¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?

¿Hay que restringir la fruta en el individuo con diabetes tipo 2 recién diagnosticado?

La dieta es una de las tres patas en las que se asienta el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Los aspectos calóricos por un lado, y la  proporción de los principios inmediatos por otro, son fundamentales para poder abordar adecuadamente este capítulo del tratamiento del individuo con DM2. Dentro de esto se recomienda favorecer la ingesta de la fibra dietética aportada por frutas y verduras. Sin embargo, estos alimentos no solo tienen fibra si no que aportan vitaminas, antioxidantes útiles en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer.  Y además, y es lo que más nos preocupa, son vehículo de azucares que afectan de alguna manera a la carga glucémica de estos individuos; de ahí, que por lo general se recomienden dos piezas de fruta diarias. Si bien es cierto que existen pocos estudios ad hoc, y los que hay no ha podido demostrar relación entre la ingesta de frutas con el control glucémico. Todos ellos son estudios observacionales y se han realizado en individuos sin DM2, por lo que la cuestión queda en el aire. El estudio que comentamos va en este sentido, si existen algún impacto negativo de la ingesta de fruta en los niveles glucémicos en individuos DM2 recién diagnosticados.
En este aspecto, se comparó la restricción de fruta a un máximo de 2 piezas diarias frente al consejo de ingerir dos piezas diarias como mínimo frente a la mejoría del control glucémico en individuos con DM2 en un estudio aleatorizado en paralelo con dos tipos de dietas durante 12 semanas de duración. Los individuos captados estaban afectos de DM2 con una duración de su enfermedad inferior a 12 meses y  con valores de HbA1c inferiores a 12%. Todos ellos fueron estudiados por el Departamento de Nutrición del Hospital Regional de West Jutland. De los 136 individuos captados 63 fueron al final aleatorizados (38 en cada rama). Los dos tipos de dietas fueron las habituales en la DM2, con 1.- el consejo de ingerir al menos dos piezas de fruta diariamente (AF), o, 2.- no comer más de dos piezas de fruta diaria (BF). Ambos grupos tuvieron dos visitas con el dietista, una al inicio del estudio y otra al final del mismo. El principal objetivo fue determinar los cambios generados en la HbA1c, y los objetivos secundarios, los cambios en la ingesta de frutas, el peso corporal  y la circunferencia de cintura. Una pieza de fruta fue estandarizada a un contenido aproximado de 10 gramos (gr) de carbohidratos (100 gr manzana, 50 gr plátano, o 125 gr naranja). Frutas frescas, enteras y no en forma de zumo. El análisis estadístico fue hecho por “intención de tratar”.
El estudio fue finalizado prematuramente debido a limitaciones presupuestarias y de tiempo. Si bien es cierto que no hubo abandonos y las variaciones del HbA1c fueron menores a las estimadas, manteniendo una potencia estadística del 90% para detectar diferencias de 0,7% entre las HbA1c de ambos grupos.
En cuanto a las diferencias entre los  63 individuos reclutados, hubieron más que tomaban antidiabéticos orales (ADO) en el grupo de AF, que en el de BF (22 vs 12; p=0,02). Las diferencias en la ingesta de fruta significaron un incremento de 125 gr (95% IC; 78-172) en el grupo de AF y una disminución del 51 gr (IC 95%, -18 a -83) en el BF.
En cuanto al objetivo primario, hubo una significativa reducción de la HbA1c en ambos grupos; el grupo de AF varió de 6,74 ± 0,2 a  6,26 ± 0,1 % y el de BF 6,53 ±0,2 a 6,24 ± 0,1 %, o lo que es lo mismo, una reducción de la HbA1c de 0,49 ± 0,2 en el AF y del 0,29 ± 0,1 % en el de BF, que no significó diferencia estadística alguna entre los grupos (0,19%, IC 95% -0,23 a 0,62). Ajustando por la utilización de ADO tampoco hubo variaciones estadísticas. Tampoco hubieron diferencias estadísticas en la reducción del peso corporal (2,5 ± 0.5 frente a 1,7± 0,5 kg entre AF y BF) y de la circunferencia de cintura (4,3 ± 0,6 frente a 3,0 ± 0,6 cm entre AF y BF).
Se puede concluir, que las diferencias en la ingesta de fruta entera en base a una dieta convencional en individuos adultos con DM2 recién diagnosticada y  con sobrepeso no modifican estadísticamente el control glucémico, el peso y el diámetro de cintura. Con todo, en mi opinión, estas conclusiones no son extrapolables a individuos DM2 evolucionados en tratamiento insulínico

Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, Gregersen S. Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes - a randomized trial. Nutr J. 2013 Mar 5;12:29. doi: 10.1186/1475-2891-12-29. 

Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society americana

Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del  American Diabetes Association (ADA)  y de la  Endocrine Society americana

Desde que en el 2005 la  American Diabetes Association (ADA) publicara su “Defining and
Reporting Hypoglycemia in Diabetes” y la sociedad de endocrinólogica americana hiciera lo mismo en el 2009, con su Guía de Práctica Clínica “Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders,”, se han producido nuevas evidencias que han hecho variar las recomendaciones en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Ambas sociedades se han planteado una serie de cuestiones, que han intentado responder:
a- ¿Cómo deberíamos definir y documentar la hipoglucemia en el diabético (DM)
Definen como hipoglucemia yatrogénica a aquellos episodios de descenso glucémico que exponen al individuo DM a daños potenciales, Y aunque no es fácil definir que umbrales por debajo de los cuales existe peligro, según las características del DM, sugieren que en aquellos con riesgo de hipoglucemias (tratamientos con sulfonilureas (SU), glinidas (GLI) o insulina (INS)) deben alertarse si en el autocontrol glucémico (AUTGLU), o en el aparato de determinación continua, la glucemia (GLU) es ≤ 70 mg/dl. Un umbral que es superior al que existiría si hubiera sintomatología clínica y que por ello permitiría prevenir estas situaciones.
Este valor de corte permitiría añadir carbohidratos (CH), repetir la determinación, cambiar el comportamiento (no conducir, hacer ejercicio físico...) y ajustar el tratamiento médico.
Clasifican la hipoglucemia, en:
1,- Hipoglucemia grave, cuando requiere asistencia de otra persona que administre CH, glucagón o  tome otras decisiones.
2,- Hipoglucemia sintomática documentada, en el caso que haya síntomas acompañados de GLU ≤ 70 mg/dl
3,- Hipoglucemia asintomática,  cuando no existen síntomas pero la medición de GLU fue ≤ 70 mg/dl
4,- Hipoglucemia sintomática probable es cuando existiendo síntomas clínicos de hipoglucemia esta no se objetiva en la GLU, pero se presupone que la GLU estuvo ≤ 70 mg/dl
5,- Pseudo-hipoglucemia seria cuando se documentan síntomas sugestivos de hipoglucemia con concentraciones de GLU que se aproxima pero no llega a ≤ 70 mg/dl
Se comentan en éste los criterios de calidad y fiabilidad de los automedidores glucémicos capilares

b,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados del DM a corto y largo plazo?
La hipoglucemia yatrogénica se incrementa con la deficiencia insulínica (más en DM1 y DM2 evolucionados) y con la duración de la DM. Suele relacionarse con la utilización de SU, GLI o ISN, y es de dos a tres veces más frecuente en los DM1 que en los DM2, aunque al ser la prevalencia de estos últimos más alta, hay más hipoglucemias en los DM2.
Las consecuencias de la hipoglucemia severa pueden ser fatal por muerte cerebral directa, o por arritmias ventriculares que pueden darse concomitantemente.
Sin embargo, al margen de la falta de conciencia de la hipoglucemia o la hipoglucemia asociada a fallos en el sistema autonómico (HASU), la hipoglucemia aguda se manifestaría como confusión (primer y más importante síntoma), pérdida de conciencia, mareos e incluso se puede llegar a la muerte. Esta sintomatología, sin embargo, estaría relacionada con la frecuencia que el individuo tiene estas experiencias de hipoglucemia.
En este aspecto, apuntan la importancia de la hipoglucemia asociada al  HASU como una de las causas principales de las hipoglucemias recurrentes en tratamientos hipoglucémicos intensivos.
Sobre la importancia de la repercusión de la hipoglucemia de los individuos DM1 sobre el desarrollo cognitivo del niño y la cognición del adulto
 En el individuos DM2, el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) fue detenido por que se incrementó un 20% la mortalidad en el brazo intensivo (la hipoglucemia fue tres veces más alta que en el brazo convencional). Al tiempo que existen estudios que muestran el doble de incidencia de demencia en aquellos DM2 con episodios de hipoglucemia que requirieron acudir al hospital.
Los pacientes mayores son especialmente vulnerables a la hipoglucemia por lo que los objetivos deben ser individualizados y los tratamientos adecuados a este riesgo.
La hipoglucemia en la  mujer gestante, en la calidad de vida...

