio físico aeróbico. O, en el grupo control, recomendaciones generales de salud sobre dieta saludable y ejercicio físico. La intervención duró 3 años.
Se hizo una evaluación del cumplimiento y adherencia a la modificación de los EV en un 1/3 de los individuos incluidos en base a un cuestionario validado de 14 items (Minnesota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire), sobre la calidad de vida (17 items), medidas antropométricas, PA, muestras sanguíneas en ayuno, al inicio y a los 3 años. En los pacientes obesos se planteó el objetivo de reducir el peso en ≥ 5%.
De los 2.270 que al final cumplieron los criterios de inclusión,  618 (27,2%) cumplieron criterios de SM, siendo aleatorizados en ratios 1/1 a un grupo de intervención (n = 298) o un grupo control (n = 303), existiendo 195 pérdidas durante los 3 años de seguimiento, fueran por falta de datos (66), fallecimiento (15), perdida de adherencia al tratamiento (107), incapacidad (7) o cambio de domicilio (1).
Al final del estudio hubo diferencias entre ambos grupos entre la intervención y el tratamiento simulado, fuera circunferencia abdominal (−0,4 ± 6 cm frente a +2,1 ± 6.7 cm, p  0,001), PA sistólica (−4,6 ± 10 mmHg frente a -0,2 ± 13 mmHg, p  0,001), PA diastólica (−4,6 ± 10 mmHg frente a -0,2 ± 13 mmHg, p  0,001) o el HDL-colesterol (+4 ± 12 mg/dL frente a +2 ± 12 mg/dL, p = 0,05). Si bien es cierto que no se encontraron diferencias en la GB (−4 ± 35 mg/dl frente a -1 ± 32 mg/dl, p = 0,43) y los triglicéridos (−0.4 ± 83 mg/dl frente a +6 ±113 mg/dl, p = 0,28), reduciendo con ello hasta un 29,1% la prevalencia del SM según los criterios expuestos.
Concluyen que una intervención intensiva sobre los EV en un escenario del AP (médico, enfermera) es capaz de mejorar aquellos  factores relacionados con el SM (salvo la GB y los triglicéridos), o sea el perfil cardiometabólico de pacientes con esta alteración metabólica, disminuyendo a su vez la prevalencia del SM.

Gomez-Huelgas R, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Mancera-Romero J, Tinahones FJ, Bernal-López MR. Effects of a long-term lifestyle intervention program with Mediterranean diet and exercise for the management of patients with metabolic syndrome in a primary care setting. Eur J Intern Med. 2015 Jun;26(5):317-23. doi: 10.1016/j.ejim.2015.04.007. Epub 2015 Apr 20.