c,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos del DM a corto y largo plazo?
Los objetivos dependen de la edad del paciente, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, ...De manera que el objetivo del 7% de HbA1c sería el adecuado para DM recientes pero a medida que la enfermedad y la vida progresa deben ajustarse a las particularidades de cada DM.
Se sugieren medidas sobre los estilos de vida, la dieta, el ejercicio y la medicación (ajustar dosis o sustituir medicaciones) deben adaptarse en prevención de este riesgo.

d,- ¿Cuáles son las estrategias conocidas para prevenir la hipoglucemia y que recomendaciones clínicas debemos dar a aquellos con riesgo de hipoglucemia?
Se debe valorar la historia clínica de respuestas autonómicas anómalas en los episodios de hipoglucemias (temblor, sudoración, palpitaciones, sensación de hambre…) especialmente útil para identificar los episodios de hipoglucemia sin conciencia, que nos harían sospechar de  HASU,

e,- ¿Qué defectos hay en el conocimiento y la compresión de las hipoglucemias,  y que investigaciones se necesitarían para solucionar estas carencias?

Se trata de un documento que aglutina toda la información al respecto de este tema, por eso se hace un poco largo y profuso en información. Interesante.

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Acaba de salir la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, una actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Canadian Diabetes Association (CDA) que cada cinco años se va publicando desde el 1992, según los cambios que se van produciendo en la evidencia científica en el capítulo de la prevención y del manejo de la diabetes en Canadá.  Una GPC que se encuentra entre las mejores en rigor y calidad metodológica. En esta actualización se han incorporado las evidencias generadas desde el 2008.
Como es habitual se presenta en formato electrónico en 39 secciones independientes, de acceso libre, cada una de ellas con el texto integro, mensajes clave, una presentación en formato ppt, que puede ser descargado y un video explicativo en inglés. Existe también una versión en pdf  que aunque es de acceso libre, prohíben su difusión sin permiso.
En el inicio de cada capítulo se puede tener una idea rápida de las recomendaciones en forma de mensajes clave. En este aspecto, se apuntan los umbrales glucémicos en relación con la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, de tal modo que se diagnostica la diabetes mellitus -DM- si la glucosa basal (GB) es ≥ 7,0 mmol/l (126,1 mg/dl), la glucosa a las dos horas de un test de sobrecarga con 75 g de glucosa (SOG) es  ≥11,1 mmol/l (198,1 mg/dl), o una HbA1c ≥ 6,5%, pues serían predictores del desarrollo de la retinopatía.
El término de “prediabetes” lo equiparan a la glucosa basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG) o una HbA1c entre 6,0-6,4%, o aquellas situaciones con un riesgo aumentado de debutar como DM y con sus complicaciones. En este aspecto, difiere de  la American Diabetes Association (ADA), pues el punto de corte de la prediabetes se encuentra en el 5,7% de HbA1c.
En cuanto al cribado, no lo aconsejan en la diabetes tipo 1 (DM1), si en cambio, en la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la GB o la HbA1c cada tres años en ≥ 40 años o en aquellos individuos según ecuación de riesgo (ver apartado de cribado). La SOG se utilizará en individuos con GBA (6,1–6,9 mmol/l, 109,8-124,3 mg/dl), o HbA1c  6,0–6,4% cuando se precise identificar los individuos con ITG o DM. O en aquellos con GBA 5,6–6,0 mmol/l (100,8-108 mg/dl) y/o HbA1c 5,5%–5,9% con uno o más factor de riesgo con la idea de identificar ITG o DM.
Siguiendo la evidencia apuntan individualizar los objetivos metabólicos en base a la edad, duración de la DM, riesgo de hipoglucemia grave, presencia de enfermedad cardiovascular y según esperanza de vida del individuo DM. En este aspecto, la HbA1c se considera un indicador de la efectividad del tratamiento y debe ser controlado cada 3 meses cuando los objetivos no se han alcanzado y la terapia se está ajustando. Si en 2-3 meses de modificación de los estilos de vida los objetivos glucémicos no se alcanzan puede iniciarse la terapia farmacológica, preferentemente con metformina. Si existe marcada hiperglucemia (HbA1c ≥8,5%) la terapia farmacológica (dos fármacos y/o insulina) debe iniciarse al mismo tiempo  que se modifican los estilos de vida. 
Se señala que los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la LDL-colesterol (LDL-c) son los mismos sea el individuo DM o no, y primariamente el objetivo en individuos diabéticos sería mantener la LDL-c ≤ 2.0 mmol/l (77,2 mg/dl).  
Según esta GPC el umbral de tensión arterial a partir del cual el individuo con DM debe ser tratado sería el de 130/80 mmHg.
En cuanto al individuo DM anciano apuntan que éste es metabólicamente distinto del individuo DM joven y que su manejo, por tanto, debe ser diferente. En este aspecto, las sulfonilureas deben utilizarse con precaución por el riesgo de hipoglucemia. Los análogos de insulina basal se asocian con menor riesgo de hipoglucemia que las insulinas convencionales en estos tramos de edad.
La crítica que se hace a esta GPC es por el hecho que los objetivos de control y la recomendaciones de tratamiento son más estrictas que las que se hacen en los standards de  la ADA; según ésta, la recomendación de utilizar estatinas se haría en los individuos DM mayores de 40 años con al menos algún otro un factor de riesgo.  En la GPC de la CDA se recomednaría si se supera esta edad exclusivamente (recomendación "D" en individuos DM1, pero "A" en individuos DM2), o en mayores de 30 años con una evolución de 15 años, pero, en el caso de las mujeres siempre que no existiera una previsión de descendencia inmediata (contraindicación absoluta).
La CDA recomienda administrar IECAS y ARA2 en los individuos diabéticos de 55 años o más (recomendación D o de expertos), mientras que el ADA lo recomienda si existe hipertensión arterial, microalbuminuria o enfermedad cardiovascular.
No muchas diferencias, pero las que hay van en el sentido de intervenir más farmacológicamente en el individuo con DM.

Cheng A Y et al.Canadian Diabetes Association 2013 Clinical. Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,.Can J Diabetes 37 (2013) A3–A13

Existen diferencias entre la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes) y la diabetes tipo 1 en el adulto

Existen diferencias entre la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes) y la diabetes tipo 1 en el adulto

En este post hablaremos de aquellas diabetes (DM) del adulto que habitualmente no llevamos los médicos de primaria, aquellas que con un inicio súbito precisan rápidamente insulina. Me refiero a las DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes). Para ello hemos echado mano a dos estudios recientes, un europeo y otro realizado en nuestro país.
Sabemos que la diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad inmunológica que se da en individuos jóvenes (generalmente niños) y  que sobreviene en una insuficiencia insulinica aguda. Por eso, todos ellos tienen presencia de anticuerpos (Ac), unos Ac que, como se ha demostrado, son predictores del inicio de la enfermedad. Los Ac implicados son autoAc GAD (GADA), los antiinsulinoma asociado al antígeno-2 (IA-2A) y los anti transportadores de Zinc-8 (ZnT8A).
En este aspecto, existen una pequeña proporción de individuos adultos DM que aunque inicialmente no requieren el tratamiento insulinico tienen autoAc, son las llamadas LADA. La epidemiologia de esta forma de DM no es del todo conocida y según la población estudiada varían los resultados.  Se apuntan sesgos debidos a estudiar poblaciones que están en tratamiento, o sólo  con tratamiento insulinico, o individuos no obesos,  a aquellos que a su vez tiene intolerancia a la glucosa.
Hasta el momento se ha establecido que los DM con GADA positivo tienen un fenotipo distinto a aquellos también insulinodependientes pero sin presencia de estos Ac, que habitualmente son DM2.
No existen estudios que comparen la prevalencia de la DM1 y la DM LADA en el adulto, tampoco se conocen los factores asociados a la terapia insulinica en este tipo de pacientes.
El estudio Action LADA es un estudio Europeo que se planteó para contestar estas cuestiones, planteando como hipótesis inicial que la DM LADA debería ser más prevalente que la DM1 en adultos y que ambas poblaciones tendrían fenotipos distintos. A su vez, que la determinación del GADA detectaría más casos de DM autoinmune.
Se trata de un estudio transversal entre 2004-2007 en 9 países europeos (incluido España) que recabó información de todos los debuts de DM acaecidos y los factores de riesgo de debutar con una DM autoinmune. Se trataban de 6.156 adultos entre 30-70 años con DM incidente dentro de los últimos 5 años. Los criterios de padecer una DM LADA fueron: 
-Edad entre 30-70 años
-DM asociada a anticuerpos
-No requerir tratamiento insulínico al menos 6 meses tras el diagnóstico
Por el contrario, la definición de DM1 en el adulto fue la misma con la salvedad de que el tratamiento insulínico se precisó desde el diagnóstico o máximo un mes tras éste. 
De los 6,156 individuos, 541 (8,8%) el GADA fue positivo, y sólo 57 (0,9%) alguno de los autoAc  IA-2A o ZnT8A. El retrato tipo de los individuos  DM con autoAc positivos fueron más jóvenes, delgados, mujeres, tratamiento insulínico (49.5 frente al 13.2%).
Sin embargo los DM LADA (9,7% del total) no se distinguieron clínicamente de los DM sin autoAc (DM2).
La titulación de los autoAc GADA mostró diferencias clínicas entre los DM. Aquellos con más de 200 UI (n=403) frente a los que tenían menos (n=138) eran mujeres, delgadas y con tratamiento insulínico (54,6 frente a 39,7%, p inferior 0,02).
En cuanto a la prevalencia tener autoAc positivos significaba tener positivos los GADA (541 de 598; 90,5%), y significaba tener la DM LADA más que la DM1, con un  odds ratio de 3,3.
Concluyen que la DM LADA es la más prevalente de las DM autoinmunes, aunque ambas comparten el mismo espectro clínico y de autoanticuerpos. 
En realidad tanto la DM LADA como la DM2 son clínicamente indistinguibles en el debut, si bien los LADA suelen ser más jóvenes  y delgados, lo único que los distinguiría sería realizar una prueba de autoAc GADA.
El segundo estudio, español, no tan ambicioso, caracterizaría mejor a los distintos grupos de DM.
Es también un estudio trasversal sobre 82 individuos DM LADA, 75 con DM1 y 485 con DM2, a los que se les estudió si cumplían criterios de síndrome metabólico (SM), la concentración de péptido -c en ayunas, y los niveles de autoAc. En esta serie, la frecuencia del SM  en los DM LADA (37,3%) fue superior a aquellos que tenían DM1 (15,5% p = 0,005) pero inferior a los individuos con DM2 (67.2% p  inferior 0,001).
La concentración de péptido-c en los 36 meses tras el debut fueron más altos en los individuos con DM LADA  que en los DM1 pero inferiores a los DM2 (p  inferior 0,01). 
Como aspecto destacable hubo una asociación inversa entre los títulos de antoanticuerpos GADA y las concentraciones de péptido-c (p inferior 0,001). 
Ambos estudios sirven de alguna manera para definir las características de las distintas poblaciones de DM.

Hawa MI, Kolb H, Schloot N, Beyan H, Paschou SA, Buzzetti R, Mauricio D, De Leiva A, Yderstraede K, Beck-Neilsen H, Tuomilehto J, Sarti C, Thivolet C, Hadden D, Hunter S, Schernthaner G, Scherbaum WA, Williams R, Brophy S, Pozzilli P, Leslie RD; Action LADA consortium. Adult-Onset Autoimmune Diabetes in Europe Is Prevalent With a Broad Clinical Phenotype: Action LADA 7.
Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):908-13. doi: 10.2337/dc12-0931. Epub 2012 Dec 17.

Mollo A, Hernandez M, Marsal JR, Esquerda A, Rius F, Blanco-Vaca F, Verdaguer J, Pozzilli P, de Leiva A, Mauricio D.Latent autoimmune diabetes (LADA) is perched between type 1 and type 2: evidence from adults in one region of Spain.
Diabetes Metab Res Rev. 2013 Mar 9. doi: 10.1002/dmrr.2411. [Epub ahead of print]

La aplicación del Diabetes Prevention Program mejora claramente los indicadores metabólicos

La aplicación del Diabetes Prevention Program mejora claramente los indicadores metabólicos

No hace mucho  mostramos un ensayo clínico de la aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria, ahora volvemos a mostrar las bondades de aplicar esta metodología en individuos prediabéticos.
Como sabemos el DPP fue un estudio de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), en cuatro ramas. Una de ellas contaba con implementar cambios en los estilos de vida, y  otra la prescripción de metformina (MET) en individuos prediabéticos (PREDIAB) con sobrepeso.
A grandes rasgos, y como recordatorio, sabemos que se inició en 24 clínicas de EEUU en 3.234 individuos, entre los años 1996-99, y demostró que pérdidas ligeras de peso mediante cambios en los estilos de vida (dietéticos y en la actividad física), modificaban sustancialmente el pronóstico de debutar como DM2. En la rama de la MET también se mostró que esta medicación era efectiva en la prevención de la DM2.
A los efectos de contenido del programa, el  grupo de estilos de vida fue instado a realizar un cambio  drástico en la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir el peso corporal un 7% y mantenerlo hasta finalizar el estudio. El grupo de MET recibió tabletas de  850 mg cada 12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin acción alguna. Hay que señalar, que tanto el grupo de MET como el del placebo también siguieron consejos sobre la dieta y ejercicio, eso sí, sin la intensidad del grupo de intervención. Recordamos, que un  grupo inicial con troglitazona se interrumpió por los  efectos secundarios graves a nivel hepático.
Tras este diseño, el DPP demostró que la MET redujo el peso corporal en 2,1 kg y  permitió la reducción en el debut de la DM2 en un 31% de los PREDIAB durante 2,8 años que duró el estudio.
Lo verdaderamente importante, fue que en el grupo de los cambios en los estilos de vida,  la reducción en el debut de la DM2 superó este porcentaje, llegando incluso al 58%. Esta rama, como aquella, mostró como el objetivo final de la pérdida de peso fue el mayor predictor en la aparición de la DM2.
 El estudio Healthy Living Partnerships to Prevent Diabetes (HELP PD) que mostramos intenta examinar el impacto del programa DPP a los 24 meses en un grupo de individuos sobre los niveles de glucosa basal (GB), la insulina (ISN), la insulinoresistencia (IR), el peso, la circunferencia de cintura y el índice de masa corporal (IMC).
Por ello, y siguiendo los postulados del DPP, se reclutaron a  301 individuos con una edad media de 58 años (261 completaron el estudio) con PREDIAB (GB 95-125 mg/dl), que entre los años 2007-2011 se les aleatorizó, o en un grupo de intervención con el objetivo de perder un 7% de peso a los 6 meses y  mantener éste en el tiempo, mediante la modificación de los estilos de vida (dieta hipocalórica y ejercicio físico), u otro con manejo habitual (con información escrita y dos visitas del dietista).
El grupo de intervención recibió visitas grupales cada semana hasta los 6 meses y luego menos frecuentemente,  y 3 visitas dietéticas en el período estudiado. En este grupo el 46,5% disminuyó y mantuvo su peso un 5% durante los dos años frente a un 15% del grupo control (p inferior 0,001). De la misma forma, un  21,3% del grupo de intervención y un 5.3% del grupo control perdió y mantuvo su peso por debajo del 10% (p inferior 0,001).
Los resultados fueron analizados por intención de tratar a los 18 y  24 meses entre los años 2011-12, resultando que el grupo de la modificación de los estilos de vida disminuyó los niveles de GB en -4,35  mg/dl, de insulina en -3,01  μU/ml, de insulinoresistencia en −0,97, de peso corporal en -4,19 kg, de circunferencia de cintura en -3,23 cm y de IMC en -1,40, todos ellos con una significación estadística de p inferior a 0,01.
A los dos años, como hemos comentado, hubo una diferencia de -4,35-mg/dl en los niveles de GB, y   4 individuos del grupo de intervención y 11 del control habitual debutaron como DM2, lo que arroja una reducción de la DM2 del 58%, la misma del DPP original, aunque este no era el objetivo del estudio.
Concluyen que la aplicación del DPP a los 2 años disminuye claramente los indicadores metabólicos, de adiposidad y de insulinoresistencia. Un dato, que complemente lo ya conocido de dicho programa.

Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]


Katula JA, Vitolins MZ, Morgan TM, Lawlor MS, Blackwell CS, Isom SP, Pedley CF, Goff DC Jr.The healthy living partnerships to prevent diabetes study: 2-year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Prev Med. 2013 Apr;44(4 Suppl 4):S324-32. doi: 10.1016/j.amepre.2012.12.015

¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?

¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?

Sobre los inhibidores de los DPP-4 (Dipeptidil peptidasa-4) solemos hablar de vez en cuando. Hemos comentado distintos metaanálisis sobre eficacia, efectos secundarios etc... De lo que no habíamos hablado es de la relación de estos antidiabéticos con el riesgo cardiovascular, un poco porque son fármacos recientes y no existe demasiada documentación al respecto.
Sin embargo, no es un asunto baladí, dado el revuelo que desató la rosiglitazona en su día, o las publicaciones en relación a las sulfonilureas y las insulinas a este respecto. Y es que el tema de la seguridad cardiovascular es de lo que más preocupa a las agencias reguladoras, tal es el caso de la Food and Drug Administration (FDA). En un metaanálisis anterior los autores de esta revisión encontraron una reducción significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares (ECV) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que estaban siendo tratados con este tipo de fármacos, sin embargo, las fuentes de datos fueron limitadas. La explicación no quedó clara, si provenía de sus efectos favorables sobre los lípidos, sobre la tensión arterial o tenían otros efectos preventivos a nivel cardiovascular, pero desconocidos hasta el momento. En este aspecto se ha especulado sobre sus efectos sobre el endotelio, sobre el miocardio...
La importancia de este metaanálisis radica en dos aspectos: uno, sobre los efectos de estos fármacos sobre los ECV, tales como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC) y la mortalidad cardiovascular, y, dos, por otro, averiguar si la reducción del riesgo cardiovascular pudiera ser debido a modificaciones sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales, tales como tensión arterial (TA), HbA1c, lipìdos,..
Para ello, de las bases de datos Medline y  Embase con términos que incluían a todos los DPP-4, se destacaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el 1 de marzo del 2012, completando estos con ECA no publicados e identificados a partir de la FDA y de la  European Medicines Agency (EMA).
Los ECA evaluados tuvieron una duración de las menos 24 semanas, comparando cualquier DPP-4 con placebo u otros antidiabéticos orales o insulina, destacando todos los ECV, efectos adversos y mortalidad y calculando la odds ratio  Mantel–Haenzel (OR-MH) en un sistema de efectos aleatorios de cada uno de los ECV: IAM. AVC, mortalidad...Al tiempo que se determinaban los FRCV y la modificación del riesgo cardiovascular mediante la ecuación de riesgo del UKPDS risk engine.
Según esto, 70 ECA cumplieron los criterios de inclusión que supusieron 41.959 pacientes con un seguimiento de 44,1 semanas. Sin embargo, se analizaron 63 ECA pues en 7 no hubo ningún evento, por tanto se analizaron  a 23.451 individuos con inhibidores de los DPP-4 y 16.962 comparadores  por año evaluado, que generaron 263 eventos en el primer grupo y 232 en el segundo. Con ello, el  OR-MH fue de 0,71(IC 95% 0,59-0,86) para ECV, de 0,64(IC 95% 0,44-0,94) para IAM, de  0,77(IC 95% 0,48-1,24) para AVC, y de 0,60 (IC 95% 0,41-0,88) para mortalidad. Los datos fueron consistentes en las diferentes moléculas pero la mayor significación estadística correspondió con la saxagliptina y la vildagliptina.
En cuanto a su efecto sobre la HbA1c, partiendo de una  HbA1c media inicial de 8,2% el grupo de los DPP-4 redujo esta en -0,4 (-0,5- a -0,3, p inferior 0,01).
En cuanto al RCV, introduciendo los distintos FRCV en la ecuación de riesgo de la UKPDS, la reducción esperada de la incidencia del IAM fue del 7,5%. En este sentido, la reducción de la incidencia anual real de IAM frente al comparador fue del 0,45% frente a la estimada del 0,42 %, o  79 casos incidentes estimados frente a los 61 observados (p= 0,12).
Concluyen que el tratamiento con los DPP-4 reduce el riesgo de ECV, y particularmente del IAM, y cualquier causa de mortalidad en los DM2. La reducción del riesgo de IAM es mayor en la realidad que la que proporciona el riesgo previsto según ecuaciones de riesgo con los FRCV habituales.

Monami M, Ahrén B, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):112-20. doi: 10.1111/dom.12000. Epub 2012 Sep 20.

Guía para el manejo del niño y del adolescente con diabetes tipo 2

Guía para el manejo del niño y del adolescente con diabetes tipo 2

La diabetes mellitus (DM) en la infancia es básicamente de tipo 1 (DM1) inmunológica, o tipo 3 (Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), básicamente genética, lo que es infrecuente es que se hable de la tipo2 (DM2) o propia del adulto. En este caso, en el niño o en el adolescente, debe demostrarse que existe una reserva insulínica en el diagnóstico (insulina normal o elevada y péptido C normal), un inicio insidioso, resistencia a la insulina y ausencia de autoinmunidad (autoanticuerpos negativos), para estar seguros. Al igual que en el adulto, puede coexistir con dislipemia e hipertensión arterial. 
Sin embargo, la definición de la DM2 en el niño (10-12 años) y en el adolescentes (12-18 años)  es la misma que la del American Diabetes Association (ADA) para el adulto, o
 1.-  HbA1c ≥6.5% y/o
 2.- glucosa basal (ayuno de 8 horas) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/l), o
 3.- una glucemia tras 2 horas de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (75gr de glucosa)  ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l), o
 4.- una glucemia plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/l) con síntomas de hiperglucemia.
 Los criterios 1º,2º, y 3º debe confirmarse con otra determinación.
Desde hace 3 décadas y a la par que ha aparecido la epidemia de obesidad en la infancia (IMC ≥95 del perceptil  según edad y género), esta entidad se ha manifestado en edades cada vez más tempranas, lo que ha hecho cambiar los esquemas de aquellos que atienden a los niños exclusivamente (pediatras de atención primaria) y en aquellos, como quien escribe este post, que los atienden junto con los adultos (medicina familiar). Por ello, no es de extrañar que haya aparecido esta Guía de Práctica Clínica (GPC) como compendio de las evidencias surgidas hasta el momento y como recomendaciones cara a la atención de nuestros DM2 más pequeños (entre 10-18 años).  A este efecto, la  American Academy of Pediatrics (AAP) preocupado por la irrupción de esta patología creó un subcomité para el manejo de la DM2 en los niños y en los adolescentes  bajo la supervisión y apoyo del ADA, de la Pediatric Endocrine Society, de la  American Academy of Family Physicians, y de la Academy of Nutrition and Dietetics. Las recomendaciones se han hecho para aquellas situaciones en que se recomienda en el niño o adolescente medicarse con insulina (ISN) o metformina (MET) como primera intención, y en base a una búsqueda sistemática con niveles de evidencia hasta el momento. Lógicamente la GPC recomienda integrar la modificación de los estilos de vida (dieta, ejercicio) a la medicación, no se debe prescribir ésta únicamente. Se recomienda a su vez  la monitorización metabólica mediante la HbA1c y el autoanálisis capilar (AAC).
Se comenta la dificulta para los profesionales médicos del primer nivel para implementar estas medidas y la necesidad de consultar con otros subespecialistas al efecto (se entiende más allá del pediatra del primer nivel)

Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazar GE, Raymer T, Shiffman RN, Springer SC, Thaker VV, Anderson M, Spann SJ, Flinn SK. Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and Adolescents.Pediatrics . 2013 Feb;131(2):364-82. doi: 10.1542/peds.2012-3494. Epub 2013 Jan 28.