Tendencia creciente en la prevalencia de la diabetes en Estados Unidos

Tendencia creciente en la prevalencia de la diabetes en Estados Unidos

Siempre es interesante conocer cuál es la prevalencia de la diabetes (DM), pues la tendencia de esta es un valor importante en salud pública en general y en la actuación sanitaria en particular.
Los estudios de prevalencia en DM habitualmente son estimaciones a partir de datos provenientes de encuestas de salud  realizadas con muestras representativas de la población que regularmente se van analizando, sean a partir de diagnósticos previos o por niveles de glucemia recientes. Esta metodología es la que habitualmente se utiliza para calcular la prevalencia de DM en Estados Unidos  (EEUU). Según esto, la prevalencia de la  DM total (sea diagnosticada o no diagnosticada) y de la diabetes tipo 1 (DM1) ha ido aumentado en las décadas pasadas en EEUU. El diagnóstico de DM se incrementó desde el 3,5% en 1990 al 7,9% en 2008 estabilizándose hasta 2012. Del mismo modo, la prevalencia de prediabetes (según niveles de hemoglogina glicada -HbA1c- y de glucosa basal en ayunas -GB-) se incrementaron entre 1999  2010. Todo ello ha ido a la par con el aumento de la epidemia de obesidad en dicho país.
Los datos que mostramos se refieren a los aportados por National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) sobre DM diagnosticada, no diagnosticada y la prediabetes entre 1988-1994, y entre 1999-2000 y 2011-2012. Sobre la  NHANES hemos hablado en diversas ocasiones y sobre diversos propósitos. Se trata de una encuesta representativa y estratificada de los ciudadanos estadounidenses no institucionalizados, realizada directamente en la casa de la persona, tanto en la entrevista como en la exploración y pruebas (unidades móviles). Según ésta, como vimos anteriormente, las complicaciones relacionadas con la DM han disminuido de manera determinante en EEUU (Gregg EW et al) las últimas dos décadas, aunque la carga de la enfermedad se mantuvo en dicho estudio debido al aumento de la prevalencia de la DM. Que es el propósito de este estudio.
 En este estudio, el NHANES se utilizó para estimar la prevalencia la información de 2781 adultos entre 2011-12 y de 23.634 entre 1988-2010 para estimar la tendencia.
La definición de la DM se basó en el diagnóstico previo, y si no existía diagnóstico según los límites consensuados actualmente de HbA1c, GB o test de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Y de prediabetes según los niveles de HbA1c y de GB acordados por los mismos organismos.
Según esto, entre 2011-12 la prevalencia no ajustada de DM total según definiciones de HbA1c, GB y SOG fue del 14,3% (IC 95% 12,2-16,8%), en la que el 9,1% (IC 95% 7,8%-10,6%) fue DM diagnosticada y el 5,2% (IC 95% 4,0-6,9%) no diagnosticada, y 38,0% (IC 95% 34,7-41,3%) de prediabetes. En el total de la DM el 36,4% (IC 95% 30,5-42,7%)  de la DM no había sido diagnosticada previamente.
La prevalencia de DM total ajustada por edad en comparación con los participantes de raza blanca no hispánica, 11,3%  (IC 95% 9,0-14,1%]), fue más alta entre los negros no hispánicos 21,8% (IC 95% 17,7-26,7%), los asiáticos no hispánicos 20,6% (IC 95% 15,0-27,6%) y los propios hispanos 22,6% (IC 95% 18,4-27,5%). Entre los que también hubo mayores % de DM no diagnosticada (alrededor del 50%).
Según tendencia y utilizando la prevalencia ajustada por edad, la prevalencia de DM total se incrementó del 9,8% (IC 95% 8,9-10,6%) entre 1988-1994,  al 10,8% (IC 95% 9,5-12,0%) en el
2001-2002, y  al 12,4% (IC 95% 10,8-14,2%) en  2011-2012 (p inferior a 0,001 por tendencia). El incremento fue significativo en cada grupo etario, en ambos sexos y en cada grupo racial, y en cualquier nivel educacional y económico. 
Concluyen, como entregas anteriores, que entre los años 1988-1994 y 2011-2012 la prevalencia de DM se ha incrementado en el conjunto de la población y en cada subgrupo poblacional.

Menke A1, Casagrande S1, Geiss L2, Cowie CC3. Prevalence of and Trends in Diabetes Among Adults in the United States, 1988-2012. JAMA. 2015 Sep 8;314(10):1021-9. doi: 10.1001/jama.2015.10029.

Geiss LS1, Wang J1, Cheng YJ1, Thompson TJ1, Barker L1, Li Y1, Albright AL1, Gregg EW1. Prevalence and incidence trends for diagnosed diabetes among adults aged 20 to 79 years, United States, 1980-2012. JAMA. 2014 Sep 24;312(12):1218-26. doi: 10.1001/jama.2014.11494.

Gregg EW1, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE, Geiss L. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010.
N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.

Los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 pueden producir dolor articular

Los  inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 pueden producir dolor articular

Hace escasos días la United.States. Food and Drug Administration (FDA) advirtió, según la información recogida por sus sistema de recogida de efectos adversos,  FDA Adverse Event Reporting System (FAERS),   que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4) podrían causar dolores articulares que pueden llegar a ser importantes e incluso incapacitantes, lo que ha obligado a introducir este riesgo en las especificaciones (ficha técnica) de este tipo de antidiabéticos orales en USA. Registros españoles han detectado también este mismo efecto secundario (Tarapués M et al).
Los casos declarados han presentado síntomas desde un día a años del inicio con los inh DPP-4. Tras la interrupción de la ingesta de estos fármacos la sintomatología se solucionó, por lo general, en menos de un mes. Del mismo modo, tras la reintroducción de estos fármacos, sea el mismo u otro distinto, la sintomatología recurrió, según leemos. 
Esto no quiere decir que se deba interrumpir el tratamiento con este tipo de fármacos pero sí que se debe tener en cuenta y advertirlo a los pacientes por si esta sintomatología apareciera . En el caso que existiera un dolor articular importante y continuado sin causa aparente podría intentar suspenderse esta medicación.
Con todo, observamos que este efecto secundario ya había sido notificado en los ensayos clínicos de  algunos de los inh DPP-4 y que figura en la ficha técnica del producto en España. O sea no sería nada nuevo.