La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

Las sulfonilureas (SU) son uno de los primeros fármacos orales que se introdujeron en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y que aún hoy se siguen prescribiendo. Se indican en el 2º escalón terapéutico en combinación, o en primero cuando la metformina (MET) está contraindicada o se intolera. En nuestro país hasta la introducción de los DPP-4  el 80% de los tratamientos de la DM2 llevaban SU, solas o en asociación. Su eficacia en reducción del porcentaje de HbA1c se ha postulado en el 1,5% (16 mmol/mol) según diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), un porcentaje que muchas veces se ha calculado en ensayos clínicos (ECA) en combinación con la MET, lo que este resultado podría ser una aproximación. Las revisiones sistemáticas que actualmente han estudiado la eficacia de los antidiabéticos orales en general, han introducido escasos ECA sobre las SU (6 clásicos, por lo general) y según éstos la eficacia de estas moléculas se encontraría en alrededor de un 1% (11 mmol/mol). En estas revisiones, los ECA incluían cambios de dosis, combinaciones con otros fármacos e incluso con la insulina (ISN).
El estudio que comentamos, es una revisión sistemática de ECA que estudia la reducción de la HbA1c mediante las  SU, tanto en monoterapia frente a placebo, o junto con otros fármacos. Se puso especial hincapié en que las SU mantuvieran dosis fijas para poder precisar con mayor fiabilidad la reducción de la HbA1c y se compararon diferentes dosis en estudios “head-to-head” de diferentes SU. A su vez se estudiaron los efectos adversos.
Se hizo una búsqueda en  bases de datos Medline, Embase y el Cochrane Central Register ...sobre ECA de al menos 12 semanas de duración, hasta el 7 de diciembre del 2012. El objetivo primario fue evaluar los cambios en la HbA1c, y el secundario, los efectos adversos y los cambios en las dosis de insulina y peso corporal.
Se localizaron 4,308 ECA, pero se evaluaron e introdujeron en el metaánalisis a 31 ECA , con una duración media de 16 semanas. Los ECA tuvieron duraciones que fueron de las 12 semanas a los 3 años e incluyeron pacientes de edades entre 34 y 66,5 años, y HbA1c que fueron de 4,6 a 13,6%.
Los  9 ECA  de SU en monoterapia, generaron 12 comparaciones, y un descenso medio de 17 mmol/mol  o 1,51% (IC 95% 1,25-1,78)  de la HbA1c frente a placebo. 
 Se evaluaron 4 ECA de SU (1.381 participantes) añadidas a otros tratamientos orales, encontrándose unos descensos de  18 mmol/mol, o 1,62% (IC 95% 1,0-2,24) en comparación a otros tratamientos, por ello existió una alta heterogeneidad. 
En el caso de las SU añadidas a la ISN, se evaluaron 17 ECA (513 participantes), que mostraron descensos de la HbA1c de  6 mmol/mol, o 0,46% ( IC 95% 0,24-0,69), al tiempo que disminuyeron las dosis de ISN inyectadas.
Se hacen eco de que dosis más altas de SU no reducen la HbA1c más que dosis menores.
En cuanto a los efectos secundarios (7 ECA), las SU generaron más eventos hipoglucémicos moderados (55-60 mg/dl de glucemia con síntomas) que los comparadores, riesgo relativo (RR) 2.41 (IC 95% 1,41-4,10), pero ningún episodio de hipoglucemia grave (ayuda de un tercero). No se detectaron otros efectos secundarios.
Existió una cierta heterogeneidad entre los estudios debido a las distintas SU y el tiempo de estudio de los ECA.
Podemos decir que las SU en monoterapia disminuyen la HbA1c ligeramente más que lo que hasta ahora se había publicado, al tiempo que, en contra de lo conocido,  aumentar las dosis no incrementa su eficacia en el descenso de la HbA1c. Las hipoglucemias son un efecto adverso claro.

Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 Mar 15. [Epub ahead of print]

¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?

¿Tiene mayor insulinoresistencia el hombre que la mujer?

Es conocido que la edad como el sexo influyen en la enfermedad y en los tratamientos. No es lo mismo un individuos joven que uno anciano, como no es lo mismo un hombre que una mujer a los efectos de las anomalías metabólicas. Y no deberían ser lo mismo pues existen condicionantes fisiológicos y hormonales que los diferencian y que afectarían a la distribución del tejido adiposo, a la composición corporal, al balance de energía, etc...  Sin embargo, éste es un tema que no suele preocupar en el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), cuando la causa primera de esta alteración metabólica, la insulinoresistencia, es distinta según los sexos.  La distinta carga ponderal entre géneros a partir de una cierta edad, sería la prueba del algodón de estas diferencias, siendo la obesidad la manifestación más evidente de esta causa y común denominador de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV),  y de su traducción en el mayor o menor riesgo cardiovascular (RCV), según el género.
Traemos a colación un artículo del 2009 que aborda esta cuestión y para el que se buscaron artículos identificados a partir de PubMed  hasta noviembre del 2008, en base a términos del tipo “gender, sex, insulin resistance, body composition, energy balance, and hepatic adipose tissue”. El objetivo fue buscar bibliografía que abordara las distintas diferencias entre los sexos en cuanto a la insulinoresistencia, a la composición corporal, al balance energético…y su relación con el tratamiento.
En general, para un mismo índice de masa corporal (IMC) el varón tiene más masa magra y la mujer más tejido adiposo, sin embargo, los varones presentan más tejido adiposo a nivel hepático y visceral en general, mientras que las mujeres su distribución es más subcutánea y periférica (extremidades y caderas), lo que da una distribución androide (manzana) en el varón frente a la ginecoide (pera) en la mujer. La adiposidad visceral se la relaciona a su vez con mayores niveles de insulina postprandial, ácidos grasos y triglicéridos...
Estas diferencias van a la par con las diferencias hormonales entre sexos que influyen en que exista  más sensibilidad a la insulina en  la mujer que en el hombre.  En la realidad es conocido que en la mujer la sensibilidad a la insulina empeora en la menopausia y mejora si se le administra terapia hormonal sustitutoria.
La distribución central de las grasas en los varones (la circunferencia de cintura) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de insulinoresistencia y predictores de la DM2, como se vio en los 3.234 individuos del Diabetes Prevention Program (DPP).
Por otro lado, cuando se normaliza la cantidad de masa magra entre hombre y la mujer el gasto energético es parecido en estado basal, aunque, señalan, que el gasto energético debido a la actividad física está más relacionado con el porcentaje de masa grasa en el varón que en la mujer.
Concluyen que la cantidad de tejido adiposo a nivel visceral y hepático, junto con la actuación hormonal de los estrógenos  en la mujer, podrían estar relacionados con la mayor insulinoresistencia en los hombres que en las mujeres. 
En fin, un documento que, aunque no reciente, clarifica las diferencias entre el varón y mujer con DM2. Es interesante su lectura.

Geer EB, Shen W. Gender differences in insulin resistance, body composition, and energy balance.
Gend Med. 2009;6 Suppl 1:60-75. doi: 10.1016/j.genm.2009.02.002.