FDA Drug Safety Communication: FDA warns that DPP-4 inhibitors for type 2 diabetes may cause severe joint pain 

Tarapués M, Cereza G, Figueras A.  Association of musculoskeletal complaints and gliptin use: review of spontaneous reports. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Oct;22(10):1115-8. doi: 10.1002/pds.3503. Epub 2013 Aug 19.

Los antibióticos y el riesgo de diabetes tipo 2

Los antibióticos y el riesgo de diabetes tipo 2

La utilización de antibióticos modifica la flora intestinal y con ello puede tener repercusiones en el organismo a lo largo de la vida. Se ha estudiado con la autoinmunidad en la enfermedad inflamatoria intestinal...Ahora bien, la influencia de estos sobre una enfermedad no inmunitaria, o sea basada en un mecanismo distinto (insulinorresistencia con déficit de insulina), es un tema abierto que no ha sido estudiado del todo. Sin embargo, es conocido que las alteraciones de la microbiota se han relacionado en modelos animales con enfermedades metabólicas como la obesidad, al actuar o influir sobre diversas vías metabólicas, de regulación y de almacenaje energético...
Los antibióticos actúan sobre la microbiota humana por lo que influirían, al menos teóricamente, sobre el metabolismo humano, como se ha mostrado en alguna ocasión al relacionarlos con la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). En este sentido, mostramos un estudio caso-control poblacional que intenta estudiar si la utilización de antibióticos tiene alguna influencia en el desarrollo de la DM2, y si su efecto puede atribuirse a algún tipo de antibiótico específico, grupo de estos o según la cantidad de estos consumidos. 
Este estudio se desarrolló en Dinamarca (5,6 millones de personas) entre enero del 2000 y diciembre del 2012 y estudió los casos incidentes de DM2 registrados en este período. Para ello se utilizaron las bases de datos del Danish National Registry of Patients, el  Danish National Prescription Registry, y el  Danish Person Registry, de los que se descargaron los datos sobre las prescripciones, los códigos de la International Classification of Diseases (ICD-8), las fechas de fallecimientos, la migración... Los casos se identificaron por los diagnósticos a partir del primer nivel o del nivel hospitalario o a partir de la primera prescripción de fármacos antidiabéticos, excluyendo a aquellos con solo prescripciones de insulina.
Los controles se extrajeron en base a una estrategia de muestreo aleatorio, seleccionando por cada caso 8 controles de ciudadanos daneses apareados por edad y sexo.
Los antibióticos fueron clasificados según su espectro (estrecho o amplio), fueran bactericidas o bacteriostáticos. Se calculó los odds ratios (OR) fueran crudos o ajustados para el desarrollo de DM2 según la exposición a los antibióticos, según una metodología de regresión logística y controlando los potenciales factores confusores.
La OR de asociación entre la DM2 y la exposición a cualquier tipo de antibióticos fue de 1,53 (IC 95% 1,50 –1,55) entre 0-1 o más de 5 prescripciones de antibióticos. Si bien es cierto que ningún antibiótico o grupo de antibióticos estuvo específicamente asociado con el riesgo de DM2, hubo un ligero incremento del OR de DM2 en los antibióticos de espectro estrecho y bactericidas frente a los de amplio espectro y bacteriostáticos. Sin embargo, sí que se encontró un efecto dosis-respuesta  a la carga de antibióticos. El incremento en la utilización de antibióticos en pacientes que presentaban DM2 se encontró hasta 15 años antes del diagnóstico y tras el mismo.
Concluyen que los datos encontrados apoyarían la idea de que la exposición a los antibióticos incrementa el riesgo de presentar DM2. Con todo, hay que tener en cuenta que estos resultados también podrían deberse a que existiría una mayor demanda de antibióticos en pacientes con DM2 sin diagnosticar al presentar mayor número de infecciones. Lo que es una posibilidad.