Existe asociación estadística entre el peso y la mortalidad en los individuos con diabetes recién diagnosticados

Existe asociación estadística entre el peso y la mortalidad en los individuos con diabetes recién diagnosticados

En enero hablamos de un metaánalisis  que estudió la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) en población general con cualquier causa de mortalidad, según las categorías aceptadas por la OMS, extrayendo sus hazard ratios (HR).... Según éste, la obesidad en grados 2 y 3 estaría asociada con mayor mortalidad por cualquier causa, pero el sobrepeso y la obesidad grado 1, no sólo existiría un incremento de mortalidad, si no que su tendencia sería a menor mortalidad.
Ahora traemos a colación otro estudio, pero en este caso, en individuos con diabetes (DM) incidente que estudia lo mismo. Como antecedentes, conocemos que en los estudios Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) y el  PROactive, los individuos con normopeso que perdían peso en el estudio tuvieron mayor mortalidad que aquellos con sobrepeso u obesidad, sin embargo, en éstos existieron limitaciones por variables confusoras (edad, tiempo de evolución, enfermedad cardiovascular previa...).
En este sentido, para evitar la influencia de la duración de la DM o la pérdida de peso debida a la evolución de la DM, se comparó la mortalidad entre individuos con DM con peso normal y aquellos con sobrepeso u obesidad, pero con la particularidad de que fueran recién diagnosticados de DM.
Se incluyeron a 2.625 individuos mayores de 40 años, de las cohortes del  Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), del Cardiovascular Health Study (CHS), del Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), del Framingham Offspring Study (FOS), y del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), que se habían debutado como casos incidentes de DM. Estos estudios tenían recogidas las variables de peso, niveles de glucosa basal, medicación... y un seguimiento en eventos y mortalidad durante un tiempo de alrededor de 15 años.
Los 2.625 individuos generaron un seguimiento de 27.125 personas /año, y fueron clasificados en peso normal cuando su IMC estuvo entre 18,5-24,99, y sobrepeso u obesidad, si el IMC fue mayor o igual de 25. Según esto, el 11,2% (293) de los individuos que debutaron con DM tuvieron un peso normal.
Durante el seguimiento 449 individuos con DM murieron, 178 por causas cardiovasculares y 253 por otras causas. Las tasas de mortalidad, tanto total, cardiovascular o no, fueron más altas en los individuos DM de peso normal (284,8, 99,8, y 198, 1 por 10.000 personas/año, respectivamente), que en aquellos con sobrepeso u obesidad (152,1, 67,8, y  87,9 por  10.000 personas/año, respectivamente). De la misma forma, comparando las características demográficas de los individuos DM2 con normopeso frente a los con sobrepeso u obesidad, los hazard ratios (HR) calculados fueron de 2,08 (IC 95% 1,52-2,85) para la mortalidad total,  de 1,52 (IC 95% 0,89-2,58) para la  mortalidad cardiovascular , y de 2,32 (IC 95%1,55-3,48) para la mortalidad no cardiovascular. Estos resultados fueron consistentes en todas las cohortes estudiadas, aunque en éstas sin significación estadística.
Según esto, los individuos adultos DM con peso normal en el momento de su debut como DM2 tendrían mayor mortalidad que aquellos con sobrepeso u obesidad. Algo que no deja de sorprender. 
Con todo, podrían existir explicaciones al margen que pudieran explicar que en un contexto de insulinoresitencia el individuo delgado tuviera más mortalidad y que se debieran a causas subyacentes ajenas a la DM (enfermedades, hábitos tóxicos -tabaquismo), aunque al parecer no es el caso, la imbrincación de casos de  Latent autoimmune diabetes in adults (LADA), personas mayores...;  u otras debidas a la escaso número de individuos estudiados que se traduciría en una muy justa potencia estadística.


Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI.  Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82. doi: 10.1001/jama.2012.113905.


Carnethon MR, De Chavez PJ, Biggs ML, Lewis CE, Pankow JS, Bertoni AG, Golden SH, Liu K, Mukamal KJ, Campbell-Jenkins B, Dyer AR. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes. JAMA. 2012 Aug 8;308(6):581-90. doi: 10.1001/jama.2012.9282.

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

La terapia insulínica presenta peores resultados en salud que otras terapias hipoglucémicas

Son varios los estudios epidemiológicos a uno y otro lado del charco (Canadá, UK) que muestran que la terapia insulínica (ISN) incrementa la mortalidad de los individuos con diabetes tipo2 (DM2) expuestos,  frente a aquellos que utilizaban otras terapias hipoglucemiantes (metformina, sulfonilureas). Estos riesgos se han achacado a los efectos adversos a nivel del lecho vascular, de la posibilidad de arritmias, de hipoglucemias, de alteraciones de la coagulación y de  la inflamación...Así como, se ha encontrado una relación entre la terapia ISN y el cáncer.
El objetivo de este trabajo fue comparar los resultados clínicos de los individuos DM2 en tratamiento con ISN y aquellos tratados con otras pautas terapéuticas.
Se trata de un estudio realizado sobre una cohorte retrospectiva (lo que le resta valor) y utilizando la base de datos  del  GPRD  (Clinical Practice Research Datalink) hasta marzo del 2012. La GPRD es una base de datos longitudinal que agrupa alrededor de 600 consultas de atención primaria de United Kingdom (UK), y en la que se incluyen los registros de más de 10 millones de personas, de los cuales 5 millones pudieron ser seguidos prospectivamente. El período de estudio fue desde enero del 2000 a 31 de diciembre del 2010. Como objetivos primarios, se determinaron los eventos cardíacos mayores (ECM) como  infarto de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), muerte cardiovascular; cáncer, alteraciones visuales, neuropatía diabética, insuficiencia cardíaca. Como objetivos secundarios, se determinaron otros componentes de los objetivos primarios y las complicaciones microvasculares. Se hicieron dos análisis, en el primero se compararon las diferentes terapias con la terapia ISN y en el segundo se comparó a la ISN con la metformina (MET) estratificado por terciles de HbA1c y de morbilidad al inicio, según el índice de morbilidad de Charlson. En general, como fármaco de referencia en el análisis se utilizó a la metformina (MET) en monoterapia.
Se encontraron a 105.123 terapias antidiabéticas en 84.622 individuos que supusieron un seguimiento de 298 530 personas/año. Hay que resaltar que se encontraron diferencias entre los individuos que utilizaban un tipo u otro de fármacos. Así aquellos con sulfonilureas (SU) en monoterapia tenían más edad y  una creatinina más elevada, y los que utilizaban la ISN en monoterapia o en asociación con MET, su HbA1c fue más elevada, al tiempo que hubo diferencias en la morbilidad según los grupos…
El análisis mostró como con una mortalidad de 22.2 muertes/1000 personas/año, 10.0 casos ECM  y 15.0 casos de cáncer incidentes cada 1000 personas/año; las tasas de mortalidad brutas eran notablemente más altas con las SU en monoterapia (50,7 muertes/1000 personas/año) y en la ISN en monoterapia (46,0 muertes/1000 personas/año). Las tasas aleatorias ajustadas (hazard ratios) (aHR) de mortalidad utilizando a la MET como referencia, fueron de 2,1 (IC 95% 1,9–2,4) para la ISN y  de 1,7 (IC 95% 1,6–1,8) para las SU,  al tiempo que para la ISN+ MET mejoraban 1,3 (IC 95% 1,1–1,5).
En el objetivo primario, el aHR estuvo incrementado en la SU en monoterapia 1.4 (IC 95% 1,3–1,5) y en la ISN en monoterapia 1,8 (IC 95% 1,6–2,0), pero mejoraba cuando a la ISN se le asociaba MET 1,3 (IC 95% 1,1–1,4).
En los objetivos secundarios, la ISN incrementó los aHR de IAM a 1,9 (IC 95% 1,4–2,5), el AVC  a 1,4 (IC 95% CI 1.1–1.7), las complicaciones renales  a 3,5 (IC 95% 2,7–4,5), el cáncer 1,4 (IC 95% 1,2–1,6), etc. Si bien es cierto,  que aunque las SU tuvieron un riesgo de IAM alto  aHR (1,6) algo inferior a las ISN (1,9), su potencialidad en el cáncer fue nula, aHR 1,0 frente a 1,4 de la ISN, que no varió asociada a la MET (1,39). 
Con todas las reservas de tratarse de un estudio retrospectivo y que las características de los individuos asignados a cada grupo eran distintos, se concluye que en que los individuos con DM2 la terapia ISN se asocia con un riesgo mayor de complicaciones relacionadas con la DM2, la mortalidad y el cáncer, que el resto de individuos DM2 con otras medicaciones hipoglucémicas. 