Mikkelsen KH1, Knop FK1, Frost M1, Hallas J1, Pottegård A1. Use of Antibiotics and Risk of Type 2 Diabetes: A Population-Based Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug 27:jc20152696. [Epub ahead of print]

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Las intervenciones complejas en la prevención de las úlceras en el pie diabético

Junto con la retinopatía, el pie diabético (PD) sería la complicación más característica de la diabetes (DM). La úlcera diabética (UD),  dentro del PD, como hemos visto en otros post, es la antesala de la amputación de la extremidad (AEII), lo que su correcto tratamiento es fundamental a la hora de prevenir esta complicación. Las UD, que afectan entre el 15-25% de los pacientes con DM2 en algún momento de su vida, están relacionadas con la causa subyacente de la complicación, fuera neuropática, isquémica o infecciosa. Una etiología variable pero que determina el tratamiento de la misma. A su vez el 70% de los pacientes con UD presentarán lesiones recurrentes dentro de los siguiente años (hablan de 5 años) tras el tratamiento de la misma.
La consecuencia de la UD en forma de AEII es causa de incapacidad y con ello de reducción de la calidad de vida. El tratamiento de la UD requiere una atención multidisciplinar que incluya la atención ortopédica, la atención vascular y el tratamiento antimicrobiano.
El objetivo que se fijó por la OMS en el 1989 en St. Vincent (Italia) fue el de reducir la incidencia de amputaciones al 50% en los cinco años siguientes, pues antes del 1989 el riesgo de AEII en las personas con DM era 15 veces superior que aquellas que no tenía esta condición. A partir de ahí se subrayó la importancia del cribado del PD en los pacientes con DM, del tratamiento de las UD, del control metabólico y de la educación diabetólogica y los autocuidados como forma de reducir la incidencia de este. Estudios recientes muestran que el riesgo de AEII se ha reducido a 8,8 veces (7,3 – 10,7) en varones y a  5,7 (4,3 -7,6) en mujeres.
Como vimos en otros post, existe poca evidencia sobre si la educación diabetológica por si sola es capaz de reducir las UD y la incidencia de AEII, lo que obliga a añadir otro tipo de actividades preventivas en pos de este objetivo: atención podológica, evaluación periódica del riesgo de UD (cribado), refuerzo educacional de los autocuidados... Traemos a colación aquí una revisión sistemática de la evidencia – actualización de otra anterior del 2010 de Dorresteijn JA et al- de la efectividad de la intervenciones combinadas en la prevención de las UD en comparación con intervenciones simples y aisladas.
Entienden que intervención compleja a aquella en la que se integran dos o más estrategias de al menos dos niveles distintos de atención integrados; del paciente, del proveedor del servicio sanitario y de la estructura de los cuidados de salud.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA que compararan ambas intervenciones en diferentes bases de datos como la Cochrane Wounds Group Specialised Register, el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), el Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), el  Health Technology Assessment Database (HTA), el NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), el Ovid MEDLINE, el Ovid EMBASE y la  EBSCO CINAHL. 
De todos ellos solo 6 ECA cumplieron con los criterios de inclusión, si bien es cierto que todos ellos difirieron en sus características y metodología.
Tres estudios compararon los efectos de una intervención  educativa combinada con una atención individual o instrucciones dadas por escrito, existiendo pocas diferencias entre ellas.
Tres estudios compararon los efectos de una atención intensiva en intervenciones complejas frente al tratamiento habitual. Un estudio de ellos encontró una reducción  significativa y eficiente de una AEII, risk ratio (RR) 0,30 (IC 95% 0,31-0,71).
Un estudio encontró una reducción significativa tanto de las AEII como de las UD.
Un estudio documentó una mejoría en el comportamiento en los autocuidados.
Concluyen, que teniendo en cuenta que los 6 ECA tuvieron alto riesgo de sesgos y una escasa calidad en los criterios de evaluación, no existen evidencias de alta calidad para evaluar las intervenciones complejas o combinadas en la prevención de las UD, al tiempo que una evidencia insuficientes sobre su posible beneficio. 
Poca cosa pero conviene saberlo.

Hoogeveen RC1, Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 24;8:CD007610. [Epub ahead of print]. 

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Valk GD.  Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007610. doi: 10.1002/14651858.CD007610.pub2.

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

Las grasas trans de origen industrial aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular

De un tiempo a esta parte hemos introducido post en los que se ponía en duda la recomendación de reducir las grasas saturadas en individuos sanos, al tiempo que se alentaba a incrementar la ingesta de grasas polinsaturadas. También vimos como las recomendaciones de reducir el porcentaje de grasas en la dieta no tenía suficiente base científica.  Sabemos de la influencia del estudio  epidemiológico de los “siete países” (Seven Countries Study de Keys et al), en el que se constató una cierta relación entre los valores del colesterol (% de calorías en la dieta) y la enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, según el meta-análisis de Harcombe Z et al, que ya comentamos, las evidencias que en su día se disponían (1983) para hacer las recomendaciones en la dieta y que afectaron a 220 millones de  ciudadanos EEUU y a 56 millones de UK eran insuficientes.  La tasa de riesgo (RR, risk ratio) según el metaanálisis fue de 0,996 (IC 95% 0,865-1,147).  No se encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC) ni en mortalidad coronaria que se relacionaran con la intervención dietética, ni con la reducción de los niveles de colesterol total. 
Recientemente el metaanálisis realizado por la Cochrane  (Hooper L et al) sobre 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (59.000 individuos  y 17 comparaciones) y publicado este mismo año sugiere que existiría una reducción de un 17% en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) cuando existe una reducción de la ingesta de grasa saturada del 17 al 9%,  RR 0,83 (IC 95% 0,72 -0,96, 13 comparaciones, 53.300 individuos entre los cuales el 8% tenían ECV, I² 65%). Que según GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)  podría considerarse una evidencia de moderada calidad. En cuanto a la MCC el RR sería de 0,97 (IC 95% 0,90-1,05; 12 ECA y 55.858 individuos) y la mortalidad cardiovascular (MCV) de RR 0,95 (IC 95% 0,80-1,12, 12 ECA, y 53.421 individuos), la evidencia en este caso también sería de moderada calidad.
A su vez, en el tema de la relación entre las grasas trans industriales y la enfermedad cardiovascular (ECV), según un metaanálisis de estudios observacionales (6 publicados y 2 no publicados) de Bendsen NT et al, el riesgo de enfermedad coronaria fue de 1,21 (IC 95% 0,97 -1,5; p 0,09).
El objetivo de esta revisión del BMJ, que comentamos, fue en este sentido, examinar el efecto en indicadores de salud de la mayor o menor ingesta de grasa, fueran MCC, MCV, ECV, enfermedad coronaria, accidente vásculo cerebral (AVC) y diabetes tipo 2(DM2). Diferenciando la ingesta de grasa saturada y la mediada por ácidos grasos poliinsaturados trans, en forma de  % de energía ingerida de aquella restada de la que provendría de  los hidratos de carbono (HC) (al aumentar aquellos disminuyen la proveniente de los HC). Teniendo en cuenta que los HC son también causa independiente de la ECV al margen de las grasa saturadas o trans.
Sería una revisión sistemática en forma de  metaanálisis con datos provenientes de Medline, Embase, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, Evidence-Based Medicine Reviews, y CINAHL hasta mayor del 2015. Sobre estudios observacionales que relacionaran la asociación entre la ingesta de grasas saturadas o insaturadas trans (fuera total, proveniente de rumiantes o de la industria) y los diferentes indicadores de salud señalados.
Para el análisis de ingesta de grasa saturada se utilizaron 3 de 12 cohortes prospectivas para cada asociación (5 de 17 comparaciones de 90.501 a 339.090 individuos). Según estos, la ingesta de grasas saturadas no se asoció con mayor MCC, RR 0,99 (IC 95% 0,91 -1,09), mortalidad por cardiopatía isquémica RR 0,97 (IC 95% 0,84 -1,12), MCV RR 1,06 (IC 95% 0,95-1,17), AVC isquémico RR 1,02 (IC 95% 0,90 -1,15) o DM2 RR 0,95 (IC 95% 0,88-1,03).
En cambio, para las grasas trans, sobre 6 cohortes prospectivas para cada asociación (2 de 7 comparaciones entre 12.942- 230.135 individuos) la ingesta total de grasas trans se asoció con aumento de la MCC RR 1,34 (IC 95% 1,16-1,56), de la MCV RR 1,28 (IC 95%1,09 -1,50) pero no en el AVC isquémico  RR 1,07 (IC 95% 0,88-1,28) ni de la DM2 RR 1,10 (IC 95% 0,95-1,27). En concreto en las grasas trans de origen industrial (excluidos las provenientes de los rumiantes) se asociaron con mayor MCV RR 1,18 (IC 95% 1,04-1,33) frente a 1,01 (IC 95% 0,71-1,43) y de ECV RR 1,42 (IC 95% 1,05-1,92) frente a  0,93 (IC 95% 0,73-1,18).  Incluso la ingesta de ácido palmitoleico-trans de origen animal (rumiantes) se asoció con menor incidencia de DM2 RR 0,58 (IC 95% 0,46-0,74).
Con todo, señalan que la fuerza de las asociaciones entre las grasas saturadas y los resultados en salud eran fueron bajas, y las de las grasas trans entre moderadas, muy bajas o bajas, frente a otras asociaciones. Lo que no despeja el tema dado las conclusiones de los estudios anteriores.
Concluyen, que la ingesta de grasas saturadas no estarían asociado con MCC, ECV, coronarios, AVC isquémico y con la DM2. Si bien es cierto que al  ser resultados heterogéneos y con limitaciones metodológicas de los estudios impedirían dar recomendaciones de alto nivel de evidencia. Unas conclusiones que difieren algo de la revisión de la Cochrane (Hooper L et al) aunque en aquella las evidencias (ECA) era más potentes que generaba un grado de recomendación mayor (moderada).
En cuanto a las grasas trans se asociarían con MCC, MCV, ECV, probablemente por mayor ingesta de grasas trans industriales más que las provenientes de rumiantes, e iría en consonancia con estudios anteriores  (Bendsen NT), aunque todos ellos observacionales.

Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, Grace F. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2(1):e000196. doi: 10.1136/openhrt-2014-000196. eCollection 2015.

Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Summary. Circulation 1970;41(4 Suppl):I186–95.

Hooper L1, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;6:CD011737. doi: 10.1002/14651858.CD011737.

Bendsen NT1, Christensen R, Bartels EM, Astrup A. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr. 2011 Jul;65(7):773-83. doi: 10.1038/ejcn.2011.34. Epub 2011 Mar 23.

de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V5, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978. doi: 10.1136/bmj.h3978.

La sintomatología muscular en la utilización de las estatinas

La sintomatología muscular en la utilización de las estatinas

Sea por sus acciones sobre las LDL-colesterol o sea por acciones intrínsecas de estas sustancias, las estatinas son en la actualidad uno de los elementos más importantes en la prevención cardiovascular.  Fármacos con escasos efectos secundarios entre los que destacan como más nombrados los relacionados con las molestias musculares, los SAMS (Statin-associated muscle symptoms). Una sintomatología no siempre demostrada en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).  Existen otros efectos secundarios como las alteraciones gastrointestinales, la astenia, la elevación de enzimas hepáticas, la neuropatía, el insomnio y la sintomatología cognitiva, descritos en algunos estudios observacionales pero no mantenidos en todos. El pequeño riesgo de diabetes tipo 2 ya lo hemos comentado en alguna otra ocasión.
La revisión que comentamos se refiera a la sintomatología muscular (SAMS) como efecto secundario más conocido y prevalente, pues afecta entre el 7-29% según los estudios y que habitualmente no eleva o lo hace muy ligeramente las enzimas musculares (CPK).
La miositis (o la utilización de estatinas asociadas a miopatía), sin embargo, es un efecto secundario definido como la asociación con la elevación de enzimas musculares (CPK) en el suero, marcadores de destrucción muscular, junto con la sintomatología muscular. Elevaciones mayores a 10 veces su valor superior se dan entre 1/1000-1/10.000 personas que consumen estatinas anualmente, dependiendo de la dosis y del tipo de estatina y de otros factores concurrentes. 
La importancia de la SAMS es porque es una causa frecuente de interrupción del tratamiento (hasta el 65% según alguna serie) y de falta de adherencia al mismo y con ello de su repercusión en la falta de efecto sobre el riesgo cardiovascular (RCV). La sintomatología del SAMS, sin o con mínima elevación de las CPK, va desde dolorimiento, entumecimiento, rigidez, calambres, debilidad muscular...Con todo, estos efectos son bajos y similares al placebo en los ECA que contrastan con los datos aportados por los estudios observacionales. Con todo, se señala que factores particulares relacionados con la morbilidad predispondrían a presentar sintomatología musculoesquelética. Estudios como el Effects of Statins on Muscle Performance (STOMP) señalarían que la incidencia de molestias musculares relacionadas con las estatinas es menor que la que señalan los estudios observacionales. El problema es la falta de sistematización de esta sintomatología habida cuenta la subjetividad de la misma y del hecho de no existir una “gold standard” al respecto.
El dolor y la debilidad en las SAMS suele ser simétrico y proximal, afecta generalmente a grandes músculos que incluyen pantorrillas, nalgas, muslos y musculatura lumbar, ocurriendo precozmente (4-6 semanas) del inicio de la terapia estatínica, aunque pudiera hacerlo también años después del inicio del tratamiento. La sintomatología puede producirse al inicio de la prescripción, al incrementar las dosis o con la interacción con otros fármacos, y con más frecuencia en individuos activos 
La European Atherosclerosis Society (ESA) ha realizado una declaración de consenso a este problema en la que actualiza la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo de la SAMS:
La ESA propone identificar la sintomatología relacionada con el SAMS en aquellos que consuman estatinas, incluyendo dolorimiento muscular, rigidez, calambres, debilidad muscular...asociado con su interrupción y en respuesta al cambio de este tipo de fármacos. Se debe distinguir a su vez la sintomatología con la presencia o ausencia de elevación de las CPK (miositis). Recomiendan utilizar la dosis máxima tolerada de estatinas (con CPK normales) junto, o no, con otros hipolipemiantes no estatinicos a la hora de cumplir con los objetivos de reducir el LDL-colesterol.
Una actualización interesante que hay que leer.

Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043. Epub 2015 Feb 18.

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

La disfunción eréctil en edades medias de la vida se asociaría con la diabetes no diagnosticada en el varón

Dentro de los factores predictores de enfermedad cardiovascular (ECV) existen aquellos no del todo conocidos. Dentro del marco de la arteriosclerosis subclínica existirían situaciones que aún relacionándose con otras patologías pudieran estar relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, sea la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia o la diabetes tipo 2 (DM2) no diagnosticada. No hace mucho que se ha sugerido que la disfunción eréctil (DE) pudiera ser un factor de ECV. La DE, por su frecuencia en nuestras consultas sería un campo abonado para hacer actividades en la prevención de la ECV en el varón. Sin embargo, no existen excesivas evidencias que relacionen ésta con los FRCV correspondientes al síndrome cardio-metabólico.
El estudio que comentamos estudia la asociación entre la HTA, la hipercolesterolemia y la DM2 no diagnosticadas con la DE, en una muestra representativa de individuos varones .
Se trata de otro análisis del conocido National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americano realizado en ciclos de dos años, los datos provienen de los años  2001-2002 y 2003-2004. La cuestión que plantearon a los varones fue: “Muchos hombres tiene problemas con sus relaciones sexuales. ¿Cómo describiría su capacidad para obtener  y mantener la erección adecuada con la que mantener una relación sexual satisfactoria?”. Una pregunta que fue validada previamente  con el diagnóstico de  DE y que se ha utilizado en otros estudios.  Las respuestas utilizadas fueron: “nunca no soy capaz” ,”a veces soy capaz”, que indicarían la DE, y aquellas como “generalmente lo consigo” o “siempre soy capaz” que indicarían una función eréctil normal. Se determinó, al mismo tiempo  la presencia de FRCV, tratamientos previos…
De 21.161 encuestas del NHANES entre 2001-2004, se estudiaron a 4.519 varones de 20 o más años de edad  que habían completado la entrevista y el examen físico. Dentro del análisis por regresión multivariante se estudió además la interacción entre la DE y la edad.
Se evaluó la asociación entre la DE y la HTA no diagnosticada en 2.224 varones, en hipercolesterolemia no diagnosticada a 2.287 varones, y para la DM2 sin diagnosticar a 1.414 varones.
Según esto la presencia de DE generaba una probabilidad del doble de presentar una DM2 (prevalencia de 11,5% con DE frente a 2,8% sin DE), odds ratio (OR)  2,20; IC 95%  1,10-4,37), al tiempo que no se encontró asociación con la HTA  (19,5% con DE frente a 9,3% sin DE), OR = 1,27, IC 95%  0,87-1,85), ni con la hipercolesterolemia no diagnosticada. En edades entre los 40 y 59 años la probabilidad de tener una DM2 no diagnosticada se incrementó enormemente cuando existía DE (19,1% en DE frente a 3,3% sin DE).
Concluyen, con todas las limitaciones del estudio (la pregunta puede dar pie al infradiagnóstico de DE lo que infraestimaría la asociación) que la DE podría ser un marcador de DM2 no diagnosticada, un dato que nos permitiría iniciar un estudio para descartar o confirmar dicha patología, sobre todo, y de ahí su importancia, en varones en edad media de la vida.