Currie CJ, Poole CD, Evans M, Peters JR, Morgan CL. Mortality and Other Important Diabetes-Related Outcomes With Insulin vs Other Antihyperglycemic Therapies in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):668-77. doi: 10.1210/jc.2012-3042. Epub 2013 Jan 31.

Nueva revisión de la Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Nueva revisión de la  Cochrane sobre la prevención primaria cardiovascular con las estatinas

Es conocido que la modificación de los estilos de vida es la base de la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, frecuentemente estas modificaciones o no se realizan o son insuficientes para disminuir el riesgo de ECV. Al mismo tiempo, existe una relación  lineal demostrada estadísticamente entre los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) y los eventos cardiovasculares, de tal modo que disminuir este factor de riesgo se convierte en un objetivo de la farmacoterapéutica en individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) con o sin eventos cardiovasculares previos. Las estatinas, por su parte, serían los fármacos de primera elección para disminuir las  LDL-c, al tiempo que no existiría un umbral a partir del cual se debería iniciar el tratamiento.
Desde que el Cholesterol Treatment Trialists (CTT)  Collaboration mostrara los beneficios de las estatinas en la reducción de los eventos cardiovasculares en individuos sin ECV previa, señalando  reducciones de los eventos cardiovasculares en un  20% del riesgo relativo (RR) por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c, han corrido ríos de tinta. Pues, como hemos visto en otros post,  las estatinas, como cualquier fármaco, pueden tener efectos secundarios, aunque, según leemos en alguna revisión no superan a los del placebo.  El riesgo de rabdomiolisis es el más preocupante de todos, pero es muy infrecuente, de tal modo que en una revisión sistemática en 35,000 personas y 158,000 personas/año de observación, esta grave entidad sólo se dio en 8 pacientes tratados con estatinas, frente a 5 que no las habían tomado, y en ninguno de ellos fue causa de muerte.
El otro tema, es el del riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), del que ya hemos hablado, o del pequeño riesgo del accidente vásculocerebral (AVC) hemorrágico (0,5/1000 tratados tras al menos 5 años de tratamiento). De la sensación de astenia ... Sea como fuere existe la opinión general que los beneficios de su prescripción superan ampliamente sus posibles efectos adversos, incluso en prevención del  riesgo de eventos cardiovasculares en personas de bajo riesgo, si bien es cierto las evidencias no son concluyentes.
Esta revisión de la Cochrane, es una actualización de la búsqueda que en este aspecto se empezó en el 2007, y ampliada en enero del 2012, a partir de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE OVID (de 1950 a diciembre del 2011) y en la base de datos de  EMBASE OVID (1980- 2012), sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran la utilización de estatinas frente a placebo en situaciones habituales y durante un año como mínimo de duración.
Se procesaron 18 ECA (19 ramas de estudios con 56.934 individuos), de los que 14 de los ECA  los pacientes se encontraban en situaciones específicas (diabetes, hipertensión,...). Según estos, la mortalidad por cualquier causa se redujo con las estatinas, odds ratio  (OR) 0,86, (IC 95% 0,79 -0,94), en mortalidad cardiovascular combinando eventos fatales y no fatales, riesgo relativo (RR) 0,75 (IC 95%, 0,70 -0,81), y combinando AVC fatal y no fatal, RR 0,78, (IC 95%, 0,68 -0,89).  En la reducción de las tasas de revascularización miocárdica, RR 0,62 (IC 95% 0,54-0,72).
En todos los estudios se mostraron descensos del LDL-c pero con resultados heterogéneos y sin mostrar efectos adversos de importancia.
Los revisores de esta cuestión señalan que la utilización de las estatinas en prevención primaria es costeefectiva al tiempo que mejoran la calidad de vida de quien las utiliza. Como se ve cada vez queda menos dudas al respecto.

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.


Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.  Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub4.

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en los individuos con diabetes tipo 2 en España. El estudio PERCEDIME2

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en los individuos con diabetes tipo 2 en España. El estudio PERCEDIME2

Como hemos vistos en otros post, la enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo  de progresión a enfermedad renal terminal  (ERT), y un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que de por sí, o en combinación con otros FRCV,  aumenta el riesgo de mortalidad. Según apuntan, el 40% de los adultos estadounidenses (con diabetes -DM-, o no)  y el 30% de nuestros DM tipo 2 (DM2) tendrían algún grado de ERC.
Por otro lado, esta admitido el cribado de la ERC en los DM2 mediante el ratio albumina/creatinina (RAC) y la estimación de las tasas de filtración glomerular (eTFG) deben realizarse anualmente en los individuos con DM2, de modo que un diagnóstico precoz permitiría disminuir el riesgo de progresión a ERT y de mortalidad cardiovascular (MCV).
Según la anterior guía de práctica clínica de la “ National Kidney Foundation (NKF) for the evaluation, classification, and stratification of CKD in the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) se definía a la ERC como a aquella situación en la que la  eTFG se encuentra por debajo del umbral del  60 ml/min/1,73 m2 durante un período igual o superior a tres meses, o la presencia de lesiones renales, con o sin reducción de la eTFG, en un tiempo igual o superior a este período de tiempo. Según esta, el concepto de lesión renal se define como la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón detectadas por diferentes técnicas. La combinación de estos datos da como consecuencia una estratificación en cinco estadios o niveles de ERC. El objetivo de este trabajo ha sido establecer la prevalencia de la ERC en individuos con DM2 tratados en atención primaria (AP) en España, según estos 5 estadios de la enfermedad.
Se trata, por tanto,  de un estudio descriptivo y transversal realizado en AP en consultas de médicos de familia sobre 1153 individuos con DM2, de los que 134 (10,4%) fueron descartados por no tener toda la información necesaria.  Al final,  1145 pacientes de ambos sexos cumplieron los criterios de inclusión y todos ellos tuvieron una edad superior a 40 años. Cada investigador introdujo a 15 pacientes, una muestra de 3 pacientes diarios que acudieron a la consulta por otro motivo asistencial y que cumplieron con los criterios de inclusión, entre febrero y julio del 2011. De estos, se recogieron variables demográficas, antropométricas, de FRCV, de complicaciones macro o microvasculares, de medicación, de datos analíticos y de exploración física, de los 12 meses previos a ser introducidos en el estudio. Entre ellos se incluyeron la RAC y  la eTFG, con las que evaluar la función renal.  La presencia de ERC se basó en los criterios de la KDOQI o  eTFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 , o presencia de daño renal según la RAC ≥ 30 mg/g en dos o tres determinaciones en un período de entre 3 o más meses (de no cumplirse este requisito se excluirían del análisis).
De todos los individuos estudiados el 27,9% (IC 95% 25,2 – 30,5) tuvieron algún grado de ERC, de tal modo que el 3,5% se encontraban en el estadio 1º, el 6,4% en el estadio 2º, el 16,8% en el estadio 3º (11,6% en el 3ºA, y el 5,2% en el 3ºB), y solo el 1,2% entre los estadios 4º y 5º (analizados juntos debidos a su baja prevalencia). Del mismo modo, la presencia de una RAC  ≥ 30 mg/g fue del  15,4% (13% como microalbuminuria, y el 2,4% como macroalbuminuria). Se encontró insuficiencia renal (IR) en 206 pacientes (18%) de los cuales 133 (64,6%) se encontraban en el estadio 3ºA, y 60 (29,1%) en el 3ºB, así como 13 (6,3%) pacientes en los estadios 4º y 5º.  Dentro de estos, 143 (69,4%) tuvieron normoalbuminuria.
Según las variables recogidas, no hubieron diferencias significativas entre los DM2 con ERC y aquellos que no tenían ERC por IMC, peso, tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), tabaco, valores de lípidos en sangre, duración de la enfermedad; si bien es cierto, que aquellos con ERC tuvieron unos valores de HbA1c superiores y tenían mayor edad. En el análisis multivariante la TAS ≥ 150 mmHg y la historia de enfermedad cardiovascular previa  estuvieron relacionadas con la ERC.
Concluyen, que como es conocido, un tercio de los DM2 tuvieron algún tipo de ERC.
Por otro lado, recalcan que la determinación sistemática de la RAC y de la eTFG podría contribuir al diagnóstico precoz de esta entidad, permitiendo con ello intervenir precozmente en estadios iniciales  y actuar sobre los factores de riesgo de esta entidad.
Señalar que se trata del primer estudio epidemiológico en ERC que utilizando los criterios de la KDOQI se realiza en nuestro país. Un estudio realizado con base poblacional y desde la AP por miembros de la redGDPS lo que nos llena de orgullo y satisfacción. Enhorabuena a los autores.

Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J, Coll-de Tuero G, and RedGDPS Study Group. Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC Nephrol. 2013 Feb 22;14(1):46. [Epub ahead of print].

La disponibilidad de azúcar por países explicaría la prevalencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial

La disponibilidad de azúcar por países explicaría la prevalencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial

Sobre el consumo de azúcar, hemos hablado en otras ocasiones, y recientemente de la relación entre éste y el peso corporal. Como, recordamos el término “azúcar” (“sucrose”, sacarosa en español) es un principio inmediato, un disacárido compuesto de una molécula de glucosa y una de fructosa. Su consumo ha sido relacionado con el incremento de las enfermedades cardiovasculares (ECV), de la diabetes tipo 2 (DM2), de la obesidad, de las enfermedades relacionadas con el ácido úrico...La fructosa, como hemos visto en otros post, es causa de síndrome metabólico (SM), de obesidad y de DM2.
El estudio que traemos hoy viene de la impresión general de que recientemente los países con mayor consumo de azúcar son los que tienen mayor prevalencia de DM2. Y todo ello, tal como hemos visto, con la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), porque la prevalencia de la DM2 se ha duplicado en los últimos años en los países desarrollados. Sin embargo, no podemos desligar a este consumo del aumento paralelo de la obesidad  y de aquellos otros factores que definen al SM, todo ello, como muestras de la insulinoresistencia debida a los cambios en los estilos de vida. Aun así, los autores de este estudio, se lamentan, que los niveles de obesidad no explicarían de manera clara las variaciones en la prevalencia de la DM2 que observamos en los distintos países, y que en algunos las cifras son  realmente dispares (Sri Lanka, Nueva Zelanda, Pakistán, Islandia ...).
La hipótesis es que el azúcar añadido a los alimentos procesados (la fructosa, en particular) contribuye al incremento de la prevalencia de DM2 y todo ello independientemente de la obesidad.
Para ello, se plantearon hacer una evaluación estadística multivariante sobre los datos relacionados con el consumo de azúcar, proporcionados por los distintos países en un período de tiempo, y su relación con las distintas tasas de prevalencia de la DM2 a nivel mundial.
Se utilizaron,  los datos proporcionados por el United Nations Food and Agricultural Organization  en forma de los diferentes alimentos en consumo por kg por persona y día en cada país y año. Como variable dependiente se estimó la prevalencia entre las personas de entre 20-79 años desde el 2000 al 2010. Se controló la renta per cápita en dólares USA, porcentaje de población en áreas urbanas,  el porcentaje de población mayor de 65 años a partir de la base de datos del  World Bank
World  Development  Indicators Database del 2011, la prevalencia de sobrepeso y obesidad desde la base de datos del World Health Organization etc.
Así, utilizando un modelo ecométrico y trasversal sobre 175 países se encontraron que por cada 150 kcal por persona y día que se incrementaba el consumo (disponibilidad de un refresco/día, realmente) de azúcar se asociaba con una prevalencia de 1,1% (IC 95% 0,48–1,7%, p inferior a 0,001), y todo ello, tras descartar sesgos potenciales, en forma de alimentos confusores (fibra, frutas, aceites,...), calorías ingeridas, sobrepeso u obesidad, o variables socio-económicas (edad, ambiente urbano, ingresos). Realmente el impacto del consumo de azúcar en la prevalencia de DM2 fue independiente del estilo de vida sedentario, del consumo de alcohol, y no estuvo mediado por el sobrepeso o la obesidad.
Si del modelo analítico se extraía la obesidad, el efectos del azúcar no se amplificaba (beta = 0,0081, p=0,001), sugiriendo que la obesidad no era el responsable del impacto del azúcar en la prevalencia de DM2.
Por otro, si se evaluaba le número de años expuestos al exceso de disponibilidad de azúcar (al menos el doble de los 300 kcal/persona/día) y se relacionaban con la prevalencia de DM2, se encontró que por cada año extra de exposición había un incremento en la prevalencia de DM2 del  0,053% (p=0,05).
Concluyen, que utilizando un modelo ecométrico y trasversal, el nivel de exposición al azúcar se correlaciona significativamente con  la prevalencia de la DM2 a nivel mundial, de tal modo que cambios en incremento o disminución de disponibilidad de azúcar se correlacionarían significativamente con las tasas de DM2, independientemente de otros factores que concurran.

Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

Clara mejoría en los objetivos de control del individuo con diabétes tipo 2 en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Clara mejoría en los objetivos de control del  individuo con diabétes tipo 2 en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Comentan como en dos décadas la prevalencia del diagnóstico de diabetes tipo 2 (DM2) se ha duplicado en EEUU, pasando del 3,8 al 8,7% en 2010, algo común en todos los países occidentales. Este hecho ha influido de manera clara en el aumento en los cuidados de las complicaciones microvasculares, sobre todo de  las enfermedades cardiovasculares asociadas a esta condición. Y todo ello, quiérase o no, ha hecho aumentar los costes económicos sanitarios. Por otro lado, ésto ha conducido a mejorías en los indicadores intermedios, del tipo HbA1c, tensión arterial (TA)...que de alguna manera han influido en las complicaciones que en último término  estos individuos sufren.
Las evaluaciones del  National Diabetes Education Program (NDEP), que desde el  1997 se introdujeron en EEUU, han mostrado mejorías progresivas, aunque no dejan de encontrarse por debajo de lo deseable, según leemos. Los datos generados, en este sentido, por el  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraron mejorías en la HbA1c  ≤7.0% ,que pasaron del 44% en el período 1988-1994 al 57% entre el 2003-2006, en la TA ≤ 130/80 mmHg del 29 al 46% en los mismos períodos, o en la LDL-c ≤ 100 mg/dl que era del 36 % entre 1999–2002 y del 46% entre  2003–2006. Según esto, se pasó  del 7 al 12% de los DM2 que cumplieron todos los objetivos.
En esta muestra, que comentamos, de la evaluación de la  NHANES se muestra el porcentaje de individuos mayores de 20 años con DM2 que cumple con los objetivos de calidad (ABC goals) y evalúa a su vez los cambios producidos desde el 1988 al 2010 en el NHANES. En concreto, se evalúa la HbA1c, la TA, la  LDL-c, la utilización de estatinas...Señalar que en estos dos puntos temporales las tasas de respuestas a la entrevista pasaron del 78,4 al 86,0% y del examen físico del 74,5 al 80,0%. Los objetivos se basaron en los standards del ADA del 2012.
A este efecto, se estudiaron 4.926 individuos mayores de 20 años, diagnosticados de DM2, que completaron una entrevista domiciliar y un examen físico.  Entre el 2007-2010 el 52,5% de los individuos con DM2 mantuvieron una ≤ 7.0%, el 51,1% su TA estuvo ≤ 130/080 mmHg, y el 56,2% su LDL-c estuvo ≤ 100 mg/dl, y el 18,8% cumplieron los tres objetivos (ABC). Estos indicadores fueron estadísticamente mejores que el intervalo 1988-1994 (p= 0,005, en todos).
La utilización de estatinas se incrementó significativamente entre el 1988–1994 (4.2%) y el  2007–
2010 (51.4%, p =0,01).
Concluyen que existe una mejoría evidente y significativa de los indicadores intermedios en el manejo de los individuos DM2 en la última década.


Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print].