Skeldon SC, Detsky AS, Goldenberg SL, Law MR. Erectile Dysfunction and Undiagnosed Diabetes, Hypertension, and Hypercholesterolemia. Ann Fam Med. 2015 Jul;13(4):331-5. doi: 10.1370/afm.1816.

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

Los programas comunitarios basados en dieta y ejercicio son coste-efectivos para reducir la diabetes tipo 2

En el mes anterior el Ann Intern Med publicó una actualización de la Community Preventive Services Task Force (Task Force) sobre la recomendación de  realizar programas comunitarios que incluyan  a la dieta combinado con el ejercicio físico con el fin de reducir el riesgo de debut de la diabetes tipo 2 (DM2) en individuos de alto riesgo.
La  Task Force recomienda a los sistemas sanitarios y comunitarios proveer de consejos y apoyo institucional a largo plazo a aquellos individuos con un riesgo incrementado de debutar como DM2. Estas prácticas, apuntan, son además coste-efectivas. 
Esta revisión se ha hecho a partir de 53 estudios que corresponden a 66 programas ad hoc con el propósito de evaluar los beneficios, daños y la eficiencia de aplicar consejos en dieta, ejercicio y control de peso a partir de programas aplicados en el ámbito de la atención primaria (AP) en adultos y adolescentes con riesgo aumentado de debutar como DM2. Según estos, la implementación de programas que incluyan intervenciones sobre la dieta y el ejercicio físico son efectivos en la mejora de los factores de riesgo cardio-metabólico (peso, glucemia, presión arterial, y niveles lipídicos), en la reversión a la normoglucemia y en la reducción de la incidencia de la DM2 en personas de riesgo.
Según los estudios aquellos programas que permiten alcanzar una pérdida de peso del 2,5% al año generan una reducción del riesgo de presentar una DM2 del 60% a los 6 años, con alrededor de la mitad de los pacientes que vuelven a los niveles normales de glucemia. 
 A su vez la  Task Force publicó una evaluación económica del mismo llegando a la conclusión que la intervención conjunta con ambas actividades es más económica cuando dichos programas se utilizan desde el ámbito de la AP o de la comunidad. El coste medio por año de vida ganado ajustado por calidad según estos sería de 1819 $.
Sumario de las recomendaciones en;
www.thecommunityguide.org/diabetes/combineddietandpa.html
El documento está en abierto y se adjunta una editorial al respecto.

Pronk NP, Remington PL, on behalf of the Community Preventive Services Task Force. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs for Prevention of Diabetes: Community Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1029. [Epub ahead of print]

Ackermann RT. Diabetes Prevention at the Tipping Point: Aligning Clinical and Public Health Recommendations. Ann Intern Med. 2015 Jul 14. doi: 10.7326/M15-1563. [Epub ahead of print]